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妊娠合并甲狀腺功能亢進
中醫學無甲狀腺功能亢進(簡稱“甲亢”)病名，據其癥狀可屬于“癭氣”、 “癭瘤”、“肝火”等范疇。發于妊娠婦女，亦有稱為“子癭”者。
早自《靈樞．刺節真邪》即有“癭瘤”記載，《神農本草經》中有海藻治“癭瘤氣”。晉代葛洪《肘后方》首次用海藻酒療癭?！缎∑贩健穼Ρ静∫延性敿氄撌觯骸鞍`病喜當頸下，當中央，偏兩邊也”，隋代《諸病源候論．癭候》曰：“癭者由憂恚氣結而生，亦曰飲沙水，沙隨氣人脈，搏頸下而成之?！敝赋霭`的病因主要為情志內傷和水土瘴氣為患，并說：“癭有三種，有血癭，可破之；有息肉癭，可割之；有氣癭，可具針之”。為最早的外治法。孫思邈《備急千金要方．癭病》首次提出以動物的甲狀腺“靨”治療癭病，并以軟堅散結藥物如昆布、海藻、海蛤粉等組方治療癭病。唐代王燾在《外臺秘要》中記載了36種癭病治方。宋代《圣濟總錄》提出癭癥“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也，”到明清兩代，在前人基礎上對本病的病因病機和分類做了全面論述，并按五癭分類辨證論治，對當前臨床仍有指導意義。如明代陳實功《外科正宗》認為癭的發病，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成，依據病程長短，有虛實之分，其所制“海藻玉壺湯”至今仍在使用?！动冡t大全》的四海解郁丸也沿用至今。
近代亦每多研究。鐘永亮在“肝主疏泄與甲亢病機關系初探”一文中，從中醫肝的臟腑功能角度對甲狀腺功能與肝功能的關系進行了觀察，檢測53例甲亢患者一些肝功能指標，結果甲亢患者的血清GG了和ALP均升高，與T3、T4的升高呈正相關，尤以GG丁的升高更為顯著，明顯超過正常值，表明甲亢患者有部分肝功能異常。根據中醫理論，肝疏泄失?？赡芘c甲亢的發病機理有一定關系。
潘文奎在“從氣治甲狀腺機能亢進”一文中指出，甲亢的病理實質，陽亢為表象，氣虛乃本質，他從陽亢表現的久暫、癭瘤的大小和質地、突眼的時限和程度、甲亢疾病的表現四個方面，分析出氣虛的存在，從而確立“補氣當主帥，消法佐使”的治療大法，效果明顯，且無演變為甲減之虞。
西醫認為，甲狀腺功能亢進是由于自身免疫反應等因素使甲狀腺激素分泌過多而引起的疾病，可出現機體的神經、循環及消化等系統興奮性增高，代謝亢進的癥狀。妊娠期間因母體各分泌腺處于活躍狀態，由于抗促甲狀腺激素受體抗體存在，作用于促甲狀腺素受體，通過激活三磷酸腺苷酸，加強碘的攝取，使甲狀腺素(74)及三碘甲狀腺原氨酸(T，)分泌增加，易出現甲亢癥狀。再因精神情志變化或其它疾病的影響，而
誘發甲狀腺功能亢進癥。妊娠期甲亢有原發與繼發的不同，妊娠期甲亢發病率為0．2％一o．9％．正確診斷與處理對母嬰健康和優生優育都很重要。
[病因病機]
《雜病源流犀燭》云：“癭瘤者，氣血凝滯……其癥皆隸五臟，其源皆由肝火……血涸筋攣，又或外邪搏擊，故成此二癥”。甲亢多由七情內傷所致，肝氣郁結，郁熱熏蒸則惡熱，自汗出；移熱于胃，則消谷善饑；郁久化火，或暴怒煩躁，面紅目赤，或五志化火，耗傷心陰，心失所養，神不守舍，則心悸，心煩，失眠多夢，亦可因心陰虛，心腎不交而失眠，疲乏無力；疏泄失常，橫侮中宮，則大便溏泄，便次增多；痰濕內生，肝氣夾痰上逆，痰氣交結，結于頸項，則成癭瘤。肝腎陰虛，肝風內動，則手足、舌體顫抖。
