新型醫療保險體系
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基本醫療保險 |
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大額醫療互助 |
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| 醫療保障體系 |
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企業補充醫療保險 |
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補充醫療保險 |
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公務員醫療補助 |
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社會醫療互助 |
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1、哪些人不用參加北京市基本醫療保險？
《北京市基本醫療保險的規定》中離休人員、老紅軍、二等乙級以上各級傷殘軍人，可以不用參加北京市基本醫療保險，他們原享受的醫療待遇不變，按原渠道解決。
2、基本醫療保險個人賬戶里有哪些錢：
1）個人繳費的2%全部費用及存儲額利息；
2）單位繳費的9%中按規定劃撥的部分費用（劃撥比例見下表）；
3）依法納入個人賬戶的其他資金。
| 職工類別 |
參保人員年齡 |
個人醫療賬戶中單位繳費計入部分占繳費基數的比例 |
個人醫療賬戶中個人繳費占繳費基數的比例 |
| 在職人員 |
35周歲以下 |
0.8% |
2.8% |
| 35周歲（含）以上45周歲以下 |
1.0% |
3.0% |
| 45周歲以上 |
2.0% |
4.0% |
| 退休人員 |
70周歲以下 |
4.3% |
4.3% |
| 70周歲以上 |
4.8% |
4.8% | 舉例：小王今年30歲，月工資2500元；劉女士今年40歲，月工資2500元；李先生今年58歲，月工資 2500 元，假設他們的繳費基數都是 2000 元，則按規定每人每月劃入各自賬戶多少錢？
2000 元/月*2.8%=56 元/月（每月劃入小王個人賬戶的）
2000 元/月*3.0%=60 元/月（每月劃入劉女士個人賬戶的）
2000 元/月*4.0%=80 元/月（每月劃入李先生個人賬戶的）
注：個人賬戶劃撥金額的多少與參保人員的月繳費基數、年齡有關；與單位性質、參保人性別無關。
3、基本醫療保險個人賬戶支付下列醫療費用：
1）門診、急診的醫療費用；
2）到定點零售藥店購藥的費用；
3）基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；
4）超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用。
個人賬戶里的錢是為了提供參保人員支付個人小額醫療費，以及支付那些基本醫療保險統籌基金和大額醫療互助自己不予支持的醫療費用。個人賬戶里的存款和利息完全歸個人所有，由參保人員自己管理，參保人員可以按個人計劃隨時到銀行（北京銀行醫保存折）提取并使用。
4、基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：
1）住院治療的醫療費用；
2）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀７日內的醫療費用；
3）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。
5、基本醫療保險醫療費用報銷比例：
| 費用區間 |
三級醫院 |
二級醫院 |
一級醫院 |
| 統籌支付 |
個人負擔 |
統籌支付 |
個人負擔 |
統籌支付 |
個人負擔 |
| 1300元以下 |
0 |
100% |
0 |
100% |
0 |
100% |
| 1300-1萬元 |
80% |
20% |
82% |
18% |
85% |
15% |
| 1萬元-3萬元 |
85% |
15% |
87% |
13% |
90% |
10 |
| 3-4萬元 |
90% |
10% |
92% |
8% |
95% |
5% |
| 4萬元以上 |
95% |
5% |
97% |
3% |
97% |
3% |
以上圖表為在職職工報銷比例，退休人員個人支付比例為職工支付比例的60％。
一個年度內住院費用統籌基金報銷超過10萬元后再發生的醫療費用，在職人員由大額醫療費用互助資金支付85%，個人支付15%；退休人員支付90%，個人支付10%。
6、基本醫療保險統籌基金支付限額：
基本醫療保險統籌基金在一個年度內累計最高支付限額10萬元，大額互助資金累計最高支付限額20萬元。兩者合計支付限額為30萬元。
7、基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：
1）參保人員示出示社保卡、《手冊》就醫當次的費用（急診除外）；
2）在非北京市定點醫療機構就醫的；
3）在非本人定點醫療機構就醫的，但急診除外；
4）因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；
5）本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；
6）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
7）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；
8）按照國家和本市規定應當由個人自付的。
大額醫療費用互助制度
大額醫療費用互助資金對符合基本醫療保險規定的大額醫療費用按照下列辦法支付：
| 費用區間 |
在職職工報銷比例 |
退休職工報銷比例 |
| 醫院治療 |
社區門診治療 |
70周歲以下 |
70周歲以上 |
| 起付線 |
1800元 |
1300元 |
1300元 |
| 1800元——2萬元 |
70% |
90% |
85% |
90% |
| 全年最高支付限額 |
2萬元 |
2萬元 |
2萬元 |
職工和退休人員在一個年度內超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下以及個人負擔部分）的住院醫療費用，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用，大額互助金支付 70%，個人支付 30%，最高為 10 萬元。
舉例說明：
王先生為在職職工，門診大額醫療支付費用為 1800 元，則其費用不能報銷；
劉先生為在職職工，門診大額醫療支付費用為3000元，則他的報銷費是（3000-1800）*50%=600 元；
趙先生為在職職工，門診大額醫療支付費用為50000元，則他的報銷費是20000元[50000-1800）*50%=24100 元，大于報銷上限 20000元，所以只能報銷 20000 元]
李大爺今年 63 周歲，已退休，門診大額醫療支付費用為 3300 元，則他的報銷費是（3300-1300）*70%=1400 元，報銷覆蓋率為 1400/3300=42%
張奶奶今年73 周歲，退休，門診大額醫療支付費用為 27000 元，則他的報銷費是（27000-1300）*80%=20560元 ，大于報銷上限20000元，所以也只能銷費 20000 元。
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