充血性心力衰竭

充血性心力衰竭

　　充血性心力衰竭簡稱心力衰竭或心衰．為臨床上常見的急重癥．屬。三衰。之一．指心臟由于多種原因使工作能力減退，失去代償能力．心輸出量下降．不能將靜脈同心血量充分排出，靜脈回流受阻，使臟器動脈系統供血不足．而靜脈系統郁血，從而引起功能減退出現一系列癥狀。大致可歸屬于中醫文獻中之。心悸。，。怔忡。，。咳喘”，。痰飲”，．水腫”，“癥瘕”，“瘀血”，“心專”等病證范疇。
　　　　[臨床床表現]
　　按照心力衰竭發生發展及其臨床表現，可分為左心衰竭及右心衰竭兩大類但兩者之間不是截然分開的，且有密切的關系．如左心衰竭引起肺瘀血．導致肺動脈高壓，加重右心負擔，發生右心衰竭．成為全心衰竭。故在臨床時應注意兩者的聯系．
　　　　　　1．左心衰竭
　　多由高血壓性心臟病、冠心病、風濕性心臟炎．主動脈辦病變和三尖辦關閉不全等引起．由于心排血量降低．疲勞乏力是常見的癥狀，且出現呼吸困難。開始在勞累后發生，休息后消失，隨著左心功能賊退．肺瘀血加。呼吸困難逐漸加重．在輕度活動即可出現呼吸困難，嚴重時休息狀態下亦發生呼吸困難，不能乎臥．被迫采取坐位式半臥位以減輕呼吸困難．稱為端坐呼吸．心排血量銳減，則會出現陣發性夜間呼吸困難。常在夜間熟睡中． 因胸悶．憋氣、呼吸困難而突然驚醒．端坐呼吸．咯出泡沬樣痰．兩肺可聞及干濕噦音與哮鳴音，與支氣管哮喘癥狀類似．又稱為心源性哮喘．嚴重時發展為急性肺水腫，預后嚴重．發生時旦高度呼吸困難，甚至窒息樣感覺，極度煩躁．面邑灰白，大汗淋漓．四肢厥逆，咯出大量白色或粉紅色泡沫樣痰．如不及時搶救．會發生心源性休克而危急生命。
　　左心衰竭時咳嗽為常見癥狀，有時且為心衰發作前的主要表現．常咯出白色泡沫樣痰．尤在勞汕或夜間平臥時為顯．在二尖辦狹窄、急性肺水腫、肺梗塞時均可引起咯鮮紅色血．紫紺為左心衰竭常見癥狀，紫紺出現在口唇．四肢末端．隨病情加重而明顯，這類病人常有心悸、怔忡、失眠、夜尿多．危重時則呈潮式呼吸．
　　左心衰竭病人體征除原有心臟病體征外尚有以左室擴大為主的心臟增大。有時出現舒張期奔馬律、肺動脈瓣區第二心音亢進、心動過速，交替脈(脈撥節律正常而強弱交替出現)，肺底部有濕噦音，隨病情加重可布及全肺．約1／4病例發生不同程度的胸水。
　　　　2．右心衰竭
　　多數右心衰竭病人是由左心衰竭發展而來，僅有少數病人(如肺心病、急性肺梗塞，先天性肺動脈狹窄，原發性肺動脈高壓等)先開始右心衰竭。右心衰竭的臨床癥：狀主要山體靜脈壓力增高，各臟器瘀血所引起。加胃腸道瘀血，引起食欲不振、腹脹、便秘．腹痛、惡心；腎瘀血引起腎功能減退．尿少(尤其白天尿少)或夜尿多；肝瘀血有肝區脹、痛，肝功能減退，及消化道癥狀。嚴重時引起心源性肝硬化。嚴重右心衰竭病人由于長期坐位缺氧．腦循環瘀血可見煩躁、頭痛、頭暈、精神恍惚．甚至譫妄．心衰病人因血流緩慢．散熱慢，常可出現低熱。
　　右心衰竭時除原有心臟病體征外．心臟全心增大．單純右心衰竭常見右心室及／或右心房增大。心率加快，頸靜脈充盈及搏動，肝臟腫大有壓痛，皮下水腫多位于下垂性部分。嚴重寸全身性水腫．有時出現胸水。晚期病人可見腹水，心包積液。右心衰竭．紫紺也更明顯。
