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第四章 聞診 聞診是通過(guò)聽(tīng)聲音和嗅氣味來(lái)診察疾病的方法。聽(tīng)聲音包括診察病人的聲音、呼吸、語(yǔ)言、咳嗽、心音、嘔吐、呃逆、噯氣、太息、噴嚏、呵欠、腸鳴等各種響聲。嗅氣味包括嗅病體發(fā)出的異常氣味、排出物的氣味及病室的氣味。 人體的各種聲音和氣味，都是在臟腑生理活動(dòng)和病理變化過(guò)程中產(chǎn)生的，所以鑒別聲音和氣味的變化，可以判斷出臟腑的生理和病理變化，為診病、辨證提供依據(jù)。 聞診是診察疾病的重要方法之一，頗受歷代醫(yī)家重視。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有根據(jù)病人發(fā)出的聲音來(lái)測(cè)知內(nèi)在病變的記載，如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》提出以五音、五聲應(yīng)五臟的理論；《素問(wèn)·脈要精微論》以聲音、語(yǔ)言、呼吸等來(lái)判斷疾病過(guò)程中正邪盛衰狀態(tài)。東漢張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中也以病人的語(yǔ)言、咳嗽、喘息、嘔吐、呃逆、腸鳴、呻吟等作為聞診的主要內(nèi)容。后世醫(yī)家又將病體氣味及排出物等氣味列入聞診范圍，從而使聞診從耳聽(tīng)擴(kuò)展到鼻嗅。正如清代王秉衡所說(shuō)：“聞字雖從耳，但四診之聞，不專主于聽(tīng)聲也。”現(xiàn)代還可借助聽(tīng)診器等，幫助提高對(duì)內(nèi)臟聲音的聽(tīng)診水平。 第一節(jié) 聽(tīng)聲音 聽(tīng)聲音是指聽(tīng)辨病人言語(yǔ)氣息的高低、強(qiáng)弱、清濁、緩急變化以及咳嗽、嘔吐、腸鳴等臟腑病理變化所發(fā)出的異常聲響，以判斷病變寒熱虛實(shí)等性質(zhì)的診病方法。 除正常生理變化和個(gè)體差異之外的聲音，均屬病變聲音。聽(tīng)病變聲音的內(nèi)容，主要包括聽(tīng)辨病人的聲音、語(yǔ)言、呼吸、咳嗽、心音、胃腸異常聲音等。 一、聲音 聲音的發(fā)出，不僅是口鼻諸器官直接作用的結(jié)果，而且與肺、心、腎等臟腑虛實(shí)盛衰有著密切的關(guān)系。因此，聽(tīng)聲音不僅能察發(fā)聲器官的病變，而且根據(jù)聲音的變化，可以進(jìn)一步推斷臟腑和整體的變化。 正常生理狀態(tài)下人的聲音稱為常聲，具有發(fā)聲自然，聲調(diào)和暢，柔和圓潤(rùn)，語(yǔ)言流暢，應(yīng)答自如，言與意符等特點(diǎn)。表示人體氣血充盈，發(fā)聲器官和臟腑功能正常。但是，由于年齡、性別和稟賦等個(gè)體的差異，正常人的聲音也有不同，一般男性多聲低而濁，女性多聲高而清，兒童聲尖利而清脆，老年人多渾厚而低沉。