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結胸證 【目的要求】 1掌握熱實結胸與寒實結胸的辨證論治。 2了解“病發于陽而反下之，熱入因作結胸；病發于陰而反下之，因作痞”的涵義和結胸危重證。
（一）結胸證辨 【原文】 問曰：病有結胸[1]，有藏結[2]，其狀何如?答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。（128） 【詞解】 〔１〕 結胸：證候名。胸指人體前部，包括胸與腹。結胸是有形之邪結于胸膈心下，以胸脘部硬痛為主證之一。 〔２〕 藏結：證候名。藏通臟，藏結與結胸相似，但病變性質不同，是臟氣虛衰，陰寒凝結的一種病證。 【提要】 設問答以討論結胸和臟結證，并指出結胸的主要脈證。 【分析】 結胸與臟結有相似的脘腹脹滿疼痛，故有提出來進行討論的必要。結胸為邪氣內陷，并與有形之痰水搏結于胸膈而成，其證屬實，多為陽證；臟結為臟氣極虛，陰寒內盛，復為邪結所致，其證屬虛中挾實，為陰證。二者有陰陽虛實的區別。 心下按之痛，為結胸的主癥，是熱（或寒）邪與痰水互結于胸膈（心下），所以按之有壓痛感。寸脈浮、關脈沉是結胸的主脈，寸脈浮說明胸中邪實；關脈以候中，關脈沉說明痰水結于心下。寸浮關沉的脈象，是有形實邪結于胸膈（心下）之象。 【選注】尤在涇：此設為問答，以辨結胸藏結之異。結胸者，邪結胸中，按之則痛。藏結者，邪結腸間，按之亦痛。如結胸者，謂如結胸之按而痛也。然胸高而臟下，胸陽而藏陰，病狀雖同，而所處之位則不同。（《傷寒貫珠集·太陽篇》） 汪苓友：夫結胸、臟結何以云太陽病，以兩者皆太陽病誤下所致也。蓋結胸病始因誤下而傷其上焦之陽，陽氣既傷，則風寒之邪乘虛而入，上結于胸。按之則痛者，胸中實也?！襞K結病則不然，其始亦因誤下而傷其中焦之陰，陰血既傷，則風寒之邪亦乘虛而入，內結于臟。（《傷寒論辨證廣注·辨太陽病脈證并治法下》） （二）熱實結胸 1大陷胸湯證 【原文】 太陽病，脈浮而動[1]數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛，頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣[2]動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣[3]內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。（134） 【詞解】 〔１〕 動：見于關上，應指滑利，無頭無尾，其形如豆。此脈多見于疼痛。 〔２〕 客氣：外來的邪氣。 〔３〕 陽氣：這里指表邪，不是指正氣。 【提要】 辨表證誤下形成結胸或發黃的變證。 【分析】 本條當分三段讀。自“太陽病”至“表未解也”為第一段，論述病在太陽，雖邪有欲入里之兆，但表仍未解。太陽病，脈浮而動數，浮脈主表，動脈為陰陽相搏而主痛，數為陽盛主熱。動數之脈與浮并見，為風邪在表，其義與57條“脈浮數者，可更發汗”略同?！皵祫t為虛”是承“數則為熱”句而來，指出其熱雖有入里之勢，卻并未與體內有形之實邪相結，故這里的“虛”，并非正氣之“虛”，而為里無實邪之義，因此，“數則為虛”是指風邪在表，而里無實邪。頭痛發熱是表證，微盜汗出，似病邪有入里之象，然病邪入里當不惡寒，今反惡寒，說明表證未解，盜汗亦為營衛不和所致。 自“醫反下之”至“大陷胸湯主之”為第二段，說明表證誤下，形成結胸的機理及證治。表證誤下后，胃中空虛，外邪（客氣）陷入胸膈，熱與水結，氣機不通則膈內拒痛；邪結在胸，氣機受阻，呼吸不利則短氣；邪熱內擾，心神不安則躁煩懊憹；熱與水結，為有形之邪阻塞所致，故“心下因硬”。總因表邪（陽氣）內陷，邪結于內，故原來動數之表脈亦變為遲而有力的里脈。治當泄熱逐水，用大陷胸湯。 自“若不結胸”至“身必發黃”為第三段，說明表證誤下，熱入中焦，與濕相聚而發黃的另一病變機轉。濕熱郁蒸于上，則但頭汗出；濕熱不得外越則身無汗，齊頸而還；濕熱不得下行，則小便不利。熱不得外越，濕不得下泄，濕熱蘊結于中，熏蒸肝膽，而為發黃之證。此節雖未言治法，而清熱利濕之意，自在其中。 本條結胸的躁煩和心中懊憹與梔子豉湯證不同，梔子豉湯證是無形邪熱留擾胸膈，雖有煩躁，心中懊憹，但按之心下濡（見375條），一般不痛。大結胸湯證是水熱互結，為有形之實邪阻滯，故心下硬痛。兩證病因、病機都有區別，自不難辨。 【選注】 方有執：太陽之脈本浮，動數者，欲傳也。浮則為風四句，承上文以釋其義。頭痛至表未解也，言前證，然太陽本自汗，而言微盜汗，本惡寒而言反惡寒者，稽久而然也。醫反下之，至大陷胸湯主之，言誤治之變，與救變之治。膈，心胸之間也。拒，格拒也，言邪氣入膈，膈氣與邪氣相格拒而為痛也?？仗摚哉鏆馀c食氣皆因下而致虧損也?？蜌?，邪氣也。短氣，真氣不足以息也。懊憹，悔恨之意，心為邪亂而不寧也。陽氣，客氣之別名也，以本外邪，故曰客氣；以邪本風，故曰陽氣。以里虛也，因而蹈入，故曰內陷。（《傷寒論條辨太陽篇》） 淺田栗園：此條分作三截看，則其義判然。至“表未解也”，第一截，論并病之證也；至“大陷胸湯主之”，第二截，述所謂所以成結胸者，以下之太早故也之義；“若不結胸”以下，示有太陽之變，不歸于結胸而歸于發黃者也。（《傷寒論識·太陽篇》） 【治法】 瀉熱逐水破結。 【方藥】 大陷胸湯方 大黃六兩，去皮 芒消一升 甘遂一錢匕 上三味，以水六升，先煮大黃取二升，去滓，內芒消，煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止后服。 