　　　　　[診斷要點]
　　1．原有心臟的診斷依據，如原有高血壓，冠心病，在一般活動后即引起心慌氣短．或夜間睡眠中有憋醒時，即耍注意心衰。
　　2．有心衰的臨床表現．原有心臟病的患者出現咳喘、浮腫、呼吸困難 頸靜脈搏動增強，紫紺、浮腫等心衰癥狀。
　 3輔助檢查有助于心衰的診斷
　　①X線檢查：可以測量心臟擴大部位、程度并可動態比較心臟增大情況。可觀察有無肺瘀血 間質肺水腫、胸水等，對確定診斷、判斷治療效果有重要意義。
　　②超聲心功圖檢查：可協助診斷引起心衰的原發病如心辦膜病， 心肌病等； 測定心功，能觀察心衰程度。
　　③心阻抗圖及心機圖：無創檢測客觀評價心功能．
　　④心導管檢查：可明確地測定心輸出量，對診斷心衰．判斷心功能有重要價值．漂浮導管可在無X線透視條件下作床旁血流動力學監測肺毛細管壓，尤其在急性心肌梗塞、心力衰竭時有重要意義。
　　⑤靜脈壓測定：包括頸外靜脈、大靜脈。手背靜脈外側，直接靜脈穿刺測壓、中心靜脈壓測定等，對心衰診斷與治療、預后判斷均有一定意義。
　　[病機分析]
　　心力衰竭的根本原因在于本虛．尤其與心腎陽虛有關，六淫外邪，思慮勞倦、房室不節為誘發的原因．心衰病機較為復雜，論述如下。
　　1．氣血虧虛、心悸是本病常見癥狀，多因正虛復感外邪引起．《素間．痹論分說：“胸痹不已，復盛于邪，內含于心，儀心脈痹阻．營血運行不暢。”亦可囚陽氣虛衰，不能溫養心脈．心陽不振而心悸，也可因陽虛不能制水．飲邪上犯，使心悸不安。久病體弱。心血不足．心失所養，神不潛藏時亦可發生心悸．腎陽虧損．陰虛火旺．心火妄動．也會心悸。
　　2．心病及肺：心衰剛氣喘為最常見的癥狀，輕者發生于勞累后．重則端坐呼吸，常伴有咳嗽，多泡沫痰或粉紅色痰。《素問．咳論》說。心咳之狀．咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫喉痹。。內經認為五臟六腑皆令人咳，即為其他臟腑包括心臟均會影響到肺而出現咳嗽。氣喘尚須區分虛實．或本虛標實．《景岳全書．喘促篇》認為；。實喘者，氣長而有余；虛喘首．氣短而不續，”在治療上有重要意義。一般來說，實證多為起病急．病程短．虛喘起病緩．病程長。而心衰的氣喘多為虛實夾雜．心 肺、腎俱病。
　　3．血瘀!心主血，心衰病人，心氣不足使氣血運行不暢．導致血瘀．出現面．舌，唇，嚴重時指甲紫紺。
　　4。水停：心衰病人水腫，多起病較緩慢，腫脹自下肢開始，凹陷而難起，多稱為陰水．與心、肺、脾、腎渚臟虛損有關。由于心陽不振，心睥陽虛，氣不化水，致下焦水濕泛濫，所以下肢腫脹甚，心悸。納減便溏、脘腹脹滿。而腎陽衰弱則水氣內盛，水腫腰以下尤甚。腎氣虛弱、肺失肅降，膀胱氣化不利，小便量少，則為浮腫。
　　　[辨證論治]　　　使用方法：先對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數據庫根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效。

　　中醫對心衰治療有豐富的臨床經驗．在心衰急性期以治標的方法為主。在慢性期則以標本兼治，或以治本為主．對預防心衰發作則以治本為主。雖然臨床上心衰的癥狀復雜多變，但實際上仍有規律可循，今將臨床常見證候歸納如下：
