傷寒論之藥物用量探討

unvs 2012-09-11

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傷寒論之藥物用量探討

古今名醫方劑中，用藥劑量頗具特色，其間蘊義深刻，療效卓著。分析其處方用藥，各藥量該大則大，該小則小，君藥大可至數兩，數倍于常規劑量，佐使藥卻可小至幾分。通常是藥味少而用量精當，力專效宏。一定之病有一定不移之劑量，量變則方變法亦變，治病亦變。用藥以勝病為主，不拘分量之多少。煎服藥法乃為因人之強弱、因病之輕重而調節用藥量的重要途徑，故而有仲景與東垣等不厭其詳的煎服藥法。中醫處方用藥不應亂填劑量，使治病失去法度而療效不佳。
中醫兩千年歷史，形成了一套以陰陽五為基礎的辯證施治、理法方藥較為完態的科學理論體系。業醫者以之為準繩用于病，而實際效果較之理論是相差甚遠，今醫尤甚。縱覽古今，各大醫家及名間名醫治病效果則遠在蕓蕓眾醫之上。究其因，其超人之處多在處方用藥上，尤以用藥劑量之妙不可言。余就讀中醫大學時，老師們來以授方劑中用藥劑量之機括，多次詢問也含糊其詞不得而知，所學的常規劑量屋安全保守量，以后用此常規劑量于臨床，多難獲得顯著療效。故而查覽古今醫名方，深思窮究，明解從醫十余年之疑惑，乃有所心得，驗之臨床，確有其效。深知，為醫者當精思熟慮，追根究底，方為不致誤人之真醫。在此，對古今部份名醫方劑中的用藥劑量作較粗淺的分析綜合研究，以希能從中可以達到較高療效的真實用藥劑量。同是，拋磚引玉，也希望同道中有專人研究中藥用量這個問題使同代中醫水平上一個層次。
中藥劑量是臨證最根本的問題的之一，它是一個貌似的簡單，實則相當精深的問題。不知者忽略之，稍有心思者則認為它與治療果關系重大。古今名醫，沒有不在用量上細加揣摸的。針對這個問題，好好總結一下前人用藥經驗，應當很有啟發。
先看看“方書之祖”張仲景的用藥。以桂枝煬為例：
桂枝（去皮）三兩、芍藥三兩、甘草（炙）二兩、大棗（擘）十二枚、上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍向縶縶微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令之服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三劑．．．．．．以上摘自《傷寒論》原文，據多方考證，東漢一兩相當于現13.92g。大棗十二枚至少大于３０g。據此，柱枝三兩大約為40g，藥量之重令人生畏。觀以后眾醫用仲景方，莫不減量用之，有的有效，有的效微，但均難達到原方的一服病愈，停后服之效果。正所謂“遵古則駭俗，減輕則失其本意，而必不靈。”余用桂枝湯數年，初用時亂填劑量，桂枝用量３－９g，余藥劑量隨決填寫，未遵仲景用藥之比例，辯證準確，用藥卻無效。于是也嘆古方不能治今病。俟后細想，仲景被公認為醫圣，方藥用法寫得清楚明白不厭其詳，其藥味少而能起沉療效重病，后世用之卻不效，一定另有其妙。首先，應當是劑量。桂枝湯、麻黃湯后均有禁例，犯之則吐、吐膿血、便血、汗出亡陽等，若非是大劑量，定不會出現此等情況。固然，古今氣候變遷，人有強弱，地有南北，遵古而不泥古，用方當知常達變，不應斤斤拘于古之劑量。但古之名方，其藥味選擇，劑量搭配，宜丸宜散，或一劑分服、頓服、停后服之類，無微不至，各寓心法，一季度動則大相逕庭，失去本方奧義，故用難取效。老生常談的解肌和營衛的桂枝湯，倍芍藥加飴糖為治虛勞里急的小建中湯；桂枝湯加重桂枝劑量而變為治奔氣的桂枝加桂湯。桂枝湯的煎服藥法充分說明了用藥有效劑量可以通過服藥方式調節，而不是任意改變方中藥物劑量。以后再用《傷寒》、《金匱》方時，一兩折合為6 g或9 g，兒童可折為３g ，麻黃桂枝常用18 g－30 g不等，病愈停后服，劑量搭配悉遵原方，其效立顯，深知藥物劑量的確十分重要。仲景用藥，湯劑均以兩計，丸散劑才以“分”、“銖”等計。可以說，張仲景是用藥少而精，力專效宏的典范。