【方義】 本方為瀉熱逐水之峻利。甘遂峻逐水飲，破其結滯，大黃瀉熱蕩實；芒硝瀉熱軟堅破結，三藥合用，共奏瀉熱逐水破結之功。 本方先煮大黃，去滓后納芒硝，煮一二沸。最后納甘遂末，不去滓。因為甘遂采用煎法而去滓，則逐水之力甚弱，故不去滓，連末服下。服藥后，“得快利，止后服”，是恐過劑損傷正氣。 【臨床應用】 現代多用于治療急性腸梗阻、急性腹膜炎、上消化道穿孔、膽道感雜、急性胰腺炎、急性闌尾炎、出血熱合并肺水腫、滲出性胸膜炎、肝硬化、腎炎腎衰胸腹水等辨證屬于水熱互結的熱實結胸者。 【現代研究】 現代藥理研究提示：本方對正常動物有明顯的利尿作用。對二氯化汞所致腎功能衰竭家免血中尿素氮雖無明顯影響，但可抑制中毒家免尿毒癥性胸、腹水的產生。還能增強非特異免疫功能。 【案例】 13例均屬單純性高位梗阻，其中完全梗阻者4例，不完全性梗阻9例。處方：大黃10～15克，芒硝１０～15克，甘遂末3～5克，加水500ml煎大黃至300ml，納芒硝煎兩沸去滓，沖入甘遂末。口服150ml，3小時后若不下，再服余藥。若服后但矢氣，不下者，或瀉下不暢，4小時后再服如前法。13例患者經用藥后，均在6～23小時內痛、脹、嘔、閉等癥狀消失。（王國彥·國醫論壇·1991；（4）：13） 【原文】 傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。（135） 【提要】 大結胸證的證治。 【分析】 傷寒數日，未經誤治，因素體陽氣偏盛，表邪傳里化熱而表證已罷，熱陷胸中，與水飲互結成實，故稱“結胸熱實”。這里“結胸”是言病位，“熱實”是講病性，此與141條“寒實結胸”正好相對。 水熱互結于胸膈，氣血阻滯不通，故見心下痛，按之石硬。所謂“石硬”，是形容心下肌肉緊張特甚。因邪結部位較高，故硬痛以胸膈心下為主，此與陽明腑實之腹滿痛、繞臍痛不同。脈沉緊是大結胸的典型脈象，沉脈候里而主水，緊脈為邪實而主痛。脈證俱實，故以大陷胸湯峻瀉逐水。 前言結胸因誤下而成，此論結胸，不曰誤治，可見結胸證亦有自身演變而成者，不可拘泥。 【選注】 程郊倩：結胸一證，雖曰陽邪陷入，然陰陽二字從虛實寒熱上區別，非從中風傷寒上區別。表熱盛實轉入胃府，則為陽明證；表熱盛實，不轉入胃府，而陷入于膈，則為結胸證。故不必誤下始成也。傷寒六七日有竟成結胸者，以熱已成實，而填塞在胸也。脈沉緊，心下痛，按之石硬，知邪熱聚于此一處矣。……此處之緊脈以痛得之，不作寒斷。（引自《傷寒論輯義·太陽篇》） 汪苓友：或問脈沉緊，焉知非寒實結胸?余答云：胸中者，陽氣之所聚也。邪熱當胸而結，直至心下，石硬且痛，則脈不但沉緊，甚至有伏而不見者，醫人烏可以脈沉緊為非熱耶?大抵辨結胸之法，但當憑證最為有準。（《傷寒論辨證廣注·太陽篇》） 【原文】 傷寒十余日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此為水結在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136） 【提要】 辨少陽兼里實與大結胸證。 【分析】 傷寒十余日，表邪已化熱入里。條文點出“熱結在里”，則知為熱結陽明，腑燥成實。又見往來寒熱等，則知少陽病亦未解，故病屬少陽而兼陽明里實，除上述見證外，參考103、165條可推知還當有嘔不止、心下急、郁郁微煩，或發熱汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利等，宜用大柴胡湯，一則和解少陽，一則通下里實。如果但見心下硬滿而痛，外無大熱，是邪熱入里，與水飲相結于胸脅而成結胸證。但頭微汗出，是水熱互結，不得充達于全身，而郁蒸于上所致。當用大陷胸湯，瀉水熱而破結滯。 本條“水結在胸脅”與上條“結胸熱實”相呼應，指出結胸為水熱互結之證。否則，水、熱缺一，便不得為結胸。如誤治后僅是熱留胸膈，則為梔子豉湯證；如僅系水飲結聚胸膈，則為懸飲證?？梢?，本條所以說“此為水結在胸脅”是與“熱結在里”對舉而言，不能片面理解。至于結胸既為熱實之證，何言“無大熱”?這是指熱與水結在胸膈之里，表無大熱，亦與63條“無大熱”同義。 【選注】 柯韻伯：上條（指131條。編者注）言熱入是結胸之因，此條言水結是結胸之本，互相發明結胸病源。若不誤下，則熱不入，熱不入則水不結，若胸脅無水氣，則熱必入胃而不結于胸脅矣。此因誤下熱入，太陽寒水之邪，亦隨熱而內陷于胸脅間，水邪熱邪，結而不散，故名曰結胸。粗工不解此義，竟另列水結胸一證，由是多岐滋惑矣。不思大陷胸湯丸，仲景用甘遂、葶藶何為耶?無大熱，指表言，未下時大熱，下后無大熱，可知大熱乘虛入里矣。但頭微汗者，熱氣上蒸也；余處無汗者，水氣內結也。水結于內，則熱不得散；熱結于內，則水不得行。故用甘遂以直攻其水，任硝黃以大下其熱。所謂其次治六腑也，又大變乎五苓十棗等法。（《傷寒來蘇集·傷寒論注·陷胸湯證》） 【原文】 太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所[1]小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者[2]，大陷胸湯主之。（137） 【詞解】 〔１〕 日晡所：傍晚時分。 〔２〕 不可近：疼痛拒按。 【提要】 太陽病發汗，本為正治之法，但宜中病即止。若重發汗，必傷津液，復加攻下，使邪熱內陷。本已津傷胃燥，而邪熱又與水飲互結于胸膈，致津液不能上布，則見口燥而渴；實熱內結，腑氣不通，故五六日不大便。因燥熱已累及陽明，故亦可見日晡所潮熱，但由于本證屬水熱互結在胸膈之間，而非陽明燥結成實，故僅表現為小有潮熱。