　　1．心陽虛
　　證見心慌、心悸，稍勞或遇寒則加劇，舌苔薄白，脈細數或結代。治療宜益氣溫陽．用參附湯加味：太子參、制附片、黃芪、桂枝．白術、丹參、柏子仁。方中太子參．附片、黃芪益氣溫陽，桂枝通陽，白術健脾，丹參養血，柏子仁養心安神．
　　2。心脾陽虛
　　證見心悸氣短，動則加劇．腹脹納呆 惡心欲吐，下肢浮腫，苔白膩、脈細數結代。治療宜健脾溫陽。四君子湯合苓桂術甘湯加減：太子參、黨參、茯苓、白術、炙甘草，車前草、苡米、丹參．桂枝．方中太子參、黨參補氣健脾、茯苓、苡米、白術健脾利水，桂枝溫陽化氣，車前草利水，丹參活血養心。水腫重加北五加皮．冬瓜皮．
　　3．心腎陽虛
　　證見心悸氣短、畏寒肢冷，尿少浮腫，面色青紫、精神不振、唇青舌紫、苔白．脈沉細或弱，或結代。治療宜溫陽利水，真武湯合五苓散加減：太子參．炮附子，茯苓。白術。生姜，桂枝，澤瀉、車前草．丹參．氣虛重去太子參加生曬參，水腫重加北五加皮。腎陽虛衰重加吞金匱腎氣丸．

　　4．氣陰兩虛
　　證見心悸怔忡、頭暈目眩、氣短乏力．口干舌燥、失眠盜汗、舌紅苔少，脈細數或結代。治療宜益氣育陰．方用炙甘草湯合生脈散加減，人參 炙甘草．麥冬．五味子 生姜、生地、阿膠珠。
　　5氣虛血瘀
　　證見心悸怔忡．胸脅作痛，腹脹痞滿．咳嗽氣短．兩顴暗紅．口唇紫紺，浮腫尿少，舌質暗紫，脈澀或弦、結代．治宜益氣化瘀，用冠心Ⅱ號方合血府瘀逐湯加減．黨參，丹參，川芎，赤芍．紅花 延胡，黃芪，香附．枳殼、 桃仁、柴胡．
　　6痰飲阻肺：
　 證見心慌氣短，咳嗽氣喘，咯出白痰或泡沫樣痰，尿少浮腫，腹脹納呆，苔白膩或黃膩．脈滑數。治療宜瀉肺逐飲，用葶藶大棗瀉肺湯合小青龍湯加減：葶藶子、大棗、炙甘草、半夏，五味子．麻黃、杏仁。沙參，厚樸。
　　7．陽氣虛脫：證見心悸喘促，呼吸困難，甚則張口抬肩、畫色青灰，煩躁不安，大汗淋漓 四肢厥逆，嚴重者昏厥譫妄，舌質紫紺、脈沉細欲絕。治療宜回陽救逆，參附龍牡湯加減：生曬參、炮附片、生龍骨、生牡蠣、麥冬、五味子。山萸肉、干姜。
　　心衰辨證較為復雜，
　　 I度心衰在一般活動寸無癥狀，在較重的體力勞動寸發生呼吸困難，心悸等癥狀，心輸出量稍降低，左心室舒張末壓稍升高．多屬于虛證(心陽虛，心脾陽虛或氣陰兩虛)少數病例有水腫。
　　II。度心衰在輕度體力勞動時即有呼吸困難．心悸、并有水腫、肝腫大，心輸出量明顯下降．左心室舒張末壓明顯增高，除有虛證外尚兼有血瘀、痰濁，屬虛實夾雜．
　　Ⅲ度心衰在安靜休息時即有呼吸困難，心悸。內臟瘀血及水腫明顯，血液動力學改變，全血惡化。心、脾。肺、腎多臟俱虛，且有血瘀痰濁．水飲等多種標實證．病情復雜而重．
　　單驗方藥：
　　北五加皮：含有多種強心甙。具有強心利尿，祛風濕的作用，有類似毒毛旋花素G樣作用，粗制品效價比毒G約低1／10，屬遲效性強心甙。口服消化道吸收，副作用為惡心、嘔吐、腹脹、心動過緩。常用量6—10克，入湯劑。提取物北五加皮粗甙每片10毫克．每日3—4次，每次20毫克．用藥2—3天后根據病情改為維持量每日10----20毫克．
