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經方臨證指南11-20
11、桂枝加大黃湯證 久利案
劉渡舟醫案：李x×，男，36歲。患慢性利疾，多年屢治不愈。大便下痢挾有紅白粘液，里急后重，每日三四次，伴投滿疼痛拒按。脈弦有力，舌質絳苔黃。此證雖然脾胃氣血不和，但又挾有陽明凝滯之實邪，積邪不去，則下利不能止。治法當加大黃以通腑氣，掃除腸中腐穢。
桂枝9克 白芍18克 生姜9克 大棗10枚 炙甘草6克 大黃6克 三劑。囑一次煎煮頓服。服藥后大便暢利，瀉下皆粘膩臭穢之物。而后下利日漸輕緩。 【解說】桂枝加大黃湯，即桂枝加芍藥方再加大黃而成。《傷寒論》說：本太陽病，醫反下之。因爾腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之”。本案的辨證要點是在桂枝加芍藥湯證的基礎上，又見腹稍拒按，大便秘結脈按有力，舌絳苔黃等實證。
12、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯證
氣脹案 劉渡舟醫案：董××，女，49歲。周身皮膚腫脹，隨按隨起而無凹陷。腹部脹滿尤為明顯。更有奇者，肚臍周圍出現如栗子大小包塊十余個，按之軟，隨按而沒，抬手叉起。腹部皮膚發涼，間或噯氣上逆，面色黧黑不澤。脈沉無力，舌苔白。該證病名為“氣分”，屬寒邪內搏氣機所致。桂枝9克 生姜15克 大棗10枚 炙甘草6克 麻黃6克 細辛4．5克 附子9克 川椒3克
服三劑后腹中氣動有聲，矢氣甚頻，膚脹隨之消減，臍周之包亦消。但腹中脹滿尚未盡愈，改方用李東垣寒脹中滿分消湯三劑而愈。 13、黃芪桂枝五物湯證 (1)血痹案一
劉渡舟醫案：融×x，男，6，歲。患頭暈病史三年之久，近來自覺左太陽穴處如蟲蟻爬行狀，左側肢體麻木不仁。經多方醫治無效。脈浮大無力，舌苔薄白。生黃芪40克 桂枝12克 生姜12克 白芍12克 大棗7枚 六劑。服藥后頭暈咀顯好轉，太陽穴處蟲蟻爬行感消失，肢體麻木亦減輕。乃改用黃芪為50克，另加當歸10克，再進六劑后，諸癥全部消失。三個月后追訪，沒見反復。
(2)血痹案二 劉渡舟醫案：李×，男，49歲。一年多前，患者開始發現四肢感覺逐漸遲鈍，慢慢發展為肌膚麻木不仁，肢體強直，屈伸不利，行步不穩，頭重腳輕如踏棉花，伴見腰痛，腹部拘緊如有束帶。經CT檢查，發現C2—C6椎管狹窄，確診為脊髓型頸椎病，建議用手術治療。由于患者有所顧慮而轉請中醫治療。舌苔白略膩，脈來澀遲。辨為氣虛血滯，“血痹”之證。 生黃芪40克 桂枝10克 白芍10克 生姜15克 大棗l2枚。上方服二劑后，各種癥狀均有減輕。原方加大劑量，改黃芪為50克，桂枝12克，加牛膝10克，又進六劑后，患者兩腿已能行走，不用他人攙扶而來就診。在上方基礎上加木瓜lO克，另開澤瀉15克，白術10克，以利水濕之邪，二方交替服用共約四卜余劑一上述癥狀全部消退，恢復正常工作。半年后來信致謝，病情一直沒有復發。 【解說】“血痹”病是一種以肌膚麻木不仁為主耍臨床表現的病證，其病機在于營衛不足，氣血陰陽俱弱，由于外受風寒邪氣而使陽氣痹阻，血行不暢所以被稱為血痹。該患者的脈象以虛澀微緊或浮夫無力為主。治療應采用調補營衛，益氣和血的方法，張仲景也黃芪桂枝五物湯為其治療的主方。該方有三個特點：其一，以桂枝湯為主調和營衛并能解肌祛風。其二，加黃芪重在益氣，取意于氣行則血行，血行則痹通。臨床上有時加當歸同用，目的是為了加強益氣活血的作用。由于黃芪甘溫，補衛氣而行于表，所以桂枝湯中去炙甘草。其三．桂枝湯中倍用生姜，取其外散走表，載芪、桂之力而行于外，也是臨床取效的關鍵，不可忽視。