水熱之邪彌漫于腹，泛溢上下，則可見從心下至少腹硬滿而痛不可近，是為結胸之重證，治療仍以大陷胸湯瀉熱逐水破結。 本證與陽明腑實證相比，彼為燥熱與宿垢結聚在胃腸；此為熱與水飲互結于胸膈心下。故兩證雖均可見口渴、舌燥、苔黃、不大便等，但以陽明腑實證為顯，且陽明腑實腹痛拒按，多為繞臍痛，或大腹痛（總以臍腹為中心），必伴見潮熱譫語，脈沉實有力等。本證則心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿疼痛而不可近（以心下為重心），或小有潮熱，脈沉緊等，臨床不難鑒別。 【選注】 喻嘉言：不大便，燥渴，日晡所潮熱，少腹硬滿，證與陽明頗同，但小有潮熱則不似陽明大熱，從心下至少腹，手不可近，則陽明又不如此大痛，因是辨其為太陽結胸，兼陽明內實也。緣誤汗復誤下，重傷津液，不大便而燥渴潮熱，雖太陽陽明，亦屬下證，但太陽痰飲內結，必用陷胸湯，由胸脅以及胃腸蕩滌始無余。若但下腸胃結熱，反遺胸上痰飲，則非治矣。（《尚論篇·太陽篇》） 丹波元簡：舌上燥干而渴，與藏結之舌上滑白，大分別處。（《傷寒論輯義·太陽篇》） 【原文】 結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（132） 【提要】 結胸證脈浮大禁用下法。 【分析】 結胸之脈以沉緊有力為主，是脈證相符，攻下無憂。本條言結胸證，其脈浮大，則不可用下法，其原因有二：一是結胸證，若脈浮大有力，當是表邪未解，應先解表，后逐水飲，否則，前因誤下而成結胸，今若再下，必致外邪盡陷而使病情惡化，故不可下；二是結胸證，若脈浮大無力，多是正氣已虛，應先補其虛而后用逐水之法，或攻補兼施，如果一味蠻下，則犯虛虛之戒，必然使正氣不支而預后不良，故亦不可下。由此可見，對于脈證不符的結胸證，使用大陷胸湯（丸）時，應十分謹慎，切勿孟浪從事。 128條言“寸脈浮，關脈沉，名曰結胸”，與此條寸關尺三部俱浮不同。彼浮脈僅見于寸口，為邪實于上的反映，必浮而有力，關脈仍沉、為水飲在內之本象。此條不可用下的機理已如上述，兩者不能混淆。 【選注】 成無己：結胸為邪結胸中，屬上焦之分，得寸脈浮，關脈沉者，為在里，則可下。若脈浮大，心下雖結，是在表者猶多，未全結也，下之重虛，邪氣復結，則難可制，故云下之則死。（《注解傷寒論·辨太陽脈證并治下》） 方有執：此示人憑脈不憑證之要旨，戒人勿孟浪之意。夫結胸之為陽邪內陷，法固當下，下必待實。浮為在表，大則為虛，浮虛相搏，則表猶有未盡入，而里未全實可知，下則尚虛之里氣必脫，未盡之表邪皆陷，禍可立至。如此而命盡，謂非醫咎何，是故致戒也。（《傷寒論條辨·太陽篇》） 【原文】 結胸證悉具，煩躁者亦死。（133） 【提要】 辨結胸證的預后。 【分析】 “結胸證悉具”，是指大結胸的主證已全備，如心下痛，按之石硬，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近，不大便，舌上燥而渴，日晡所潮熱，脈沉緊等，反映了水熱膠結，邪氣盛實，病情極為重篤。若再見煩躁，則是正氣散亂，正不勝邪之象。如此邪實正虛之病，攻之則正虛不支，不攻則邪實不去，預后不良，故曰“死”。 134條之結胸證，亦有煩躁，而不曰“死”，是因其證只有心下硬，膈內拒痛，并非結胸證悉具，且其煩躁為正邪相爭所致，并非正氣虛弱，故可用大陷胸湯攻下。本條則為結胸證悉具，邪實正虛，故不可與之相比。 【選注】 成無己：結胸證悉具，邪結已深也，煩躁者，正氣散亂也。邪氣勝正，病者必死。（《注解傷寒論·辨太陽脈證并治下》） 尤在涇：傷寒邪欲入而煩躁者，正氣與邪爭也。邪既結而煩躁者，正氣不勝而將欲散亂也。結胸證悉具，謂脈沉緊，心下痛，按之石硬，及不大便，舌上燥而渴，日晡所潮熱，如上文所云是也。而又煩躁不寧，則邪結甚深，而正虛欲散，或下利者，是邪氣淫溢，際上極下，所謂病勝藏也。雖欲不死，其可得乎。（《傷寒貫珠集·太陽篇》） 2大陷胸丸證 【原文】 病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發於陰，而反下之，因作痞[1]也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痓〔２〕狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131） 【詞解】 〔１〕 痞：證候名。痞有閉塞不通之意，如心下痞，即心下有閉塞不通的感覺。 〔２〕 柔痓：“痓”當作“痙”，證候名。痙是以項背強直，角弓反張為主癥的疾病。有汗的叫柔痙，無汗的叫剛痙。 【提要】 辨結胸與痞的成因，以及熱實結胸偏于上的證治。 【分析】 本條可分成兩段，從“病發于陽”至“以下之太早故也”為上段，論述結胸與痞的成因。從“結胸者”以下為下段，論大陷胸丸的證治。 本條上段指出結胸與痞都是表邪誤用下法，表邪內陷所形成?！安“l于陽”、“病發于陰”是指體質之強弱，胃陽之盛衰而言。即胃陽素旺，體質較強者誤下之后，病邪化熱入里，實邪結聚而成結胸；胃陽不足，體質較弱者誤下之后，病邪內陷，或化熱或寒熱夾雜，并無有形實邪結聚，成為痞證。結胸、痞證的形成，固然有因誤下而致者，可是不因誤下，邪氣內入而成者，亦復不少，臨床但以脈證為憑，不必刻求誤下與否。 下段既言“結胸”，必見胸膈心下硬滿疼痛等癥。其證的特點是如柔痙狀，說明出現項背強直，甚或角弓反張，發熱汗出等癥，提示水熱結聚的部位偏高，影響上部經脈不利，且兼水熱郁蒸所致，宜用大陷胸丸峻藥緩攻。 【選注】 費晉卿：變湯為丸，加葶藶、杏仁以瀉肺氣，是專為上焦喘滿而設。（《醫方論·太陽篇》） 李培生：柯氏認為本證重在氣結，自屬扼要之論。