總之癭病的發病，多由情志內傷所致，正氣不足，外邪入侵，飲食失調和水土失宜等因素，導致氣滯血瘀，痰濁凝滯，出現一系列癥狀。妊娠婦女由于聚血以養胎，正氣易虛，故易于發病或加重病情。
西醫學認為，妊娠后母體垂體前葉促甲狀腺和胎盤分泌的促甲狀腺釋放激素和絨毛膜促性腺激素共同引起甲狀腺組織增生肥大，血運增加，新生腺泡腺腔膜樣物增多，使甲狀腺激素合成和分泌增加。因此妊娠期生理上甲狀腺功能活躍，且隨妊娠周期而明顯，若因情志變化極易誘發甲亢。有資料研究表明，該病與自身免疫功能障礙有關。資料顯示：輕度甲亢對妊娠無明顯影響，但中重度甲亢及癥狀未控制者的流產及早產率高于正常。圍產兒死亡率>5％，其妊高征發生率為正常10倍，這是由于甲亢使營養要素消耗過多，或影響胎盤功能所致。新生兒初生后，可出現一過性甲亢或甲亢危象，或胎兒畸形，這是因為母體內長期釋放促甲狀腺物質、藥物可經胎盤進入胎兒體內所致。亦可由惡性腫瘤或遺傳促使甲亢發生。
[診斷與鑒別]
正常妊娠由于母體甲狀腺形態及功能的改變，基礎代謝率增高，血內T3、T4濃度增加，致許多方面有類似甲亢的臨床表現，應與妊娠合并甲狀腺功能亢進詳細辨之。 ’
一、診斷要點
1。病史 有原發與繼發之別，應辨甲亢發于妊娠前或妊娠后。
2．臨床表現
(1)易興奮，心情急躁，多疑多慮，多言多動，失眠多夢，個別亦有情緒抑郁，少言寡語。
(2)心動過速，心悸，氣短或氣促胸悶，活動后癥狀明顯，有時心率不齊，甚則房顫，且血壓不穩。
(3)消谷善饑，食欲亢進，消瘦，乏力，孕婦體重不增加或增加很少。個別脾虛者可出現食欲減少，大便溏泄或便次增多。
(4)身熱，自汗。
(5)甲狀腺增大，呈彌漫性或結節性增大，有震顫及雜音。
(6)突眼，眼球突出。
(7)手、舌震顫或抖動。
3．輔助檢查
(1)甲狀腺超聲波檢查：以確診甲狀腺大小及性質(彌漫性、結節性、彌留性)。
(2)實驗室檢查：以血清甲狀腺功能測定為主。妊娠期甲亢診斷標準為：血清總甲狀腺素(TT4)≥180。6nmol／L(14~g／d1)，總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)≥3．54nmol／L(230ng／d1)，游離甲狀腺素指數(n<)≥12．8。TT．最高水平<180．6nmol／L正常上限值者為輕度甲亢；>180．6nmol／L正常上限值者為中度甲亢；有危象、甲亢性心臟病、心衰、心肌病等為重度甲亢?；A代謝因特異性差，目前少用碘試驗，且屬于妊娠禁用。
二、鑒別
1．神經官能癥 尤其伴有單純甲狀腺腫時，雖有興奮、失眠、乏力等癥狀，但無食欲亢進，消瘦，血清T3、T4增高，其心慌、心動過速為間歇性，且與精神狀況有關，而甲亢為持續性。
2．單純性甲狀腺腫大 一般無明顯癥狀及體征。
[辨證論治]
一、辨證要點
本病病位在肝、腎、心、胃，尤與肝關系密切，臨證首應辨肝經病證變化，予以分證治療。若甲狀腺腫大，質軟，煩躁不安，多疑易怒，自汗，手顫，為肝氣郁結，肝火上沖；若自汗乏力，心悸不寧，五心煩熱，腰膝酸軟，甲狀腺輕度腫大，為氣陰兩虛；若甲狀腺隨情志變化增大或縮小，焦躁不安，易怒，面紅目赤，頭暈目眩，失眠多夢，心悸出汗，為陰虛肝旺。此外，患者既往病史、素體情況、心理狀態、休養環境等，亦是辨證重要依據之一，如心理狀態不穩定，易怒多疑，則易肝氣郁結，肝火亢盛，以此類推，逐層分析。
二、治療原則
治療甲亢，以疏肝理氣，泄火清肝為主要原則，再依據累及腎、脾、胃不同，虛實互見之病理，分別采用益氣養陰，滋補心腎，養陰清胃，補益心脾，柔肝潛陽之法。在以上治則中，清泄肝火是關鍵。