l4、麻黃湯證 太陽傷寒證案
劉渡舟醫案：劉××，男，50歲。困工作需要，自北京赴甘肅省。當時正值隆冬季節，不慎冒受風寒而得“太陽傷寒證”。發熱39．8℃，嚴重惡寒，周身大小關節無一不痛，身無汗，咳嗽，脈浮緊。麻黃9克 桂枝6克 杏仁12克 炙甘草3克 一劑。服藥后，蓋被躺火炕上發汗。約l小時左右，遍身縶然汗出而解。
【解說】麻黃湯是《傷寒論》中治療太陽傷寒證的第一名方。張仲景說：“太陽癇，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。歸納起來，可以分為寒熱，諸痛與無汗而喘三組癥候。太陽傷寒證的病機關鍵在于寒邪外來，邪氣閉郁，營陰不得暢行，簡稱為“衛閉營凝”。因為表閉無汗，所以又稱之為“表實證”。
表實證與表虛證的“衛強營弱”不同。前者以無汗為特點，后者以汗自出為特點。由于衛陽被寒邪所閉郁，營陰被寒邪所凝滯，所以用麻黃湯辛溫發汗以散寒，目的在于發越閉郁之陽氣，而使營陰暢行。服藥后必須要微微汗出為佳，用藥時要注意麻黃：桂枝：炙甘草的劑量比例應該是3：2：1，否則就會影響發汗的效果； 服用麻黃湯一般都能汗出，與服桂枝湯啜粥取汗有別。但應當注意，服麻黃湯后也有不汗出的情況。從曹穎甫《經方實驗錄》中所記載的幾則醫案中看，可以將服麻黃湯后不汗出的情況概括為以下三種：一是表證未解而先用下法，導致中氣虛弱而無力作汗，這種不汗出是由于誤治；二是久居寒冷之地或平時習慣于寒冷之氣，輕易不容易受到風寒的侵襲，如果一旦受之，所感邪氣必定比一人要嚴重，如果用藥劑量不足就不能發汗，這種不汗出是與地域職業有關；三是有的患者服藥后，陽氣發動，化水為氣，汗出于無形而不被發覺，也好象不汗出。諸如此類情況，變化難測，所以，臨證時要細心推求其理，就不致于驚慌失措。 更需要一提的是，由于麻黃湯有較強的發汗作用，使用不當又會產生許多變證，不少臨床醫家視之如虎狼，畏而不敢用。其原因主要在于：一是臨床辨證不明確，對于傷寒病與溫熱病的鑒別心中無數，所以，一見發熱為主的病人，多從溫熱病方面治療。《傷寒論》指出：“太陽病，發熱而渴，不惡寒者，為溫病。這里突出地強調了溫病“口渴”與不惡寒是診斷的主要依據。如果不出現口渴，癥候表現仍有惡寒特點，還是應該考慮風寒的病情。因此，外感初起口渴與不渴，是識別寒、溫的一個苗頭。另一方面原因主要是醫家受溫病學說影響，畏其辛溫形成一種偏見．其實，只要在準確辨證的前提下，用麻黃湯治療傷寒表實證足唯一最有效的方劑。 又附：小兒傷寒案
劉渡舟醫案：張××，男，2歲。患發熱39℃，他醫用辛涼法治療而反增劇。形寒，頭痛，咳嗽痰白，始終無汗，病已3日，脈仍浮緊，舌苔白潤。按太陽傷寒表實辨證，投麻黃湯。炙麻黃6克，桂枝4克，杏仁10克，炙甘草2克。藥后約半小時，即汗出熱退，一劑服盡而愈。
15、麻黃加術湯證 水腫案
劉渡舟醫案：高x×，女，37歲。患浮腫八年，每每園遇寒冷而加劇，曾經西醫診斷為粘液性水腫，多方求治無效。患者全身浮腫，以顏面部為甚，伴惡寒，肢體沉重疼痛，無汗，胸脘痞滿，小便不利，人便常秘。舌苔白滑，脈浮緊。