因肺主一身之氣，為水之高原，氣郁則水熱結實，而為結胸；反之，既屬結胸，又能阻礙胸中大氣正常運行，自必有喘促呼吸不利之證。方用大陷胸丸，取杏仁、葶藶子降氣通痹，大黃芒硝瀉熱去實，甘遂逐水破結，使以白蜜為丸煮服。是為結胸之偏於高位者立法，亦有《內經》：“補上治上治以緩”之意。（《柯氏傷寒附翼箋正·太陽方總論》） 【治法】 逐水破結，峻藥緩攻。 【方藥】 大陷胸丸方 大黃半斤 葶藶子半升，熬 芒消半斤 杏仁，去皮尖，熬黑 上四味，搗篩二味，內杏仁、芒消合研如脂，和散，取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。 【方義】 本方為大陷胸湯加葶藶子、杏仁、白蜜而成。大黃、芒硝泄熱破結以蕩實邪，甘遂逐水飲，葶藶、杏仁瀉肺利氣，白蜜甘緩和中，共奏瀉熱逐水之效。本方之力雖峻，但改湯為丸，又制小其服，并用白蜜同煎，是變峻瀉為緩攻，且加入宣肺利氣之品，故利于結胸證而邪結偏上者。 本方除需如法炮制外，還須注意，煮丸后不去滓，頓服。 【臨床應用】 現代可用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、乳腺 增生、食道炎等病證屬水熱結實偏上者。 【案例】 羅××，素有茶癖，每日把壺長飲，習以為常。身體碩胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受風寒后，自服青寧丸與救苦丹，病不效而胸中硬痛，呼吸不利，項背拘急，俯仰為難。經人介紹，乃請余診。其脈弦而有力，舌苔白厚而膩。辨為伏飲踞于胸膈，而風寒之邪又化熱入里，熱與水結于上，乃大陷胸丸證。為疏：大黃9克，芒硝6克，葶藶子9克，杏仁9克，水二碗，蜜半碗，煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1劑，大便瀉下兩次，而胸中頓爽。又服一劑，瀉下四次，從此病告愈，而飲茶之嗜亦淡。（劉渡舟《新編傷寒論類方》） 3小陷胸湯證 【原文】 小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138） 【提要】 辨小結胸的證治。 【分析】 小結胸證是熱實結胸輕證。其證多由表邪入里，或表證誤下，邪熱內陷，與心下 （胃脘部）之痰飲相結而成。脹滿部位正在心下，比大結胸的范圍要小。按之則痛，不按不痛，結聚程度比大結胸要輕。脈浮滑反映痰熱結聚之象，與大結胸之脈沉緊亦有輕重之別，故用小陷胸湯清熱滌痰開結。為了全面鑒別大、小結胸證的證治，茲列表比較鑒別于下。 大結胸證、小結胸證鑒別表
【選注】 成無己：心下硬痛，手不可近者，結胸也。正在心下，按之則痛，，是熱氣猶淺，謂之小結胸。結胸脈沉緊，或寸浮關沉。今脈浮滑，知熱未深結，與小陷胸湯，以除胸膈上結熱。（《注解傷寒論·辨太陽脈證并治下）》 柯韻伯：結胸有輕重，立方分大小。從心下至小腹，按之石硬而痛不可近者，為大結胸；正在心下，未及脅腹，按之則痛，未曾石硬者，為小結胸。大結胸是水結在胸腹，故脈沉緊。小結胸是痰結于心下，故脈浮滑。水結宜下，故用甘遂、葶、杏、硝、黃等下之。痰結可消，故用黃連、半夏、瓜萎以消之，水氣能結為痰，其人之陽氣重可知矣。（《傷寒來蘇集·傷寒論注·瀉心湯證》） 【治法】 清熱滌痰，蠲飲散結。 【方藥】 小陷胸湯方 黃連一兩 半夏半升，洗 栝樓實大者一枚。 上三味，以水六升，先煮栝樓，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓，分溫三服。 【方義】 方用黃連苦寒，以清泄心下之熱；半夏辛溫，化痰蠲飲而散結；瓜萎實甘寒滑潤，清熱滌痰而開結。三藥配伍，辛開苦降，有清熱化痰散結之功。 本證與大陷胸湯證有輕重之不同，故方有大小緩急之異，兩方對比，此用黃連清熱于中，彼用大黃破結而導下；此用半夏辛開化痰，彼用甘遂峻逐水飲；此用瓜萎清熱滌痰而兼潤滑導下，彼用芒硝軟堅潤下，而助其瀉下破結之功?？梢娞幏接盟?，隨證出入，法度謹嚴。 【臨床應用】 現代多用于急慢性胃炎、膽囊炎、膽道蛔蟲癥、肝炎、胰腺炎、急慢性支氣管炎，肺炎、胸膜炎、冠心病、肺心病等辨證屬于痰熱互結者。由于本方藥性平和，清熱化痰散結療效可靠，故臨床運用十分廣泛。 【現代研究】 現代藥理證明，本方具有抗菌、抗炎、解熱、利膽、鎮咳祛痰、和胃止嘔、擴張冠脈、降低血脂、抗急性心肌缺血及通便等作用。 【案例】 1一老年婦人，五十余歲，正在心下胃脘部疼痛，且痛時有包塊鼓起，形如饅頭之半，心疑為癌患而甚畏懼，即往醫院欲作鋇餐透視。在等待期間，因疼痛加劇不可忍耐，而請中醫診治。脈見弦滑，舌質偏紅，苔黃不甚厚，胃脘雖痛但按之不硬，大便不爽，遂辨為小結胸證。服小陷胸湯二劑后，大便瀉下黃涎甚多，痛止而包塊消失。后作X線鋇餐透視，查無異常。（劉渡舟·傷寒論詮解） 2劉×，女，32歲，1977年7月6日診。因情志抑郁，右乳包塊腫痛半年余，經前期及經期加重。先后在某醫院檢查，診斷為乳腺增生，用丙酸睪丸酮等藥治效不顯。查右乳外側有3個大小不等之半園形包塊，其中最大者為3×２.6×1.4cm３，質較硬，表面光滑，與皮膚、肌筋膜無粘連，可推動，壓痛（＋），舌苔白膩、夾黃、質紅，脈滑。處方：瓜萎50克，半夏9克，黃連、柴胡各12克，赤芍、王不留行各20克，青皮、川楝子各10克，銀花30克，水煎服，6劑。服后痛減，包塊縮小，仍以開郁散結，清熱化痰，調理沖任法治療兩個月經周期，乳核消失。（韓慶捷·陜西中醫·1992；（2）：27） （三）寒實結胸證 【原文】 ……寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。