清．張錫純亦獨具妙法，方中主藥多以兩計，余藥多數二、三錢而已。其最有特色的幾種藥：生石膏、代赭石、熟地、山藥等，恒用至三、四兩（約合120－160 ，清一兩為現37．30 g ）甚者生石膏用至一斤。這些都是他幾十年醫療實踐的用藥經驗，在他所著的《醫學衷中參西錄》中，不厭其詳反復闡述，申明其如此用藥的原因和結果，其病案也證明了這種用藥法確有奇效，能起沉療，救生死。其調態用藥量的方法，總以通過服藥方式的改變而達到最佳有效劑量。如，治陽明經熱癥，常以生石膏六兩煎湯一大碗，徐徐溫服。若一次多服，則恒有寒涼浸下焦反生變癥之弊病。又如用赭石降逆，湯劑效果不顯時則湯未并用，常用赭石四兩，又重羅出細末兩許，將余三兩煎湯，調細末服下，其效立顯．．．．．．種種煎服藥法甚多，其大略基于一個原則：一定之病有一定不移之劑量；用藥以勝病為主，不拘分量之多少。其重用石膏，駭人驚俗，這并非他故弄玄虛，逞匹夫之勇，確因有的病須用重劑才能顯效和根除。張錫純深感藥不勝病往往服之不效，或藥輕而激動其病愈加重。凡服藥，有病則當之，非人當之，唯用不對病則人當之而有害。
清．陳士鐸用藥頗為精當，有膽有識，匠心獨運。其處方用藥，亦同張錫純一般，在精通藥性及辯證準確的基礎上，極盡藥量之變化，君醫佐使、輕重緩急、升降浮沉，隨病而施。如其言人參氣味陽多于陰，少用則泛上，多用則沉下。治氣脫。用人參一至五兩始能回陽固脫于須臾。邪之初入，宜少用參為佐，及邪之深入，宜多用參以為君，及邪之將去也，宜專用參以為主。甘草多用至兩以解毒，少用以錢而和藥。五味子多用反無功。少用最有效。茨仁必用一、二兩，始易有功。銀花除風熱數錢足矣，治痛須大用至數兩效乃神。補陽之藥，可少用以奏功，補陰之藥而氣易上騰；陰降，少用陰藥而味難不達。諸如此類，這都是不同藥物的特性在臨床用量上的獨特性。若有遵循它們自身的特點用之，是辯證無誤，也難起效。
清．傅專主用藥與陳士鐸和張錫純類同，君臣佐使輕重有別。余初用易黃湯治黃帶，山藥、芡實僅用15g而已，結果總不見效，后讀《傅青主女科》，見山藥、芡實為一兩，約37．30g，照實用之，效果立見，深嘆“中醫不傳這秘在劑量，”確為真言。
以上諸例看似貴“重劑”而輕“輕劑”，其實非也。余意嘆今醫多處“隔靴搔癢”之方，常常是病重藥輕，難以見效，故得點論文。實際上，張錫純又何嘗不用輕劑。其治大氣下陷之“升陷湯”中，柴胡，升麻為君，僅一錢余而已，效力非凡，能力挽重病，此又體現了輕清上升之意。當代名醫岳美中用藥以輕清宣靈見長，其言輕量方劑治病適用于上焦病、皮表病、慢性病，引經藥用量宜輕。李東垣治脾胃內傷雜病亦常用輕劑，其意為脾胃虛弱不受重藥，量小多調理脾胃。總之，用藥止問當與不當，不必問多與不多，以勝病為主，不可一塵不變地拘泥地常規用量。
《疹疫一得》的“清瘟敗毒飲”中，黃連（大劑四錢至六錢，中制二錢至四錢，小劑一至半錢）．．．．．．余認為，此等用藥法最為恰當，值得推宗。當代天津名醫于東川用藥也同此，分為通用、重用、甚用，如：大黃通用9g ，重用12－15g，甚用18－30g 。這應當是一種科學的且極有效的用藥方法，是中醫臨床用藥量的發展方向之一。
古今名醫在精通藥性的同時，也在用量上細加摸索，以求達到最佳療效。現在中醫教材和藥典中的劑量僅可作為常用安全參考量，而不可完全囿于彼。真正的臨床最有效劑量還有待于實踐中進一步探索，再加之前人已有的經驗，不斷發展完善，形成一個新的理論體系。

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