麻黃9克 桂枝6克 杏仁10克 炙甘草3克 蒼術I0克 三劑。每次服藥后，均有微汗出。三劑服盡，腫消，其它各癥亦隨之而愈。為鞏固療效，以苓桂術甘湯善后。 【解說】麻黃加術湯是張仲景用來治療“濕家，身煩疼”的一張方剎，具有發散寒濕的治療作用。本案所治的水腫，屬于《金匱要略》中“水氣病”的范疇。在《水氣病篇》中，張仲景并沒有提出麻黃加術湯這一治法：為什么在此卻用本方治療?患者全身浮腫，但以顏而部為甚，張仲景在論治水氣病時提出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”。麻黃湯為發汗之劑，所以用來發汗以消腫，此其一；本案除浮腫外，還見有明顯的肢體沉重疼痛，惡寒無汗，舌苔白滑等寒濕在表的癥狀，符合麻黃加術湯所治寒濕郁遏衛陽這一病機，此其二；服用麻黃加術湯后，不但能夠發散在外的寒邪濕氣，而且可以宣暢肺氣，恢復肺的治水功能，使其通調水道，下輸膀胱，驅濕邪從小便而出，此其三。所以，臨床審證施治，貴在證機相符，方證合拍，切不可拘泥而失其變通之義。
又附：頭痛案 劉渡舟醫案：張××，男，38歲。初春之時，因騎自行車過猛，汗出而受風。自述左側風池穴處疼痛劇烈，以致夜不成眠。無其它證狀，但不汗出。舌苔滑膩，脈弦緊有力。予麻黃加術湯原方：麻黃10克，桂枝6克，杏仁15克，蒼術10克，炙甘草3克。每次服藥后皆得微汗出，服一劑后，疼痛明顯減輕，_二劑服盡，頭痛已消。
【解說】本案辨證關鍵在于疼痛部位在風池穴處。該穴位于后項，屬太陽經所主，雖然證狀不齊備，但由于表實無汗，所“用麻黃湯治療。加蒼術是因為舌苔滑膩，兼有濕象，因而用蒼術以化濕。
16、桂枝二麻黃一湯證 類瘧案
劉渡舟醫案：劉××，女，12歲。初春感受風寒邪氣，頭痛發熱，家人自購“平熱散”，服藥后汗出較多，隨后發熱消退。但第二天發熱惡寒如瘧疾之發作，上午一次，下午二次。脈浮略數，舌告薄自而潤。究其原因，屬于發汗太過，在表之邪氣反而稽留不解，當用桂枝二麻黃一湯小汗之法治療。桂枝5克 白芍5克 生姜5克 大棗3枚 麻黃3克 杏仁3克 炙甘草3克 一劑 藥后得微微汗出而解。
【解說】《傷寒論》指出：“服桂枝湯，大汗出，……若形似瘧，一日再發者，宜桂枝二麻黃‘湯”。這里所說的“形似瘧”，是指發熱惡寒發作的情況，而不是真正的瘧疾。大凡先發熱而后惡寒，或發熱惡寒同時并存，寒熱一天發作兩次或數次，大都屬于太陽病變，往往是由于表證發汗太過，既損傷營衛正氣，義未能使邪氣徹底外解，這是辨證時需要注意的。正如營穎甫所說：“少陽病之所以異于太陽者，以其有間也。若日再發或二三度發，則為無間矣”。無論傷寒或中風，只要是表邪稽留日久不解，而且證情較輕，寒熱如瘧者，都可以用本方治療。臨床上這類病證多見于年幼或年老、以及久病體弱的患者。
17、桂枝二越婢一湯證 類瘧案
劉渡舟醫案：劉××，女，10歲。深秋感受寒涼之氣，發熱惡寒，每日發作好幾次，拖延數月未愈，脈浮無力，舌質紅苔薄白。飲食及大小便基本正常。此種情況屬于風寒郁表，日久不解，寒將化熱的輕證。治用桂枝二越婢一湯。