白散亦可服。（141） 【按】 本條宋本原為“與三物小陷胸湯。白散亦可服”?？肌?A style="COLOR: #090909; FONT-SIZE: 14px; TEXT-DECORATION: underline" href="http://www./html/39/" rel=nofollow target=_blank>金匱玉函經》、《千金翼方》均無“陷胸湯”及“亦可服”六字，當系衍文，故應讀為“與三物白散”。 【提要】 辨寒實結胸的證治。 【分析】 寒實結胸，也是結胸證的一種，是與熱實結胸對舉而言的，為寒邪與痰飲相結于胸膈心下所致。其證除一般結胸必有的胸膈心下硬滿疼痛之外，其特點是有寒證、實證而無熱證，治療可用三物白散溫下寒實，滌痰破結。本證與熱實結胸有寒熱陰陽之異，鑒別于下。 熱實結胸證、寒實結證鑒別
【選注】 《醫宗金鑒》：無熱證之下，與三物小陷胸湯，當是“三物白散”，小陷胸湯四字，必是傳寫之誤。桔梗、貝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之義，溫而能攻，與寒實之理相屬。小陷胸湯乃栝萎、黃連、皆性寒之品，豈可以治寒實結胸之證乎?！耙嗫煞比忠嘌芪囊?。（《訂正仲景全書·傷寒論注·辨太陽病脈證并治上》） 淺田栗園：寒實對熱實而言，寒即瓜蒂散所謂胸中有寒之寒，實亦胸中實，非里之寒也。蓋短氣，膈內拒痛，大類大陷胸湯，而彼則有身熱燥渴等熱證，此則不然，故曰無熱證，以明其有寒證也。于是不用大黃、甘遂，而用巴豆吐泄水寒之氣則愈。可見，治法亦有冰炭之差別。（《傷寒論識·太陽篇》） 【治法】 溫下寒實，滌痰破結。 【方藥】 三物白散方 桔梗三分 巴豆一分（去皮心，熬黑研如脂） 貝母三分 上三味為散，內巴豆，更於臼中杵之，以白飲和服，強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯；利過不止，進冷粥一杯。 【方義】 本方治寒實結胸，用巴豆大辛大熱，瀉下冷積，散寒逐水，破結搜邪為主藥，貝母化痰散結，桔梗祛痰排膿，載藥上行，三藥合用有溫下寒實，滌痰破結之功。 由于巴豆不僅有強烈的瀉下作用，還有一定的催吐作用，所以服藥后，病在膈上，寒實邪氣可因其高而吐之；病在膈下，寒實邪氣可隨其勢而瀉之。但藥性猛烈，故當用米湯送服，對體弱者，亦宜減量。為了加強或抑制瀉下作用，可用熱粥或冷粥進行調節，總以保胃氣、存津液為要。 【臨床應用】 《金匱要略》用本方治療肺癰，后世亦有用于痰厥、食厥等痰食阻塞于上中二焦之證?，F代用于治療胸膜炎、胸腔積液、肺膿瘍、白喉、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥、膽道蛔蟲以及流行性出血熱腎功衰竭尿毒癥等辨證屬于寒實結胸者。桔梗、巴豆、貝母三味藥以3∶1∶3的比例研粉和勻，米湯送服。主藥巴豆目前常用量內服每次0.1克。如投藥4小時未見排便可再用一劑量，以日瀉4～5次為宜，每日巴豆用量不超過0.4克。 【案例】 任××，男，25歲，工人，1981年12月15日入院。患者素嗜煙酒，并有胸膜炎病史。其人痰濕素盛，時值寒冬，勞動后汗出脫衣受涼而病，遂發胸脅脹痛，痛甚如椎刺，咳嗽痰多，泛惡欲嘔，伴頭暈目眩，納食不香，大便未行，無發熱氣急。曾用中西藥治療十余日，無明顯好轉，而住院治療。證如上述，舌淡紅，苔白厚，脈弦滑有力。證屬寒實結胸，治當溫下寒實，滌痰破結。用《傷寒論》三物白散。處方：巴豆霜5克，貝母15克、桔硬15克，上三味共研末，每次1.5克，溫開水調服。病人當日服1.5克，腹瀉稀便四次。次日上、下午各服1.5克，先腹痛灼熱，腸中鳴響，繼之瀉下稀水，便中挾有痰涎樣白凍6次后，頭暈目眩、泛惡欲嘔消失，胸痛好轉，咳嗽減少。觀患者病邪尚盛，正氣未傷，舌脈同前，故繼用散劑3日，腹瀉達30余次之多。瀉后雖覺乏力，但食欲增加，胸部仍有隱痛，白苔轉薄，脈細緩，即停服散劑，投以六君子湯善后，共住院13天，諸癥消失，痊愈出院。（王治強等·中醫雜志·1982（7）：7） 【自學指導】 1大結胸證多由誤下（亦有不經誤下）熱入，與水飲結于胸膈心下而成。其證為結胸熱實而外無表熱，胸脅及心下硬痛，甚則從心下至少腹硬滿而痛不可近，日晡所小有潮熱，舌上燥而渴，大便秘結，脈沉緊等。治宜瀉熱逐水破結，大陷胸湯主之。若邪結高位，除心下及胸膈硬痛外，尚有項強如柔痙狀、短氣等癥，仍宜瀉熱逐水破結，惟其病位偏上，不宜速下，故以大陷胸丸，峻藥緩圖之。若病有兼挾者，更應從權計議，如結胸證，其脈浮大者，或為外邪未解，或為正氣已虛，均忌攻下，否則，可使外邪內陷，加重病情，或致邪實而正氣不支，釀成危重之候。又如結胸證悉具，煩躁者，是邪實而正氣散亂之象，故禁攻逐之法。結胸證還需與大柴胡湯證、陽明腑實證加以鑒別（136、137條），方不至有誤。 2小結胸證，為熱邪與痰飲結聚于心下，其證心下硬滿，按之則痛，脈浮滑，或舌紅苔黃膩等，治當清熱滌痰開結，小陷胸湯主之。大、小結胸證同中有異，宜加鑒別（參閱138條）。 3寒實結胸為寒邪與痰飲相結于胸膈心下而成，其證心下及胸膈硬痛，但所伴者為寒象，而毫無熱征，故與三物白散，溫下寒實，滌痰破結。寒實結胸與熱實結胸有陰陽寒熱之異，最需仔細辨析（參閱141條）。 十棗湯 方名十棗，并非大棗為君，而是提醒強調：一則攻邪勿忘扶正；再者強調不宜伍用甘草。 芫花熬 甘遂 大戟各等分 上三藥研末。大棗10枚煎湯，調服藥末1.5~3g，每日一次，早上或上午空腹服。（若下后病不除者，明日更服，加半錢。得快下利后，糜粥自養。） 功效：攻逐水飲 主治：懸飲，水腫。胸脅引痛，或水腫腹脹，大便不暢，苔滑，脈沉弦。 