此外，語(yǔ)聲的變化亦與情志變化有關(guān)，如喜時(shí)發(fā)聲多歡悅，怒時(shí)發(fā)聲多急厲，悲時(shí)發(fā)聲多悲慘而斷續(xù)，快樂(lè)時(shí)發(fā)聲多舒暢而緩和，敬則發(fā)聲多正直而嚴(yán)肅，愛(ài)則發(fā)聲多溫柔等，這些因一時(shí)感情觸動(dòng)而發(fā)的聲音，也屬于正常范圍，與疾病無(wú)關(guān)。 聽(tīng)病變聲音，主要是辨別病人的語(yǔ)聲、鼻鼾、呻吟、驚呼、噴嚏、呵欠、太息等異常聲響，通過(guò)聲音變化來(lái)判斷正氣的盛衰、邪氣的性質(zhì)及病情的輕重。 聲音的辨別要注意語(yǔ)聲的有無(wú)、語(yǔ)調(diào)的高低、強(qiáng)弱、清濁，以及有無(wú)呻吟、驚呼、噴嚏、鼻鼾、呵欠等異常聲音。 （一）發(fā)聲 指語(yǔ)聲的高低清濁。一般說(shuō)，在疾病狀態(tài)下，語(yǔ)聲高亢洪亮有力，聲音連續(xù)者，多屬陽(yáng)證、實(shí)證、熱證；語(yǔ)聲低微細(xì)弱，懶言而沉靜，聲音斷續(xù)者，多屬陰證、虛證、寒證；語(yǔ)聲重濁者，稱為聲重，多屬外感風(fēng)寒，或濕濁阻滯，以致肺氣不宣，鼻竅不通所致。 （二）音啞與失音 語(yǔ)聲嘶啞者為音啞，語(yǔ)而無(wú)聲者為失音，或稱為“喑”。前者病輕，后者病重。新病音啞或失音者，多屬實(shí)證，多因外感風(fēng)寒或風(fēng)熱襲肺，或痰濕壅肺，肺失清肅，邪閉清竅所致，即所謂“金實(shí)不鳴”。久病音啞或失音者，多屬虛證，多因各種原因?qū)е玛幪摶鹜文I精氣內(nèi)傷所致，即所謂“金破不鳴”。暴怒喊叫或持續(xù)高聲宣講，傷及喉嚨所致音啞或失音者，亦屬氣陰耗傷之類。若久病重病，突見(jiàn)語(yǔ)聲嘶啞，多是臟氣將絕之危象。婦女妊娠末期出現(xiàn)音啞或失音者，稱為妊娠失音[子喑]，系因胎兒漸長(zhǎng)，壓迫腎之絡(luò)脈，使腎精不能上榮于舌咽所致，分娩后即愈，一般不必治療。 此外，應(yīng)注意失音與失語(yǔ)的區(qū)別，失音是神志清楚而聲音不能發(fā)出，即語(yǔ)而無(wú)聲；失語(yǔ)為神志昏迷或欠清，不能言語(yǔ)，多見(jiàn)于中風(fēng)或腦外傷之后遺癥。 （三）鼻鼾 指熟睡或昏迷時(shí)鼻喉發(fā)出的一種聲響。是氣道不利所發(fā)出的異常呼吸聲。熟睡鼾聲若無(wú)其他明顯癥狀，多因慢性鼻病，或睡姿不當(dāng)所致，體胖、老年之人較常見(jiàn)。若昏睡不醒或神識(shí)昏迷而鼾聲不絕者，多屬高熱神昏，或中風(fēng)入臟之危候。 （四）呻吟 指病痛難忍所發(fā)出的痛苦哼哼聲。新病呻吟，聲音高亢有力，多為實(shí)證、劇痛；久病呻吟，聲音低微無(wú)力，多為虛證。臨床常結(jié)合姿態(tài)變化，判斷病痛部位，如呻吟護(hù)腹者，多為脘痛或腹痛；捫腮者可能為齒痛。 （五）驚呼 指患者突然發(fā)出的驚叫聲。其聲尖銳，表情驚恐者，多為劇痛或驚恐所致。小兒陣發(fā)驚呼，多為受驚。