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慢性膽囊炎 發(fā)熱、惡心、嘔吐、肝腫大 慢性膽囊炎和膽石癥，為最常見的膽囊疾病。約90%患者膽囊內(nèi)有結(jié)石，少數(shù)膽囊異常或受壓，致膽管輕度阻塞、膽汁濃縮、淤積，刺激膽囊粘膜發(fā)生慢性炎癥、瘢痕化、膽囊壁增厚、囊腔變小；肌纖維萎縮，功能減退或喪失。。膽囊管長(zhǎng)期慢性梗阻，可形成膽囊積液。 （一）臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作右上腹或中上腹疼痛，可向右肩或左肩放射。平日不耐受脂肪飲食，飯后常上腹飽脹不適、噯氣，常有低熱及倦怠。如結(jié)石嵌頓則可產(chǎn)生絞痛，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐及發(fā)熱。體征有右上腹壓痛，偶有Murphy征陽性。如有膽囊增大，局部可捫及囊性包塊。25%患者可出現(xiàn)黃疸。 （二）實(shí)驗(yàn)室檢查：發(fā)作時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高，血清膽紅素與總膽固醇可稍增加。診斷有賴于十二指腸液引流檢查，可發(fā)現(xiàn)“B”膽汁混濁，有大量被膽汁染色的粘液和絮狀物，顯微鏡下高倍視野白細(xì)胞＞30個(gè)，甚至滿視野，也可見到許多脫落的柱狀上皮細(xì)胞，有時(shí)可找到梨形鞭毛蟲及蛔蟲卵。膽汁細(xì)菌培養(yǎng)可有細(xì)菌生長(zhǎng)。 （三）影像學(xué)檢查 1、X線檢查：膽囊造影可發(fā)現(xiàn)結(jié)石及膽囊縮小、變形、收縮與排泄功能差。 2、B超：了解膽囊大小、有無結(jié)石，在慢性膽囊炎時(shí)除合并結(jié)石外，膽囊壁肥厚可能是唯一的征象。 3、CT：與B超作用相似。 （四）鑒別診斷 1、非膽囊疾病的膽囊壁增厚：正常膽囊壁B超檢查應(yīng)＜3mm，若＞3.5mm往往懷疑為膽囊疾病；但低白蛋白血癥和門脈高壓癥也常有膽囊壁增厚。如血漿白蛋白＜35g/L，膽囊壁因水腫可變厚；門脈高壓時(shí)因膽囊血液淋巴液回流障礙及腹水等原因，膽囊壁可明顯增厚。此時(shí)不宜作膽囊切除，否則加速肝硬化進(jìn)展。 2、膽囊息肉樣病變：1/2膽囊息肉伴有膽囊炎癥，1/4可伴有結(jié)石，息肉脫落阻塞亦可有絞痛樣發(fā)作。B超或口服膽囊造影檢查對(duì)膽囊壁隆起或息肉樣很有幫助。如發(fā)現(xiàn)膽囊息肉癥狀較重，或息肉直徑＞10mm及基底較寬，可作手術(shù)切除，術(shù)后癥狀消失。 （一）內(nèi)科治療：治療原則為消炎、利膽、低脂飲食。有腹痛、消化不良等癥狀應(yīng)予對(duì)癥處理。 （二）藥物治療： 1、抗菌治療：有發(fā)熱、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，應(yīng)給予抗生素（參見“急性膽囊炎”）。在抗菌治療同時(shí)作十二指腸引流，每周2-3次，可收到較好效果。 2、利膽劑：合并結(jié)石可服用膽石通4-6片，每日3次；熊去氧膽酸（UDCA）50mg-100mg，每日三次， （三）手術(shù)治療：慢性膽囊炎一般不需手術(shù)治療，但如合并較大結(jié)石或多發(fā)結(jié)石、膽囊功能已喪失者，可作手術(shù)治療。 長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 三級(jí)護(hù)理或二級(jí)護(hù)理 低脂飲食 鹽酸屈他維林 80毫克 3次/日 或枸櫞酸阿爾維林 60毫克 3次/日(必要時(shí)) 50%硫酸鎂 5-10毫升3次/日 去氫膽酸 0.25克 3次/日 或膽酸鈉 0.2克 3次/日 或苯丙醇 0.1克 3次/日 或消炎利膽片 6片 3次/日 或曲匹布通 40毫克 3次/日 或非布丙醇 0.2克 3次/日 或羥甲香豆素片0.4克 3次/日 熊去氧膽酸 300毫克 2次/日 早晚餐后服(必要時(shí)) 臨 時(shí) 醫(yī) 囑 肝功能(總膽紅素、直接膽紅素、 ALT、AST、ALP、GGT) B型超聲(肝 膽 胰) 腹部X線平片 口服膽囊造影 或靜脈膽道造影 縮膽囊肽(CCK)試驗(yàn) 十二指腸引流B膽汁常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏 腹部CT 纖維腹腔鏡檢查(必要時(shí))或(和)腹腔鏡下膽囊摘除 外科會(huì)診作小剖腹探查或作膽囊切除術(shù)(必要時(shí)) 注 (1)縮膽囊肽(CCK)試驗(yàn)是口服膽囊造影劑使膽囊顯影后,將CCK20納克/千克體重作靜脈注射,在15分鐘內(nèi)分次連續(xù)攝膽囊片,如膽囊收縮小于50%,并出現(xiàn)膽絞痛為陽性反應(yīng),表示為慢性膽囊炎。 (2)小剖腹探查系在局麻下于右上腹肝膽區(qū)作3厘米的切口打開腹膜進(jìn)行觀察,既能對(duì)慢性膽襄炎作出明確診斷,又能了解肝臟情況,是一種對(duì)疑難肝膽疾病能迅速確診的好方法,有逐漸取代剖腹探查的趨勢(shì)。 (3)膽囊切除是本病的根治方法,可徹底清除病灶避免并發(fā)癥的發(fā)生(如癌變)。故對(duì)反復(fù)發(fā)作有膽石的慢性膽囊炎,只要身體條件允許可盡快作膽囊切除,但一般應(yīng)在急性發(fā)作緩解以后擇期進(jìn)行.如系病毒性膽囊炎,應(yīng)在病毒性肝炎病情穩(wěn)定、氨基轉(zhuǎn)移酶正常至少半年以上再施行手術(shù),以免誘發(fā)肝細(xì)胞壞死和肝昏迷。但對(duì)無癥狀或僅有非特異癥狀的慢性膽囊炎或非結(jié)石性慢性膽囊炎一般不作膽囊切除。 (4)本病一般不用抗生素。急性發(fā)作處理同急性膽囊炎,可按十二指腸引流膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素,如B膽汁中發(fā)現(xiàn)革蘭氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體、華支睪吸蟲卵、鉤蟲卵、蛔蟲卵或糞圓線蟲幼蟲等,進(jìn)行相應(yīng)驅(qū)蟲治療。 (5)熊去氧膽酸300毫克,2次/日,用于溶解膽固醇結(jié)石。
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