西醫：滲出性胸膜炎、肝硬化腹水、腎性水腫。 服用十棗湯后，相隔30~60分鐘，病者先感上腹不適，泛惡，繼而腸鳴，泄瀉（水樣）。服藥2小時后仍未見泄瀉者，當天可酌情再服一次。 服用本方，宜從少量開始，不效再加重用量。服藥得快利后，會出現乏力，輕度眩暈等癥狀，此時，可吃糜粥以養胃止瀉。 十棗湯對于水腫、胸腔腹腔積液等只是對證治療，水飲除去，宜辨其病因作進一步治療。 水飲壅盛，非一般化飲滲利之品所能勝任，兼且正氣未虛，故可投以逐水峻劑，以冀盡快祛除水飲。方中三藥均為瀉水逐飲之品，瀉水之力甚強，服后可致連續瀉下，使潴留之水飲從二便而出。芫花辛苦溫，體輕走上焦入肺，擅瀉胸脅之水飲，兼治喘咳咽腫；大戟苦辛寒，走中、下焦，擅瀉肝腎之水濁，（還可以行血，通月經）行血分之水；甘遂性苦寒，能瀉經隧之水濕，而直達水氣所結之處，以攻決為用，走全身以瀉全身之水飲。 仲景以十棗湯為名，頗有深意： 大棗甘溫，不僅緩解三藥之毒，且能補土制水。通過補土制水，既可增強利水之力，又可使三藥的峻下利水而不傷腎。此外大棗尚主治攣引強急，旁治咳嗽（陸淵雷驗十棗湯證其腹必攣）。 甘草味甘雖能緩三者之毒，但是甘草反甘遂、大戟、芫花。此外，甘草甘壅滯濕，不利水飲之祛除。實驗證明，大棗含蛋白質，有助于利水；而甘草所含甘草甜素及其鹽類則有抗利尿作用。
控涎丹 甘遂 大戟 白芥子 十棗湯中芫花入肺，白芥子亦入肺。 白芥子：性味辛溫，溫肺化痰，善治胸膈間皮里膜外之痰飲，通經絡之寒痰（久痹疼痛，未有不因停痰留瘀阻于經隧者，故痹證、陰疽常用）；對機體組織中不正常的滲出物之吸收尤有殊功（治結節病，遍布全身，不痛不紅不作膿，痰注也）。其功用全在推動肺氣，內逐寒痰水飲，寬利胸膈；外走經絡，消痰結，止痹痛，除麻木。 痰涎之為物，隨氣升降，無處不到。入于心則迷竅，而成癲癇、妄言妄見；入于肺則塞竅，而成咳唾稠粘、喘急背冷；入于肝則留伏蓄聚，而成脅痛干嘔、寒熱往來；入于經絡，則麻痹疼痛；入于筋骨，則頸項、胸背、腰脅、手足牽引隱痛?？叵训ぶ翁抵?。痰之本，水也，濕也，得氣與火則凝滯而為痰、為飲、為涎、為涕、為廦。白芥子色白入肺，走皮里膜外之水飲；甘遂色黃入脾，瀉經隧之水；大戟色黑入腎，逐臟腑之水飲。 有較好效果，不及十棗湯迅猛，用量又小，但功用不在十棗湯之下。
大陷胸湯 痰食在胃 大黃六兩（10g） 芒硝一升（10g） 甘遂一錢匕（1g） 先煮大黃，溶芒硝，沖甘遂末服。 功效：泄熱逐水 主治：結胸證。從心下至少腹硬滿而痛不可近，大便燥結，小有潮熱，或短氣煩躁，舌上燥而渴，脈沉緊，按之有力。 仲景所言心下者，正胃之謂；所云胃中者，正大小腸之謂也。胃為都會，水谷并居，清濁未分，邪氣入之，夾痰雜食，相結不解，則成結胸；大小腸者，精華已去，糟粕獨居，邪氣入之，但與穢物結成燥糞而已。結者，系結之結，不能分解者也。低者舉之，高者陷之，以平為正，故曰陷胸湯。 大承氣湯為大便秘結，濁氣結于胸，為無形之氣所致痞滿，故用氣分藥物枳實、厚樸。大陷胸湯為大便秘結，有形水飲結于心下，故用甘遂直達水濕所在，瀉經隧之水飲，從二便出，兼能去食滯，為君。（調胃承氣湯燥實在下，且程度較輕，故用甘草以緩之。） 大承氣湯先煮枳、樸，后內大黃；大陷胸湯先煎大黃而后內諸藥。夫治上者制宜緩，治下者制以急，大黃生則行速，熟則行遲。
大陷胸丸 大黃半斤（250g） 芒硝半升（175g） 葶藶子半升，熬（175g） 杏仁半升，熬黑（175g） 甘遂末一錢匕（30g） 白蜜二合（250g） 傷寒論中，熬即炒的意思。 胸中硬滿為指標，專為上焦喘滿而設。 葶藶子瀉肺，是峻烈的逐水藥，杏仁配合葶藶子降肺氣以行水。
小陷胸湯 熱痰 黃連一兩（9g） 半夏半升（12g） 栝樓實（瓜蔞實）大者一枚（15g） 功效：清熱化痰，寬胸散結 主治：熱痰結胸。胸脘痞悶，按之則痛，或咳痰黃稠，口苦，舌苔黃膩，脈滑數。 西醫：滲出性胸膜炎、支氣管炎、肋間神經炎、胃炎、膽囊炎、胰腺炎、膽道蛔蟲癥。 加減：胸脘脹者，加枳實、郁金以行氣解郁止痛；痰黃稠者，加膽南星、浙貝母以清熱化痰。 （痰為邪熱煉液成痰，郁積又可生熱，有形而質稠。水不行為其本，熱熏蒸為其標，痰為其病理產物。肺為儲痰之器，脾為生痰之源，胃為初痰之始生，腎為久病之必治。夫痰之滯，乃氣之滯也，故治痰不可徒去其濕，需以補氣為先。丹溪心法：善治痰者，不治痰而治氣。汪昂：氣有余則為火，液有余則為痰，故治痰者必先降其火，治火者必順其氣。又曰：水濕火熱，皆生痰之本也。化痰必以清氣為先。） 心下硬，不安而痛，手不可近者，大結胸也。心下滿，按之則痛者，邪熱淺結，為小結胸也。大結胸治痰食在胃，小結胸治痰熱在胃。 治法：辛開苦降，苦以瀉之，辛以散之，寒以清之。 瓜蔞甘寒，破胸膈結氣，清熱滑痰，潤腸通便（使痰從大便走）。黃連苦寒以泄熱。 痰之積聚稠粘，甚不易化，用半夏或神曲辛溫散結，燥濕化痰（半夏降逆止嘔，為嘔家圣藥），以發胃中之痰，則積聚稠粘開矣。 觀仲景之用瓜蔞實，在小陷胸湯曰：小結胸病，正在心下，按之則痛；在瓜蔞韮白白酒湯曰：喘息咳唾，胸背痛短氣；此皆陰中有陽，且踞于陽位者也。此其機，總緣氣與飲相阻，寒與熱相糾。熱甚于寒者，其束縛反急而為結；寒甚于熱者，其閉塞自盛而為痹。是故結胸之病伏，胸痹之病散。伏者宜開，散者宜行。故一則佐連、夏之逐飲瀉熱，一則佐韮、酒之滑利通陽，瓜蔞實之裹無形攢聚有形，使之滑潤而下則同。瓜蔞實之治，大旨在火與痰結于陽位，不純乎虛，亦不純乎實者，皆能裹之而下，此其擅長矣。