成人發(fā)出驚呼，除驚恐外，多屬劇痛，或精神失常。 （六）噴嚏 指肺氣上逆于鼻而發(fā)出的聲響。應(yīng)注意噴嚏的次數(shù)及有無(wú)兼癥。偶發(fā)噴嚏，不屬病態(tài)。若新病噴嚏，兼有惡寒發(fā)熱，鼻流清涕等癥狀，多因外感風(fēng)寒，刺激鼻道之故，屬表寒證。久病陽(yáng)虛之人，突然出現(xiàn)噴嚏，多為陽(yáng)氣回復(fù)，病有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。 （七）呵欠 是張口深吸氣，微有響聲的一種表現(xiàn)。因困倦欲睡而欠者，不屬病態(tài)。病者不拘時(shí)間，呵欠頻頻不止，稱數(shù)欠，多為體虛陰盛陽(yáng)衰之故。 （八）太息 又稱嘆息，指情志抑郁，胸悶不暢時(shí)發(fā)出的長(zhǎng)吁或短嘆聲。不自覺(jué)地發(fā)出太息聲，太息之后自覺(jué)寬舒者，是情志不遂，肝氣郁結(jié)之象。 二、語(yǔ)言 主要是分析病人語(yǔ)言的表達(dá)與應(yīng)答能力有無(wú)異常、吐字的清晰程度等。語(yǔ)言的異常，主要是心神的病變。病態(tài)語(yǔ)言主要有譫語(yǔ)、鄭聲、獨(dú)語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)、狂言、言謇等。 （一）譫語(yǔ) 指神識(shí)不清，語(yǔ)無(wú)倫次，聲高有力的癥狀。多屬邪熱內(nèi)擾神明所致，屬實(shí)證，故《傷寒論》謂“實(shí)則譫語(yǔ)”。見(jiàn)于外感熱病，溫邪內(nèi)入心包或陽(yáng)明實(shí)熱證、痰熱擾亂心神等。 （二）鄭聲 指神識(shí)不清，語(yǔ)言重復(fù)，時(shí)斷時(shí)續(xù)，語(yǔ)聲低弱模糊的癥狀。多因久病臟氣衰竭，心神散亂所致，屬虛證，故《傷寒論》謂“虛則鄭聲”。見(jiàn)于多種疾病的晚期、危重階段。 此外，語(yǔ)言低微，氣短不續(xù)，欲言不能復(fù)言者，稱為奪氣，是宗氣大虛之象。 （三）獨(dú)語(yǔ) 指自言自語(yǔ)，喃喃不休，見(jiàn)人語(yǔ)止，首尾不續(xù)的癥狀。多因心氣虛弱，神氣不足，或氣郁痰阻，蒙蔽心神所致，屬陰證。常見(jiàn)于癲病、郁病。 （四）錯(cuò)語(yǔ) 指病人神識(shí)清楚而語(yǔ)言時(shí)有錯(cuò)亂，語(yǔ)后自知言錯(cuò)的癥狀。證有虛實(shí)之分，虛證多因心氣虛弱，神氣不足所致，多見(jiàn)于久病體虛或老年臟氣衰微之人；實(shí)證多為痰濕、瘀血、氣滯阻礙心竅所致。 （五）狂言 指精神錯(cuò)亂，語(yǔ)無(wú)倫次，狂叫罵詈的癥狀。《素問(wèn)·脈要精微論》說(shuō)：“衣被不斂，言語(yǔ)不避親疏者，此神明之亂也。”多因情志不遂，氣郁化火，痰火互結(jié)，內(nèi)擾神明所致。多屬陽(yáng)證、實(shí)證，常見(jiàn)于狂病、傷寒蓄血證。 （六）言謇 指神志清楚、思維正常而吐字困難，或吐字不清。因習(xí)慣而成者，不屬病態(tài)。病中言語(yǔ)謇澀，每與舌強(qiáng)并見(jiàn)者，多因風(fēng)痰阻絡(luò)所致，為中風(fēng)之先兆或后遺癥。 三、呼吸 聞呼吸是診察病人呼吸的快慢、是否均勻通暢，以及氣息的強(qiáng)弱粗細(xì)、呼吸音的清濁、有無(wú)啰音等情況。一般說(shuō)，有病而呼吸正常，是形病氣未病；呼吸異常，是形氣俱病。呼吸氣粗，疾出疾入者，多屬實(shí)證；呼吸氣微，徐出徐入者，多屬虛證。 （一）病態(tài)呼吸 １．喘 即氣喘。指呼吸困難、急迫，張口抬肩，甚至鼻翼煽動(dòng)，難以平臥。常由肺、心病變及白喉、急喉風(fēng)等導(dǎo)致，而辨證還與脾、腎有關(guān)。 發(fā)作急驟，呼吸深長(zhǎng)，息粗聲高，唯以呼出為快者，為實(shí)喘。多為風(fēng)寒襲肺或痰熱壅肺、痰飲停肺，肺失宣肅，或水氣凌心所致。 病勢(shì)緩慢，呼吸短淺，急促難續(xù)，息微聲低，唯以深吸為快，動(dòng)則喘甚者，為虛喘。是肺腎虧虛，氣失攝納，或心陽(yáng)氣虛所致。 ２．哮 指呼吸急促似喘，喉間有哮鳴音的癥狀。多因痰飲內(nèi)伏，復(fù)感外邪所誘發(fā)，或因久居寒濕之地，或過(guò)食酸咸生冷所誘發(fā)。 喘不兼哮，但哮必兼喘。喘以氣息急迫、呼吸困難為主，哮以喉間哮鳴聲為特征。臨床上哮與喘常同時(shí)出現(xiàn)，所以常并稱為哮喘。 ３．短氣 指自覺(jué)呼吸短促而不相接續(xù)，氣短不足以息的輕度呼吸困難。其表現(xiàn)似喘而不抬肩，氣急而無(wú)痰聲，即只自覺(jué)短促，他覺(jué)征象不明顯。短氣有虛實(shí)之別，虛證短氣，兼有形瘦神疲，聲低息微等，多因體質(zhì)衰弱或元?dú)馓摀p所致；實(shí)證短氣，常兼有呼吸聲粗，或胸部窒悶，或胸腹脹滿等，多因痰飲、胃腸積滯或氣滯或瘀阻所致。 ４．少氣 又稱氣微。指呼吸微弱而聲低，氣少不足以息，言語(yǔ)無(wú)力的癥狀。屬諸虛勞損，多因久病體虛或肺腎氣虛所致。 （二）聽(tīng)診呼吸音異常 臨床可以借助聽(tīng)診器診察肺部的呼吸音。 １．肺泡音異常 肺泡呼吸音一般形容為“微風(fēng)聲”，類似發(fā)出“夫”的聲音，吸氣時(shí)聽(tīng)到的聲音較呼氣時(shí)長(zhǎng)而強(qiáng)、音調(diào)較高，肺的大部分均能聽(tīng)到。 肺泡呼吸音增強(qiáng)，多因邪熱迫肺，肺失清肅，使息粗氣高所致；若一側(cè)或某局部肺泡呼吸音增強(qiáng)，則是由另側(cè)或其他部位發(fā)生病變所致。 肺泡呼吸音減弱，可因咳喘病久，肺氣虧虛，肺司呼吸之能減弱，或?qū)崯巅辗巍⑻叼鲎璺巍⒛[瘤壓迫，肺不主氣，氣道阻塞，或懸飲、氣胸、肋骨骨折，使呼吸受限而導(dǎo)致。 ２．支氣管呼吸音異常 支氣管呼吸音類似將舌抬高后張口呼吸時(shí)發(fā)出的“哈”音，越靠近氣管的區(qū)域音響越強(qiáng)。 