麻黃3克 桂枝5克 白芍5克 生姜3克 大棗4枚 生石膏6克 炙甘草3克 玉竹3克 服一劑，得微汗出而解。 【解說】本案患女的臨床表現與上案基本相同，都是發熱惡寒一日之內發作數次的類瘧證，但不用桂枝二麻黃一湯而反用桂枝二越婢一湯治療，是因為其舌質紅，反映表邪有入里化熱的趨勢。張仲景說：“脈微弱者，此無陽也，不可發汗，宜桂枝二越婢一湯，歷代不少注解傷寒論的醫家認為“此無陽也是指亡陽而言，而不知本條所說的“無陽”是指邪氣欲離于表而言。成無己曾說：“表證罷為無陽。這是因為傷寒脈象一般為浮緊，脈象由浮緊而變弱，則反映了寒邪將要離開肌表而有人里化熱的趨勢，所以不用單純辛溫的麻桂合方而用辛溫之中兼有石膏另加玉竹辛涼清熱滋液為治。
18、葛根湯證 口噤案
劉渡舟醫案：崔××，女，18歲。病口噤難以開合，勉強用力可張口2厘米左右，若再用力則兩頰疼痛難忍，經北京某醫院診斷為顳頜關節炎，半月未愈。舌旨黃白相雜，脈弦。葛根24克 生石膏24克 五竹9克 丹皮9克 白芍9克 鉤藤9克 甘草3克。服藥1劑后，口能張開容下兩指，原方又服三劑，口張進食如常人。
【解說】口噤不能張，病位在陽明經，因為足陽明胃的經脈循行面頰部。邪氣客于陽明經脈，氣血不利，所以口不能開合自如。從舌苔黃而知經中有熱，故用藥只取葛根湯加減。重川葛根．作為方中的主藥，它既能疏通陽明經絡，又能啟陽明津液以濡養經脈，如陳修園所說：“葛根以清經絡之熱，是發表中寓養陰之意也”。從《金匱要略》中可以看出仲景將葛根是作為止痙的專藥。本案用石膏為臣，清陽明經中熱邪；佐以白芍，丹皮、鉤藤、玉竹而成養陰涼血螅風之劑．所以，讀仲景書，用仲景方，如果能深明其用藥之法，則隨證取舍，無不合乎法度。
又：在《傷寒論》中，葛根湯是用來治療太陽經脈被寒邪所傷，經脈氣血不利所致的“項背強幾兒，無汗，惡風”等證．它與桂枝加葛根湯所治的項背強幾幾的主要區別點在于有汗與無汗。 又附：頭項強痛案。 劉渡舟醫案：朱××，男，55歲。外感風寒，患頭項部強直疼痛已2天。伴肢節疼痛，惡寒，無汗，口不渴。舌苔白，脈數有力，治用葛根湯原方：葛根15克，麻黃1O克，桂枝10克，生姜IO克，白芍10克，大棗10枚，炙甘草6克。服藥后．始覺后背發熱，繼而布達全身，汗出。兩劑愈。
l9、葛根加半夏湯證
二陽合病案
劉渡舟醫案：程×，女，25歲。初春感寒后，患發熱，頭痛，惡風寒，嘔吐，面色紅赤。脈浮，舌苔白潤。證屬二陽合病，治用葛根加半夏湯。葛根l2克 麻黃6克 桂枝6克 生姜6克 半夏9克 白芍6克 大棗7枚 炙甘草6克 二劑。服藥后汗出熱退，嘔吐止。
【解說】本案為太陽與陽明合病。發熱，惡風寒，頭痛而脈浮，是病在太陽經；面色紅赤，嘔吐是病在陽明經。《傷寒論》說：“陽明病，面合赤色，不可攻之”，說明了面色紅赤是屬于陽明經表的病變。經中有邪，就會影響到在里臟腑之氣失和，所以胃氣上逆而嘔吐。治療“合病的一個基本原則是根據邪氣偏重于哪一經，做到分清主次，二經兼顧。本案就是根據這一原則選用葛根湯，治療重點在太陽經，同時兼顧陽明。如尤在涇所說：邪盛于外而之內者，仍當先治其邪。
20、小青龍湯證 (1)寒飲咳喘案
劉渡舟醫案：張××，男，40歲。患氣喘病多年，每當發作之時，自服“百喘朋”能緩解癥狀。此次犯病，發作嚴重，又來求取“百喘朋”。當問及為何不愿服用湯藥時，才知道原先曾服中藥無數，但未見效果。經過反復勸說后，同意服湯藥一試。癥見喘咳痰多，脈弦，舌苔水滑。觀其面色黧黑，辨為寒飲內伏，上射于肺的小青龍湯證。