三、分證論治 使用方法：先按下面對癥選用藥方，并按提示辯證加減，然后進入方劑數據庫查閱其藥理、煎法、服法等；再進入中藥數據庫 根據病人的具體病情、體質對所選的藥方進行加減，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據“療效評定”判斷所用的藥方的療效。
l。肝氣郁結、肝火亢盛證。
(1)臨床見證：妊娠期間癭瘤腫大質軟，眼突，焦躁不安，多疑易怒，自汗手顫，面熱，口苦，舌質紅，苔薄黃，脈弦數。
(2)辨證依據：
①癭瘤腫大質軟，眼突。
②焦躁不安，易怒多疑，自汗手顫。
?、劭诳啵嗉t苔黃，脈弦數。
(3)治法與方藥：
治法：清泄肝火，化痰消癭。
?、?span id="ddthvnjxjdt" class=STYLE12>梔子清肝湯(《外科正宗》)
組成：梔子、丹皮、柴胡、當歸、白芍、川芎、牛蒡子、甘草、茯苓。
若煩渴、急躁、口苦顯著者加龍膽草清泄肝火。眼突明顯者加澤瀉、浙貝母。風陽擾動，手指震顫者，加鉤藤、生牡蠣以鎮肝熄風。
?、?span id="ddthvnjxjdt" class=STYLE12>舒肝化癭煎(經驗方)
組成：柴胡、木香、海藻、昆布、海螵蛸、浙貝母、夏枯草、龍膽草、香附、陳皮、白術、菟絲子、杜仲。
心悸、自汗，乏力，加黃芪、黨參、生地、五味子等益氣養陰之品。
?、?span id="ddthvnjxjdt" class=STYLE12>平甲煎(經驗方)
組成：龍膽草12g，梔子12g，柴胡12g，黃芩12g，夏枯草15g，昆布21g，玄參12g，牡蠣21g，麥冬15g，棗仁15g，生地21g。
全方清肝泄火、軟堅散結，兼有養陰安神之功，用于甲亢肝郁化火證。
2．陰虛胃熱證
(1)臨床見證：頸癭輕度腫大或不大，燥熱，自汗，消谷善饑，煩渴多飲，消瘦疲乏，體倦乏力，舌紅少津或有裂紋，脈細數。
(2)辨證依據：
?、侔`瘤輕度腫大或不大。
②煩熱，大汗出。多食多飲，神疲善饑。
③舌紅少津，脈細數。
(3)治法與方藥：
治法：清胃瀉熱，養陰生津。
?、?span id="ddthvnjxjdt" class=STYLE12>白虎加人參湯(《傷寒論》)
組成：生石膏、知母、粳米、甘草、人參。
?、?span id="ddthvnjxjdt" class=STYLE12>清胃養陰消癭方(經驗方)
組成：知母15g，生地15g，玉竹15g，麥冬12g，生石膏30g，白芍15g，石斛12g，夏枯草20g，山慈菇12g，西洋參12g。
3。氣陰兩虛證
(1)臨床見證，起病緩慢，癭瘤軟小，多發于妊娠中晚期，心悸氣短，少寐不寐，五心煩熱，眩暈，消瘦，神疲乏力，咽干口渴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細軟無力。
(2)辨證依據：
①起病緩，癭瘤軟小，多發于妊娠中晚期。
?、跉舛蹋募?，神疲乏力，咽干口渴，腰膝酸軟。
?、凵嗉t少苔，脈細軟無力。
(3)治法與方藥：
治法：益氣養陰。
①生脈飲(《內外傷辨惑論》)加味
組成：人參、麥冬、五味子、沙參、白芍、枸杞子、生地、熟地、白術、茯苓、甘草、山萸。
?、诮涷灧?《當代名醫證治匯萃》)
組成：當歸10—15g，生黃芪30g，生、熟地各10g，黃芩10g，黃連5g，黃柏10g。
甲狀腺腫大者，加夏枯草15g、烏梅10g。眠差加合歡皮10g、白蒺藜10g、生牡蠣15g。心悸加沙參、麥冬各10g，五味子10g。手顫加白頭翁30g，因藥理研究該藥可治震顫。