在肺部其他區(qū)域聽(tīng)到支氣管呼吸音，則為病理現(xiàn)象。常因肺熱熾盛或痰熱壅肺，或因肺癰、肺癆或肺部惡性腫瘤等使肺部形成空洞，或因懸飲或肺部腫瘤等，使肺組織受壓致密，而呼吸音傳導(dǎo)增強(qiáng)所致。 （三）啰音 啰音是呼吸音的附加音。應(yīng)借助聽(tīng)診器進(jìn)行診察。 １．濕性啰音 又稱水泡音，相似于用小管插入水中吹氣時(shí)所產(chǎn)生的水泡破裂聲，是空氣通過(guò)含有痰飲等分泌物的支氣管時(shí)所產(chǎn)生。 不借助聽(tīng)診器就可聽(tīng)到，猶如“呼嚕——呼嚕——”聲者，為粗濕性啰音。多見(jiàn)于重度昏迷、風(fēng)中臟腑或?yàn)l死的患者，由于痰濕壅塞氣道，患者無(wú)力咳出而成，也可見(jiàn)于肺癆空洞患者。 多在吸氣終了時(shí)出現(xiàn)，聲音常帶細(xì)爆裂性，發(fā)生的時(shí)限很短者，為細(xì)濕性啰音。常見(jiàn)于痰飲阻肺或邪熱壅肺之咳喘、肺癆以及肺癰等患者。 ２．干性啰音 是一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的音樂(lè)性呼吸附加音，故有音樂(lè)性啰音之稱。其產(chǎn)生與氣道狹窄、痙攣，或痰飲粘著氣道，或腫瘤、異物壓迫氣道，或瘀血阻滯氣道等有關(guān)，多見(jiàn)于肺咳、肺脹、哮病，心腎陽(yáng)虛之水氣泛濫等患者。 四、咳嗽 指肺氣向上沖擊喉間而發(fā)出的一種“咳—咳”聲音。古人將其分為有聲無(wú)痰謂之咳，有痰無(wú)聲謂之嗽，有痰有聲謂之咳嗽。多因六淫外邪襲肺、有害氣體刺激、痰飲停肺、氣陰虧虛等而致肺失清肅宣降，肺氣上逆所致。除肺咳以咳嗽為主癥外，幾乎所有肺系疾病均可見(jiàn)到咳嗽，他臟疾病亦可影響到肺而伴見(jiàn)咳嗽。故《素問(wèn)·咳論》有“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的記載。 臨床上首先應(yīng)分辨咳聲和痰的色、量、質(zhì)的變化，其次參考時(shí)間、病史及兼癥等，以鑒別病證的寒熱虛實(shí)性質(zhì)。 咳聲重濁緊悶，多屬實(shí)證，是寒痰濕濁停聚于肺，肺失肅降所致。 咳聲輕清低微，多屬虛證，多因久病肺氣虛損，失于宣降所致。 咳聲不揚(yáng)，痰稠色黃，不易咯出，多屬熱證，多因熱邪犯肺，肺津被灼所致。 咳有痰聲，痰多易咯，多屬痰濕阻肺所致。 干咳無(wú)痰或少痰，多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥所致。 咳聲短促，呈陣發(fā)性、痙攣性，連續(xù)不斷，咳后有雞鳴樣回聲，并反復(fù)發(fā)作者，稱為頓咳[百日咳]，多因風(fēng)邪與痰熱搏結(jié)所致，常見(jiàn)于小兒。 咳聲如犬吠，伴有聲音嘶啞，吸氣困難，是肺腎陰虛，疫毒攻喉所致，多見(jiàn)于白喉。 五、心音 借助聽(tīng)診器，聽(tīng)取心臟正常及病理的音響，是診察心臟病證的重要方法。 