清氣化痰丸即來源于小陷胸湯及二陳湯，治熱痰。 瓜蔞去油 陳皮去白 黃芩酒炒 杏仁去皮尖 枳實麩炒 茯苓各一兩（各30g） 膽南星 半夏各一兩半（各45g） 姜汁為丸 每服6~9g，溫開水送下。亦可做湯劑。 主治：痰火壅肺，咳痰黃稠，胸膈痞滿，舌紅苔黃而膩。 西醫：支氣管炎、肺炎、支氣管擴張、肺氣腫合并感染。 加減：肺熱偏盛者，加生石膏、知母、魚腥草；痰多者，加浙貝母、竹瀝；痰稠難咳者，加花粉、海浮石以清化痰熱。 膽南星苦寒清熱豁痰，以治痰熱壅閉于肺，半夏燥濕化痰，消痞散結，降逆止嘔，為治痰之君藥；痰由于火，故以黃芩之苦寒降之，瓜蔞之甘寒潤之；火因于氣，即以陳皮順之，枳實破之；然脾為生痰之源，肺為貯痰之器，故以杏仁之苦溫疏肺而降氣，茯苓之甘淡滲濕而宣脾。肺脾素清，則痰不留也。姜汁糊丸者，用為開痰之先導。 天南星為生南星，辛燥溫，毒性強，一般不入煎劑，入丸散或外用，外用散結消炎止痛。制南星為明礬泡后干姜制，燥濕化痰，袪風止痙。膽南星是把南星研成粉，同牛膽汁拌勻，還裝入膽中，掛在透風處，過一個冬季就成了，性味苦寒，清熱豁痰。
二陳湯 半夏 橘紅各五兩（各15g） 白茯苓三兩（9g） 炙甘草一兩半（5g） 加生姜7片，烏梅1枚，水煎服。 功效：燥濕化痰，理氣和中 主治：濕痰咳嗽。痰多色白易咯，胸膈痞悶，惡心嘔吐，肢體困倦，或頭眩心悸，舌苔白潤，脈滑。 濕挾熱生痰。半夏辛溫，體滑性燥，行水利痰。痰因氣滯，陳皮理氣而行滯。橘紅、半夏皆燥濕行氣，陳皮理氣是向上而散，半夏行氣是向下而行，半夏還能散結，水濕聚而成痰，一為脾肺藥，一為胃藥。痰因濕生，茯苓滲利水濕，減少了生痰之源，已成之痰需要化，未成之痰需要去，未成之痰即是濕，去濕等同于去痰。 烏梅收斂肺氣，與甘草相配，酸甘化陰生津，燥中有潤。 二陳湯只能治實痰之標，不能治虛痰之本。（謝觀《中國醫學大辭典》）
導痰湯為二陳湯加天南星、枳實。天南星化風痰，枳實破滯氣，有推墻倒壁之功。導痰湯治頑痰膠固，非二陳所能除者。
溫膽湯 實清膽熱。 二陳湯加竹茹、枳實各二兩（各12g）。加生姜五片，大棗一個，水煎服。 功效：清膽和胃，理氣化痰 主治：膽胃不和，痰熱內擾。膽怯易驚，虛煩不眠，口苦，苔膩而黃，脈弦滑。 西醫：慢性胃炎、潰瘍病、遷延性或慢性肝炎、神經官能癥、早期精神分裂癥、耳源性眩暈、慢性支氣管炎、冠心病。 此方出在二陳湯之前。本方名溫膽，實則清膽，使之溫也。膽屬木，為潔凈之府，喜溫和而主升發，以溫為候，以不寒不熱為宜，故清其痰熱，復其清凈溫和之常，即達到溫膽的目的。膽之不溫，由于胃之不清，停蓄痰涎，沃于清凈之府，所以陽氣不能條暢而失溫和之性。二陳辛溫以溫膽滌痰，和中焦胃氣。胸膈余熱未盡，致傷少陽之和氣，竹茹清上焦之余熱。竹茹治虛煩不得眠的藥，特點是清而不寒，除虛煩，止嘔逆，化痰清熱，清膽和胃。枳實行氣消痰，散結通痞，瀉下焦之熱。治三焦而不及于膽者，以膽為生氣所從出，不得以苦寒直傷之也。三焦與膽，皆少陽生氣。 這個方子難在怎么平衡它的寒熱，本質是虛寒，但是又表現為虛熱。
滾痰丸 治實熱老痰 礞石一兩（30g）（與焰硝一兩（30g）同煅） 黃芩 酒大黃各八兩（各240g） 沉香半兩（15g） 研末水泛為丸，每服5~9g，日1~2次，溫開水送下，服之其痰下滾，從大便而出。 主治：癲狂驚悸，怔忡昏迷，咳喘痰稠，或胸脘痞悶。 若上焦氣不清肅，不能輸布水之精氣，留于胸中，水之精者悉變為濁，陽盛煎熬成痰，陰盛凝蓄為飲也。故治痰者，以清火為主，實者利之，虛者化之。治飲者，以燥濕為主，實者逐之，虛者溫之。所以古人治飲有溫補之法，而治痰則無之也。 礞石與硝石同煅，攻逐陳積伏匿之痰，其燥可除其濕之本，性悍可迅掃痰之曲折依伏之處，使穢濁不得膩滯而少留，此滾痰之所由名者；痰者皆因火灼而成，黃芩苦寒，清上焦肺經清化之源，大黃苦寒，泄熱通便，滌蕩實熱，瀉脾經釀痰之熱，開痰火下行之路；一身主宰者，惟氣而已，佐沉香納氣歸腎，又能疏通腸胃之滯，腎氣流通則水垢不留，而痰不再作，且使礞石不粘著于腸，二黃不傷及于胃，一舉而三善備。方中二黃用量獨重，正本清源，且得礞石、沉香則能迅掃直攻老痰巢穴，濁膩之垢而不少留。 柯琴曰：脾為生痰之源，肺為貯痰之器，此無稽之談也。夫脾為胃行其津液，以灌四旁，而水精又上輸于肺，焉得凝結而為痰？惟腎為胃關，關門不利，故水聚而泛為痰也，則當曰腎為生痰之源。經云：受谷者濁，受氣者清。清陽走五臟，濁陰歸六腑。肺為手少陰，獨受諸氣之清，而不受有形之濁，則何可貯痰？惟胃為水谷之海，萬物所歸，稍失轉味之職，則濕熱凝結為痰，依附胃中而不降，當曰胃為貯痰之器。
傅青主男科治痰別有深意。似于柯琴之論合拍。 [總訣]上焦心肺屬胸中，空闊無塵比太空。寒熱血痰相阻滯，開提升降具全功。
第十九節 胸痹
枳實薤白桂枝湯原為治療胸痹的方藥。其病勢是由胸部向下擴展到胃脘兩脅之間，而后脅下之氣又逆而上沖，形成胸胃合病，證候之偏實者。本方由枳實、薤白、桂枝、川厚樸、全栝樓組成。方中的枳實、川厚樸開痞散結，下氣除滿；桂枝上以宣通心胸之陽，下以溫化中下二焦之陰氣，既通陽又降逆。降逆則陰寒之氣不致上逆，通陽則陰寒之氣不致內結。栝樓苦寒潤滑，開胸滌痰。薤白辛溫通陽散結氣。五藥合用既宣上焦之陽，又導中焦之滯，且能化下焦之陰，使三焦之氣通暢。因此，無論是氣機阻滯導致的胸中陽氣不得通達，還是陰寒之邪凝結胸胃、阻遏陽氣暢達的病證，皆可治之。 【組成】枳實四枚(12g) 厚樸四兩(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一兩(6g) 瓜蔞一枚，搗 (12g) 【用法】以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分三次溫服 (現代用法：水煎服)。 【功用】通陽散結，祛痰下氣。 【主治】胸陽不振痰氣互結之胸痹。胸滿而痛，甚或胸痛徹背，喘息咳唾，短氣，氣從脅下沖逆，上攻心胸，舌苔白膩，脈沉弦或緊。 