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骨關節結核
發表者：趙東奇(訪問人次：10)
脊椎結核 一、病理 脊椎結核病變多發生在椎體，少數在椎板、椎弓、棘突及橫突。 （一）中心型或幼年型 小兒椎體周圍軟骨成份多，中心骨化部分病變發展后可有塌陷早期椎間隙尚在。松原市中醫院推拿按摩科趙東奇 （二）邊緣型 又稱骨骺型或成人型，發生在較大兒童或成人，起于椎體上緣或下緣的骨骺，病變常迅速破壞椎間軟組織，使椎間隙狹窄或消失，上下椎體相連。 （三）前側型或骨膜下型 也在成人發生，位于椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎。 （四）附件結核 如橫突、椎板、椎弓根或棘突結核，較少見。 椎體病變因循環障礙及結核感染，有骨質破壞及壞死，有干酪樣改變和膿腫形成，椎體因病變和承重而發生塌陷，使脊柱形成彎度，棘突隆起，背部有駝峰畸形，胸椎結核尤為明顯。由于椎體塌陷，死骨、肉芽組織和膿腫形成，可使脊髓受壓發生截癱，發生在頸椎及胸椎較多。骨質破壞，寒性膿腫在脊椎前縱韌帶下形成，可穿過韌帶至脊椎前筋膜間隙，因重力關系可擴散至遠離病變的部位。頸椎結核膿腫可出現在頸椎前使咽后壁隆起，可引起吞咽或呼吸困難；在頸部兩側可出現在胸鎖乳肌后緣的皮下。胸椎結核常形成椎前和椎旁膿腫，也可出現在后縱隔區或沿肋間向胸壁發展；向椎管發展可引起截癱。腰椎結核膿腫常至盆腔，形成腰肌膿腫，沿髂腰肌向下蔓延到腹股溝或股內側，從股骨后達大粗隆，沿闊筋膜張肌和髂脛束至股外側下部；或向后蔓延到腰三角區。這些膿腫，因為沒有急性炎癥的表現，稱為寒性膿腫。脊椎結核在好轉過程中，病變的破壞性產物，如膿腫、死骨等可逐漸被吸收，同時有纖維組織充填修復，最后形成纖維愈合和骨性愈合，病程很長。但通過積極治療，可使病程大為縮短。 二、臨床表現及診斷 除具有一般癥狀外，尚有以下特點： （一）早期有貧血，體重減輕，容易疲乏，背（腰）部疼痛及放散痛，疼痛主要在脊椎病變部位，發病初期不重，隨病變發展而加劇，休息后可減輕或暫時消失；不同部位的病變還可引起各種轉移痛。承重、行走和脊柱活動時疼痛加劇。 （二）肌肉痙攣及運動障礙 肌肉痙攣，脊柱活動受限是機體的一種保護性作用。兒童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍動即引起疼痛，出現“夜啼”。頸椎結核患者常用兩手托住頭部腰椎結核患者腰部僵直如板，拾物時不敢彎腰而屈髖、膝（拾物試驗陽性），防腰背活動疼痛。 （三）晚期常有背部畸形和寒性膿腫膿腫穿破后發生合并感染和竇道。
（五）X線檢查可顯示不規則的骨質破壞，椎間隙變窄或消失，椎體塌陷、空洞、死骨和寒性膿腫陰影等征象。 檢查時應注意有無其它病灶，如肺結核、生殖泌尿系結核等。 三、治療 脊椎結核是全身結核的一部分。為了盡早治愈全身和局部結核，必須充分發揮醫護人員和病人的主觀能動作用，積極增強病人機體的抵抗力，使矛盾向有利于機體方面轉化。應用支持療法、藥物療法，必要時手術清除病灶、融合脊椎，早日恢復病人的健康。 （一）非手術療法 1.臥床使病變脊椎不承重，是防止病變發展、嚴重畸形和截癱的必要措施，臥前后石膏床或硬床均可。在病灶活動期必需堅持臥床，否則，病變的椎體在承重（坐、立或行走）情況下，將加速破壞、塌陷，形成嚴重畸形，甚至發生脊髓受壓造成截癱。在發育較快的兒童，尤其造成嚴重駝背畸形，并可發生截癱（在兒童成長后，因脊柱發育受影響和脊髓受壓而發生截癱）。在兒童尤需堅持臥床，常需數年時間。臥床期間可適當進行四肢運動和背部肌肉收縮活動。 2.加強營養，增強機體抗病能力。 3.抗癆藥物的應用 鏈霉素、異煙肼和對氨柳酸鈉綜合應用，效果較好，可減少細菌對藥物的耐藥性。對活動期病人和手術前后，應給予鏈霉素（0.5克肌注，2/日，共約30～40克）及異煙肼（100毫克3/日），其它時間，根據情況，可間隙使用鏈霉素、異煙肼及對氨柳酸鈉（3～4克，3/日），約3～6個月。 