心率、心律異常的臨床意義與脈率、脈律異常基本一致。 若聽(tīng)診心音增強(qiáng)，可見(jiàn)于胸壁較薄、運(yùn)動(dòng)之后、情緒激動(dòng)等生理狀況下，病變中主要見(jiàn)于氣分熱盛，或陰虛火旺、肝陽(yáng)上亢，或血虛之代償性心音增強(qiáng)者。 若聽(tīng)診心音減弱，可見(jiàn)于肥胖而胸壁較厚者，病變中主要見(jiàn)于心氣虛弱、心陽(yáng)不足、心脈瘀阻、心陽(yáng)暴脫，或心肺氣虛、氣血虧虛等患者，亦可見(jiàn)于胸壁水腫、肺脹、懸飲和支飲等患者。 在心音以外聽(tīng)到雜音時(shí)，多見(jiàn)于心痹、胸痹、心癉等心臟病變；或見(jiàn)于外感高熱、癭氣、肝陽(yáng)上亢等陽(yáng)熱亢奮的病證；亦可見(jiàn)于先天心臟發(fā)育不良、肺脹等心腎陽(yáng)虛證患者。 六、胃腸異常聲音 （一）嘔吐 指飲食物、痰涎從胃中上涌，由口中吐出的癥狀。是胃失和降，胃氣上逆的表現(xiàn)。前人以有聲有物為嘔吐，有物無(wú)聲為吐，有聲無(wú)物為干嘔。但臨床上難以截然分開(kāi)，一般統(tǒng)稱為嘔吐。根據(jù)嘔吐聲音的強(qiáng)弱和吐勢(shì)的緩急，可判斷證候的寒熱虛實(shí)等。 吐勢(shì)徐緩，聲音微弱，嘔吐物清稀者，多屬虛寒證。常因脾胃陽(yáng)虛，脾失健運(yùn)，胃失和降，胃氣上逆所致。 吐勢(shì)較猛，聲音壯厲，嘔吐出黏稠黃水，或酸或苦者，多屬實(shí)熱證。常因熱傷胃津，胃失濡養(yǎng)所致。 嘔吐呈噴射狀者，多為熱擾神明，或因頭顱外傷，顱內(nèi)有瘀血、腫瘤等，使顱內(nèi)壓力增高所致。 嘔吐酸腐味的食糜，多因暴飲暴食，或過(guò)食肥甘厚味，以致食滯胃脘，胃失和降，胃氣上逆所致。 共同進(jìn)餐者皆發(fā)吐瀉，可能為食物中毒。朝食暮吐、暮食朝吐者，為胃反，多屬脾胃陽(yáng)虛證。口干欲飲，飲后則吐者，稱為水逆，因飲邪停胃，胃氣上逆所致。 （二）呃逆 指從咽喉發(fā)出的一種不由自主的沖擊聲，聲短而頻，呃呃作響的癥狀。俗稱打呃，唐代以前稱“噦”。是胃氣上逆的表現(xiàn)。臨床上根據(jù)呃聲的高低強(qiáng)弱，間歇時(shí)間的長(zhǎng)短不同，來(lái)判斷病證的虛實(shí)寒熱性質(zhì)。 呃聲頻作，高亢而短，其聲有力者，多屬實(shí)證。呃聲低沉，聲弱無(wú)力，多屬虛證。 新病呃逆，其聲有力，多屬寒邪或熱邪客于胃；久病、重病呃逆不止，聲低氣怯無(wú)力者，屬胃氣衰敗之危候。故《形色外診簡(jiǎn)摩》說(shuō)：“新病聞呃，非火即寒；久病聞呃，胃氣欲絕也。” 突發(fā)呃逆，呃聲不高不低，無(wú)其他病史及兼癥者，多屬飲食刺激，或偶感風(fēng)寒，一時(shí)胃氣上逆動(dòng)膈所致，一般為時(shí)短暫，不治自愈。 （三）噯氣 指胃中氣體上出咽喉，所發(fā)出的一種聲長(zhǎng)而緩的癥狀。古稱“噫”。是胃氣上逆的一種表現(xiàn)。 