　　羅布麻根．含有多種強心甙，具有強心利尿作用，與毒毛旋花素K類似． 口服常用9—15克，水煎服用量可根據病情調整．副作用為惡心。腹瀉、心動過緩及期前收縮。
　　萬年青：含有多種萬年青強心甙．作用與洋地黃相似，有增強心肌收縮力，利尿，減慢心率的作用。口服吸收較差，每日20----30克，水煎分二次服。亦可將煎劑灌腸給藥。心衰控制后根據不同情況改為維持量。副作用為惡心嘔吐．
　　附子：含有強心成份，每日用量6—12克水煎服，用于治療心力衰竭時宜先煎30--60分鐘，以破壞其毒性物質，減少副作用。毒性反應主要表現為口麻，惡心，嘔吐、心律紊亂，血壓下降等．
　　葶藶子：具有增強心肌收縮力．減慢心率作用。用量每日6—10克．入煎劑．如用粉劑，每日3次，每次1—2克水沖服，有下氣行水作用，服后能使尿量增加、浮腫減輕．
　　蟾酥：有洋地黃樣作用。曾分離出有強心作用化合物20種。有加強心肌收縮力，減慢傳導，減慢心率的作用。臨床用量每次10毫克，每日三次．見效后酌情減量，副作用主要為惡心、嘔吐及洋地黃中毒反應。為減少其胃腸道刺激性，我院曾用茯苓9份．蟾酥1份的比例配制成強心散服用．亦可使用腸溶膠囊。
　　福壽草：含有福壽草甙等多種強心成份．具有強心利尿、鎮靜作用。作用快．蓄積性小。臨床用酒浸或水浸汁內服，每曰1．5—3克，福壽草片每片相當于生藥0．32克(約含福壽草總甙2毫克)，每日2次，每次l片。 3天后根據病情酌減。亦有靜脈注射液，每次用總甙0．25—0．5毫克加入lO％葡萄糖20毫升中靜脈注射。副作用為胃腸道反應，過量會發生心動過緩，房室傳導阻滯等改變。
　　鈴蘭：強心作用特點與毒毛旋花素K相似。有增加心肌收縮力，減慢心率，抑制傳導的作用。口服吸收穩定性差．治療心力衰竭臨床用10％酊劑每次1毫升，每日4次。連服三天后改為維持量。靜脈注射用鈴蘭毒甙注射液，每日1次。每次0．05-,0．1毫克，加25田葡萄糖20毫升靜注。一般10分鐘見效．1~2小時達最大效果。可維持l~2天．
　　玉竹：為百合科植物玉竹的根莖。煎劑、酊劑小量能使離體蛙心搏動增強，大劑量使心跳減弱，甚至停止。含有類似鈴蘭的強心甙，臨床用于心力衰竭，每日15克水煎服．連用3—5天。見效后酌情減量。
　夾竹桃：其花、果，葉、莖皮、木質均含有強心成份。I=I服吸收好，臨床應用夾竹桃葉0．3"---1克水煎服，但多將葉片烘干．研粉過篩，裝入膠囊或壓成片使用。第一日用0．2—0.2克，分2－3次使用．以后根據癥狀、心率酌情使用，維持量每日0．05---0．1克。對胃腸道反應明顯而影響治療者，可用夾竹桃粉0．2克加水20毫升，于清潔灌腸后作保留灌腸，根據病情每日1—2次．
　　黃花夾竹桃提取物黃夾甙又名強心靈，每片0．25毫克，作用與地戈辛相似，用法每次0．25毫克，每日3次．用3天后酌情使用，維持量每日0．25毫克。亦有靜脈注射制劑。
　　枳實：枳實酊劑及浸膏對蟾蜍離體心小量興奮，大量抑制。有加強心肌收縮力，增加心輸出量作用。臨床用于心力衰竭，枳實注射液每次40--~60克(每毫升含生藥4克)加入l0％葡萄糖液250毫升內靜滴，能增加心輸出量及利尿作用。
　　其他有強心作用的中藥尚有黃芪、人參，瓜蔞、靈芝等。