經(jīng)橈動脈右冠狀動脈復雜病變介入治療指引導管的選擇

經(jīng)橈動脈右冠狀動脈復雜病變介入治療指引導管的選擇

新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院   馬依彤　 2012-2-20

    1989年，首例經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影由加拿大醫(yī)生Campeau完成，經(jīng)橈動脈徑路冠狀動脈介入治療技術進過不斷發(fā)展和完善，成熟并廣泛應用于冠狀動脈介入治療。經(jīng)橈動脈途徑行PCI（Percutaneous Coronary Intervention），具有穿刺局部并發(fā)癥少、患者痛苦少、縮短住院時問、提高臨床工作效率等優(yōu)點，但由于解剖的特殊性，橈動脈介入治療也有諸多缺陷，譬如血管入路較細，操作技術要求高，指引導管支撐力不足，故橈動脈介入治療的指引導管的選擇非常關鍵，尤其對于右冠脈復雜病變（迂曲、慢性閉塞）病變。隨著介入手術量的快速增加，經(jīng)橈動脈復雜病變的介入治療也呈現(xiàn)在介入醫(yī)師面前，而在各種冠脈病變中迂曲和慢性閉塞性病變的治療是較困難的，冠狀動脈介入器械和技術的進步為解決這一問題奠定了基礎，一些右冠復雜冠脈病變的介入治療已不再是介入治療的壁壘。

    右冠脈的復雜病變多為迂曲和慢性閉塞病變，PCI過程多會出現(xiàn)指引導管不能到位，導絲不能通過病變，球囊和支架不能通過病變等問題，由于橈動脈和右冠的解剖特殊性，操作上不同于股動脈介入治療，而對于復雜病變而言，其操作更加困難，那么選擇好指引導管對于完成一臺PCI更加重要，對于右冠脈而言，指引導管需要具備可操控性強，容易快速到位，調整靈活，適應不同解剖需要，支撐力強，安全系數(shù)高，器械本身造成并發(fā)癥的可能性低，增加手術的可控性，更大的內腔，可以完成對吻、旋磨、5進6等。一般可以選擇JR(Judkins Right)、AL（Amplatzer Left）和SAL等指引導管，但是各有其特點，JR指引導管操作簡單，囿于其形態(tài)，導絲、球囊和支架通過復雜病變的能力不佳，更換指引導管和導絲比例較高，延長手術時間，增加術者在X光下照射時間，增加手術費用。AL指引導管是比較經(jīng)典的右冠指引導管，對術者要求高，其支撐力很強，但易損傷靶血管或者動脈竇，增加手術費用，延長手術時間。新上市的SAL短頭指引導管，在AL導管的基礎上頭端縮短6-8mm，塑形和AL系列導管相似，操作靈活、容易調整，適合不同的血管解剖情況，從竇底及對側壁支撐，支撐力幾乎相當于AL，由于為短頭設計，刮傷主動脈竇的情況大大降低，入冠脈口不深，幾乎沒有嵌頓現(xiàn)象，明顯較少開口夾層的發(fā)生，增強了支撐力的同時減少了并發(fā)癥發(fā)生。復雜的需要強支撐的病變，如迂曲、鈣化、長病變、遠端病變，有較好的表現(xiàn)，對于開口變異，平行、向上、牧羊鞭狀形的開口也同樣適合。

    我們中心的研究顯示，SAL指引導管成功率和AL指引導管接近，但并發(fā)癥發(fā)生率低。對于右冠慢性閉塞病變，AL指引導管支架置入成功率仍然最高，高于SAL組，差異有統(tǒng)計學意義P＜0.05，說明對于右冠CTO而言，AL指引導管能增加手術成功率，但AL組的并發(fā)癥發(fā)生率最高，JR組支架置入成功率最低，SAL組對CTO而言支架置入成功率接近AL組，同時并發(fā)癥發(fā)生率最低，因此，SAL支架對于右冠CTO而言是較佳的選擇，但對于極度迂曲和嚴重閉塞病變而言，AL指引導管仍然是首選。

    綜上所述，右冠較好的指引導管應具有操作簡單方便、強支撐、操作安全、最大的內腔等特點，SAL導管相對于JR和AL在右冠復雜病變的介入治療具有一定優(yōu)勢，但仍需要更多的循證醫(yī)學證據(jù)來指導今后的冠脈介入治療。