【方解】本方證因胸陽不振，痰濁中阻，氣結于胸所致。胸陽不振，津液不布，聚而成痰，痰為陰邪，易阻氣機，結于胸中，則胸滿而痛，甚或胸痛徹背；痰濁阻滯，肺失宣降，故見咳唾喘息、短氣；胸陽不振則陰寒之氣上逆，故有氣從脅下沖逆，上攻心胸之候。治當通陽散結，祛痰下氣。方中瓜蔞味甘性寒人肺，滌痰散結，開胸通痹；薤白辛溫，通陽散結，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸，乃治療胸痹之要藥，共為君藥。枳實下氣破結，消痞除滿；厚樸燥濕化痰，下氣除滿，二者同用，共助君藥寬胸散結、下氣除滿、通陽化痰之效，均為臣藥。佐以桂枝通陽散寒，降逆平沖。諸藥配伍，使胸陽振，痰濁降，陰寒消，氣機暢，則胸痹而氣逆上沖諸證可除。 本方的配伍特點有二：一是寓降逆平沖于行氣之中，以恢復氣機之升降；二是寓散寒化痰于理氣之內，以宣通陰寒痰濁之痹阻。 【運用】 1．辨證要點 本方是主治胸陽不振，痰濁中阻，氣結于胸所致胸痹之常用方。臨床應用以胸中痞滿，氣從脅下沖逆，上攻心胸，舌苔白膩，脈沉弦或緊為辨證要點。 2．加減變化 若寒重者，可酌加干姜、附子以助通陽散寒之力；氣滯重者，可加重厚樸、枳實用量以助理氣行滯之力；痰濁重者，可酌加半夏、茯苓以助消痰之力。 3．現代運用 本方常用于冠心病心絞痛、肋間神經痛、非化膿性肋軟骨炎等屬胸陽不振，痰氣互結者。 枳實薤白桂枝湯 枳實四枚 厚樸四兩 薤白半斤 桂枝一兩 栝蔞實一枚（搗） 右五味，以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服。金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中的第5條云：“胸痹心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之”。 枳實薤白桂枝湯原為治療胸痹的方藥。其病勢是由胸部向下擴展到胃脘兩脅之間，而后脅下之氣又逆而上沖，形成胸胃合病，證候之偏實者。本方由枳實、薤白、桂枝、川厚樸、全栝樓組成。方中的枳實、川厚樸開痞散結，下氣除滿；桂枝上以宣通心胸之陽，下以溫化中下二焦之陰氣，既通陽又降逆。降逆則陰寒之氣不致上逆，通陽則陰寒之氣不致內結。栝樓苦寒潤滑，開胸滌痰。薤白辛溫通陽散結氣。五藥合用既宣上焦之陽，又導中焦之滯，且能化下焦之陰，使三焦之氣通暢。因此，無論是氣機阻滯導致的胸中陽氣不得通達，還是陰寒之邪凝結胸胃、阻遏陽氣暢達的病證，皆可治之。 【組成】枳實四枚(12g) 厚樸四兩(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一兩(6g) 瓜蔞一枚，搗 (12g) 【用法】以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分三次溫服 (現代用法：水煎服)。 【功用】通陽散結，祛痰下氣。 【主治】胸陽不振痰氣互結之胸痹。胸滿而痛，甚或胸痛徹背，喘息咳唾，短氣，氣從脅下沖逆，上攻心胸，舌苔白膩，脈沉弦或緊。 【方解】本方證因胸陽不振，痰濁中阻，氣結于胸所致。胸陽不振，津液不布，聚而成痰，痰為陰邪，易阻氣機，結于胸中，則胸滿而痛，甚或胸痛徹背；痰濁阻滯，肺失宣降，故見咳唾喘息、短氣；胸陽不振則陰寒之氣上逆，故有氣從脅下沖逆，上攻心胸之候。治當通陽散結，祛痰下氣。方中瓜蔞味甘性寒人肺，滌痰散結，開胸通痹；薤白辛溫，通陽散結，化痰散寒，能散胸中凝滯之陰寒、化上焦結聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸，乃治療胸痹之要藥，共為君藥。枳實下氣破結，消痞除滿；厚樸燥濕化痰，下氣除滿，二者同用，共助君藥寬胸散結、下氣除滿、通陽化痰之效，均為臣藥。佐以桂枝通陽散寒，降逆平沖。諸藥配伍，使胸陽振，痰濁降，陰寒消，氣機暢，則胸痹而氣逆上沖諸證可除。 本方的配伍特點有二：一是寓降逆平沖于行氣之中，以恢復氣機之升降；二是寓散寒化痰于理氣之內，以宣通陰寒痰濁之痹阻。 【運用】 1．辨證要點 本方是主治胸陽不振，痰濁中阻，氣結于胸所致胸痹之常用方。臨床應用以胸中痞滿，氣從脅下沖逆，上攻心胸，舌苔白膩，脈沉弦或緊為辨證要點。 2．加減變化 若寒重者，可酌加干姜、附子以助通陽散寒之力；氣滯重者，可加重厚樸、枳實用量以助理氣行滯之力；痰濁重者，可酌加半夏、茯苓以助消痰之力。 3．現代運用 本方常用于冠心病心絞痛、肋間神經痛、非化膿性肋軟骨炎等屬胸陽不振，痰氣互結者。 枳實薤白桂枝湯 枳實四枚 厚樸四兩 薤白半斤 桂枝一兩 栝蔞實一枚（搗） 右五味，以水五升，先煮枳實、厚樸，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服。
瓜蔞薤白桂枝湯加味治療胸悶的臨床經驗.方法 治療組采用瓜蔞薤白桂枝湯加味,基本方:瓜蔞殼25 g, 薤白30 g,桂枝10 g,紫蘇10 g,厚樸10 g,枳殼10 g,桔梗10 g,丹參20 g,砂仁10 g,檀香10 g, 元胡10 g,三七10 g, 甘草10 g.臨癥時咳嗽明顯者加炙紫菀10 g,炙冬花10 g,血壓偏高者加天麻10 g,鉤藤15 g,夏枯草30 g,伴心力衰竭者加制附片20 g(先煎),茯苓20 g,葶藶子30 g,偏胖者加山楂20 g,心悸者加黃連10 g,炙遠志10 g, 夜交藤30 g,上方煎服,100 ml/次,3次/d,服藥2周后評判療效 |
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