飽食之后，或飲汽水后，偶有噯氣，無(wú)其他兼癥者，是飲食入胃排擠胃中氣體上出所致，不屬病態(tài)。臨床根據(jù)噯聲和氣味的不同，可判斷虛實(shí)寒熱。 噯氣酸腐，兼脘腹脹滿者，多因宿食內(nèi)停，屬于實(shí)證。 噯氣頻作而響亮，噯氣后脘腹脹減，噯氣發(fā)作因情志變化而增減者，多為肝氣犯胃，屬于實(shí)證。 噯氣頻作，兼脘腹冷痛，得溫癥減者，多為寒邪犯胃，或?yàn)槲戈?yáng)虧虛。 噯聲低沉斷續(xù)，無(wú)酸腐氣味，兼見(jiàn)納呆食少者，為胃虛氣逆，屬虛證。多見(jiàn)于老年人或體虛之人。 （四）腸鳴 又稱腹鳴，是氣體或液體通過(guò)腸道而產(chǎn)生的一種氣過(guò)水聲或沸泡音。在正常情況下，腸鳴聲低弱而和緩，一般難以直接聞及，腸鳴聲高時(shí)，患者或旁人可以直接聽(tīng)到。借助聽(tīng)診器診察腸鳴音，在臍部聽(tīng)得較為清楚，大約4～5次/min，若超過(guò)10次/ min則為腸鳴頻繁，持續(xù)3～5 min才聽(tīng)到１次者為腸鳴稀少。 腸鳴發(fā)生的頻率、強(qiáng)度、音調(diào)等與胃腸功能、進(jìn)食情況、感邪性質(zhì)等有關(guān)。當(dāng)腸道傳導(dǎo)失常或阻塞不通時(shí)，則腸鳴聲高亢而頻急，或腸鳴音減少甚至完全消失。 １．腸鳴增多 當(dāng)患者動(dòng)搖身體，或推撫脘部時(shí)，脘腹部鳴響如囊裹漿，漉漉有聲者，稱為振水聲，若是飲水過(guò)后出現(xiàn)多屬正常，若非飲水而常見(jiàn)此聲者，多為水飲留聚于胃。 鳴響在脘腹，如饑腸漉漉，得溫得食則減，饑寒則重者，為中氣不足，胃腸虛寒。故《靈樞·口問(wèn)》說(shuō)：“中氣不足，……腸為之苦鳴”。 腸鳴高亢而頻急，脘腹痞滿，大便泄瀉者，多為感受風(fēng)寒濕邪以致胃腸氣機(jī)紊亂所致。 腸鳴陣作，伴有腹痛欲瀉，瀉后痛減，胸脅滿悶不舒者，為肝脾不調(diào)。 ２．腸鳴稀少 腸鳴稀少主要顯示腸傳導(dǎo)功能障礙。可因?qū)崯崽N(yùn)結(jié)腸胃，腸道氣機(jī)受阻；肝脾不調(diào)，氣機(jī)郁滯，腸道腑氣欠通；脾肺氣虛，腸道虛弱，傳導(dǎo)無(wú)力；陰寒凝滯，氣機(jī)閉阻，腸道不通等所致。 腸鳴音完全消失，腹脹滿痛者，多屬腸道氣滯不通之重證，可見(jiàn)于腸痹或腸結(jié)等病。 第二節(jié) 嗅氣味 嗅氣味，是指嗅辨與疾病有關(guān)的氣味，分嗅病體氣味與病室氣味兩種。疾病情況下，由于邪氣侵?jǐn)_，氣血運(yùn)行失常，臟腑功能失調(diào)，穢濁排除不利，腐濁之氣由是而生，故可出現(xiàn)體氣、口氣、分泌物、排出物的氣味異常。嗅氣味可以了解疾病的寒熱虛實(shí)，一般氣味酸腐臭穢者，多屬實(shí)熱；氣味偏淡或微有腥臭者，多屬虛寒。 一、病體氣味 病體散發(fā)的各種異常氣味，臨床上除醫(yī)生直接聞診所得外，其他諸如痰、涕、二便、經(jīng)、帶、惡露等排出物的異常氣味，還可通過(guò)詢問(wèn)病人或陪護(hù)者聞及而獲知。 （一）口氣 指從口中散發(fā)出的異常氣味。正常人呼吸或講話時(shí)，口中無(wú)異常氣味散出。 若口中散發(fā)臭氣者，稱為口臭，多與口腔不潔、齲齒、便秘或消化不良有關(guān)。 口氣酸臭，并伴食欲不振，脘腹脹滿者，多屬食積胃腸。 口氣臭穢者，多屬胃熱。 口氣腐臭，或兼咳吐膿血者，多是內(nèi)有潰腐膿瘍。 口氣臭穢難聞，牙齦腐爛者，為牙疳。 （二）汗氣 指汗液散發(fā)出的氣味。病人身有汗氣味，可知曾有汗出。 汗出腥膻，是風(fēng)濕熱邪久蘊(yùn)皮膚，津液受到蒸變所致，多見(jiàn)于風(fēng)溫、濕溫、熱病，或汗后衣物不潔所致。 汗出腥臭，可見(jiàn)于瘟疫或暑熱火毒熾盛之證。 腋下隨汗散發(fā)陣陣臊臭氣味者，是濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致，可見(jiàn)于狐臭病。 （三）痰、涕之氣 正常狀態(tài)下，人體排出少量痰和涕，無(wú)異常氣味。 咳吐濁痰膿血，腥臭異常者，多是肺癰，為熱毒熾盛所致。 咳痰黃稠味腥者，是肺熱壅盛所致。咳吐痰涎清稀味咸，無(wú)特異氣味者，屬寒證。 鼻流濁涕腥穢如魚腦者，為鼻淵；鼻流清涕無(wú)氣味者，為外感風(fēng)寒。 （四）二便之氣 二便聞診除注意了解特殊氣味外，還要結(jié)合望診綜合判斷分析。 大便酸臭難聞?wù)撸鄬倌c有郁熱。大便溏瀉而腥者，多屬脾胃虛寒。大便泄瀉臭如敗卵，或夾有未消化食物，矢氣酸臭者，為傷食，是食積化腐而下趨的表現(xiàn)。 小便黃赤混濁，有臊臭味者，多屬膀胱濕熱。尿甜并散發(fā)爛蘋果樣氣味者，為消渴厥。 （五）經(jīng)、帶、惡露之氣 經(jīng)帶聞診主要是了解有無(wú)異常氣味。 月經(jīng)臭穢者，多屬熱證；月經(jīng)味腥者，多屬寒證。 帶下黃稠而臭穢者，多屬濕熱；帶下清稀而腥者，多屬寒濕。 崩漏或帶下奇臭，并見(jiàn)異常顏色，常見(jiàn)于癌病，病情多危重。 產(chǎn)后惡露臭穢者，多屬濕熱或濕毒下注。 （六）嘔吐物之氣 嘔吐物清稀無(wú)臭味者，多屬胃寒；氣味酸腐臭穢者，多屬胃熱。嘔吐未消化食物，氣味酸腐者為食積。嘔吐膿血而腥臭者為內(nèi)有潰瘍。 二、病室氣味 病室氣味是由病體本身或排出物、分泌物散發(fā)而形成。氣味從病體發(fā)展到充斥病室，說(shuō)明病情重篤。臨床上通過(guò)嗅病室氣味，可作為推斷病情及診斷特殊疾病的參考。 病室臭氣觸人，多為瘟疫類疾病。如戴天章《瘟疫明辨》說(shuō)：“瘟疫病氣從中蒸達(dá)于外，病即有臭氣觸人，輕則盈于床帳，重則蒸然一室。” 病室有血腥味，病者多患失血。 病室散有腐臭氣，病者多患潰腐瘡瘍。 病室尸臭，多為臟腑衰敗，病情重篤。 病室尿臊氣（氨氣味），見(jiàn)于腎衰。病室有爛蘋果樣氣味（酮體氣味），多為消渴厥患者，屬危重病證。病室有蒜臭氣味，多見(jiàn)于有機(jī)磷中毒。 |
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