麻黃9克 桂枝9克 干姜9克 細辛6克 五味子9克 半夏9克 白芍9克 炙甘草9克 二劑 服藥后喘咳明顯好轉，轉用茯苓桂枝杏仁甘草湯加干姜、五味子又服三劑，喘咳得以基本控制。 【解說】小青龍湯是張仲景用來治寒飲咳喘的一張名方。或傷寒表不解，心下有水氣；或膈問有支飲，凡屬寒飲內伏，上射于肺所斂咳喘，皆有明顯功效。本方合干姜，細辛及麻、桂于一體，辛烈走竄，雖然藥力峻猛，但只要掌握好辨小青龍湯證的幾個環節，臨床運用則效如桴鼓。 (一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣，胸中陽氣不溫，使榮衛行澀，不能上華于面，患者可見面色黧黑，稱為“水色”；或見兩日周圍有黑圈環繞，稱為“水環”；或見頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現黑斑，稱為“水斑。”
(二)辨咳喘：或咳重而喘輕，或喘重而咳輕，或咳喘并重，甚則倚息不能平臥，每至夜晚加重。 (三)辨痰涎：肺寒津冷，陽虛津凝，成痰為飲，其痰涎色白質稀；或形如泡沫，落地為水．或吐痰為蛋清狀，觸舌覺冷。 (四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑，舌質一般變化不大，但若陽氣受損時，則可見舌質淡嫩，舌體胖大。 (五)辨脈象：寒飲之邪．其脈多見弦象，因弦主飲病；如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見浮緊；若病久入深、寒飲內伏，其脈則多見沉。 (六)辨兼證；水飲內停，往往隨氣機運行而變動不居，出現許多兼證，如水寒阻氣，則兼噎；水寒犯胃，則兼嘔；水寒滯下，則兼小便不利；水寒流溢四肢，則兼腫；若外寒不解，太陽氣郁，則兼發熱、頭痛等癥。 以上六個辨證環節，是正確使用小青龍湯的客觀標準，但六個環節不必悉具，符合其中一兩個主證者，即可使用小青龍湯。 小青龍湯治療重證寒飲咳喘，療效卓著，屢用屢效。但此方辛烈峻猛，能伐陰動陽，下拔腎根，用藥必須中病即止，不可久服。根據《金匱要略》中提出“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則，用苓桂劑善后療效理想。 (2)過服小青龍湯救逆案 劉渡舟醫案：某男，患咳喘痰多，不能乎臥．咳吐稀白泡沫狀痰，面色黧黑，脈弦緊，舌苔白滑。證屬寒飲射肺。投以小青龍湯原方兩劑。患者恃方后，沒有再來復診。第二年春見其面色蒼白不澤，身形贏弱，自云服藥頗有療效，喘息咳痰皆明顯好轉，夜能半臥，喜出望外，按原方又繼續服用，第十二劑后，發生頭暈，心悸，夜難成眠等證。自冬至節后，突然發生鼻衄，來勢洶涌。不能自止，經某醫院用電烙法止血。從此自覺神疲乏力，所以又來診治。這是過服小青龍湯，發散太過，拔動腎根，傷陰動血發生的變證。乃用人參養榮湯加龍骨、牡蠣等藥．連服數十劑后，體力才逐漸得以恢復。
【解說】小青龍湯屬于辛烈走散，作用峻猛的方劑，久服有伐陰動陽之弊。但由于患者不明此理，持方久服，發散太過，陽氣不密，導致少陰腎精不固。待冬至節后，天陽啟動，陰精不能密藏則見傷陰動血。鼻衄不能自止的情況。大、小青龍湯，都是在麻黃湯辛溫發散的基礎上衍化而來，其有很強的發散作用。張仲景立大、小青龍二方，一方面闡明其證治特點，另一方面又指出其救逆之法，目的就在于告誠人們要注意服藥后的一些不良反映。學者如果能細心體會仲景設苓桂劑既治水飲之邪，又御小青龍湯之變，則得心應手!庶幾近之。
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