4。肝腎陰虛，肝風內動證
(1)臨床見證：頭暈，目眩，耳鳴，咽干15燥，五心煩熱，失眠多夢，煩躁易夢，腰膝酸軟，手抖，舌顫，舌紅少苔，脈弦細數。
(2)辨證依據：
?、兕^暈目眩，煩躁易怒，失眠多夢。
?、谘ニ彳?，手抖舌顫。
?、凵嗉t少苔，脈弦細數。
(3)治法與方藥：
治法：滋養肝腎，鎮肝熄風。
杞菊地黃湯(《醫級．雜病類方》)合鎮肝熄風湯(《醫學衷中參西錄》)加減。
組成：熟地、枸杞子、女貞子、白芍、龜甲、玄參、麥冬、生龍骨、生牡蠣、天麻、鉤藤、炒杜仲、牛蒡子、梔子。
方宗滋腎養肝、鎮肝熄風之法，兩方化裁，集其藥效顯著者于一爐，意在組方不致過于龐雜也。
[其他療法]
一、針灸療法
(一)體針
主穴：阿是穴、內關、合谷、曲池、三陰交、足三里。
配穴：心俞、肝俞、脾俞、胃俞。
加減：肝氣郁結加風池、豐隆；陰虛胃熱加太溪、內庭；陰虛火旺加間使、神門；氣陰兩虛加關元、照海、復溜；陰虛陽亢加太沖、太溪、復溜、神門。
阿是穴本病位于人迎穴上下各0．5寸，左右共4穴，應同時根據頸腫程度的大小，采用局部多針刺法。
手法：中等強度刺激，不宜過強或過弱，尤其不宜進行持續刺激。以提、插、捻、轉為主。留針15—30分鐘，其間行針2—3次。
(二)耳針
取穴：甲狀腺、內分泌、神門、交感、腎上腺、肝、胃、心腎、大腸、肺、膽。手法：中輕度刺激叩打，至皮膚隱隱出血為度，隔日一次。
二、藥枕療法
取茉莉花、天竺花、菊花、合歡花、槐花、密蒙花、青葙子花、谷精草花8種藥物適量裝入枕中，對緩解癥狀效佳。
三、食療
1．蕃茄豆腐湯 豆腐4塊，西紅柿150g，木耳、冬筍、豌豆各15g，濕淀粉、食用油各9g，調味品少許，將幾味共燴湯服食。隔日一次，可做膳食用。
2．蠔豉lOOg，甲魚肉50g，柏子仁、昆布、酸棗仁、白芍各25g，大棗去核10個。以上諸味共煮湯服。每日一次溫服。用于甲亢心慌，汗多者。
3．粳米60g，柴胡9g，郁金15g，佛手9g，海藻15g，紅糖適量。將后4味藥煎湯，去渣取汁，人粳米、紅糖煮粥，每日1劑，連用15天為一療程。用于甲亢情緒煩躁不安者。
[預防與調護]
一、預防
1．孕前即有甲亢或正在服藥治療者不應懷孕，若懷孕屬高危妊娠，應定期檢查和隨訪，了解胎兒發育情況，并控制妊高征。
2。精神刺激是誘發甲亢的主要因素。尤其在妊娠后期及分娩時易發生甲亢危象，因此應使孕婦保持情緒穩定、精神放松。
3．產時應縮短產程，注意血壓、脈搏變化，必要時予以少量鎮靜劑。
二、調護
1．安慰病人，消除思想顧慮，保持樂觀情緒，減少外來不良刺激。
2．注意觀察患者血壓、脈搏變化，防止妊高征及甲亢危象發生，還應避免感染。
3。產后突眼加重者，除增加藥量外，必要時放療，保護角膜，防止損傷。
4．飲食方面，應慎食含碘量高的海產品，可多食一些具有抑制甲狀腺合成作用的食品如花生米、百合、金針果、大棗、甲魚等。甲亢患者多屬陰虛陽亢體質，故忌食溫熱食物。宜淡泊之品，不要過食肥甘厚味，以免助熱、助濕、生痰。尤應忌煙酒、油膩、煎炸、辛辣及刺激性食物和飲料，如咖啡等。
[療效判定]
治愈：癥狀消失，脈率正常，甲狀腺腫大及突眼癥明顯好轉或消失，血清TT3、rL、FT4水平正常。
顯效：癥狀基本消失，脈率正常，甲狀腺腫大及突眼明顯好轉，血清TT3、TT4、FT4水平接近正常。
有效：癥狀好轉，脈率減慢，甲狀腺腫大及突眼減輕，血清rr3、rL、n4水平好轉．
無效：癥狀未控制。血清檢查無改善。
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