4.病變愈后逐步增加活動，要防止脊柱過多承重，以免病情反復。病變愈合的標志是腰背局部疼痛和壓痛消失，全身健康良好，體溫、脈搏和血沉等正常，X線顯示骨愈合良好。 （二）手術療法 在適當情況下應采用手術療法，以達到治愈病灶，縮短療程和恢復機體功能的目的。根據病情選用脊柱融合、病灶清除、膿腫切除或刮除、竇道切除等手術。一般有明顯椎體破壞和寒性膿腫或大塊死骨，多采用病灶清除和脊椎融合術；如病灶局限，骨質破壞少，亦可只采用脊椎融合術。對小兒患者手術要慎重，一般以非手術療法為主，但必須堅持臥床，防止承重走路，必要時采用脊椎融合術及病灶清除術。 （三）合并癥的治療 1.寒性膿腫的治療 如膿腫過大，宜先用穿刺法吸出膿汁，注入鏈霉素，以免膿腫破潰和發生繼發性感染以及竇道形成。在適當時機應盡早進行病灶清除術和膿腫切除或刮除。 2.截癱的治療 脊椎結椎合并截癱的約有10%，應貫徹預防為主的方針，主要措施為脊椎結核活動期堅持不負重，堅持臥床和抗癆藥物治療等。如已發生截癱，應早期積極治療，大多可以取得良好的恢復。如失去時機，后果是嚴重的。如已有部分癱瘓，一般多先行非手術治療，按截癱護理，絕對臥床，進行抗結核藥物治療，改善全身情況，爭取最好的恢復；如1～2月后不見恢復，應盡早手術解除張力，如截癱發展很快，甚至完全截癱，應盡快手術，不宜等待。在頸椎結核合并截癱，或有寒性膿腫，應早行手術，可在頸部前側作切口，在胸鎖乳突肌前側與頸總動脈頸內靜脈之間（或在頸動脈鞘之前）進入，顯露和清除病灶，必要時一次處理兩側。在胸椎手術多采用肋骨橫突切除病灶清除術，或行椎前外側前灶清除減壓術，待截癱恢復，一般情況好轉后，再作脊椎融合術，使脊椎穩定。 骶髂關節結核 一、病理 開始多為骨型結核，發生于骶骨或髂骨，然后擴散至關節。大多數有膿腫形成，多數發生在關節后部，有時發生在腹股溝，臀部或會陰部，在盆腔內少見，如骶骨破壞嚴重，也可在盆腔髂腰肌部位。常因膿腫張力大自行穿破形成竇道。 二、臨床表現與診斷 發病一般較脊椎結核緩慢，往往先發現膿腫，疼痛及壓痛，又往往因膿腫破潰減壓，疼痛減輕而延誤診斷。有下背及患側骶髂部疼痛。也可有“坐骨神經痛”即轉移痛至患側臀部及股外側。但與腰椎間盤突出癥狀不同，不放散至小腿及足部，感覺無改變，活動時疼痛加重，如翻身、坐久、上下樓、彎腰、下蹲等，站立時一般身體向健側傾斜；走路時不敢跨大步。仰臥位常感骶髂部疼痛。 檢查時在站立位脊柱前彎、后伸及側彎均受限，并有局部疼痛，但坐位時活動較好。臥位直腿抬高試驗，患側受限并有局部疼痛。壓擠或分離髂骨時患部疼痛，骶髂關節患部有壓痛，可有寒性膿腫或竇道。肛指檢查有時可摸到局部膿腫及壓痛。 X線照片檢查對早期診斷很重要，需照骶髂關節正位及斜位（關節的矢狀面），可見骨質破壞、死骨及空洞形成等。 鑒別診斷：注意與骶髂勞損，椎間盤突出癥，腰椎結核和髖關節炎癥等鑒別。 三、治療 由于無需考慮骶髂關節的活動度，為了縮短療程，常采用病灶清除術及關節融合術，在病的早期無死骨或膿腫形成，可只做關節融合術（從關節后部），術前宜預制前后石膏床。 如病灶局限于骶骨或盆腔內膿腫，應采用前顯露法，將腹膜連同輸尿管牽向對側，可見髂總動、靜脈及膿腫。膿腫位于血管外側及髂肌內側，切開膿腫壁，清除膿汁、肉芽組織、乾酪樣物質及死骨等，可見膿腫與骶髂關節相通的病變處，適當擴大顯露，進一步清除病灶，刮除膿腫壁肉芽組織，沖洗后，傷口內放入青、鏈霉素，縫合傷口。注意勿損傷腰叢神經。 骶髂關節結核病灶清除術，前顯露法 如病灶局限于髂骨，膿腫在后部，應采用后顯露法:顯露髂嵴后部、髂后上棘，沿髂骨外板后緣向外下分離臀大肌，至坐骨大切跡稍上，對正骶髂關節病變部位，鑿下大小適當長方形的髂骨一塊，以顯露骶髂關節及病灶，徹底清除膿汁、肉芽組織、乾酪物質及死骨等，沖洗傷口置入青、鏈霉素。如無竇道，應利用取下骨塊或髂骨后部取骨植入一次融合骶髂關節。 髖關節結核 一、病理 初起病灶以骨型為多見，滑膜型較少。骨型病灶多起于髖臼或股骨頭，逐漸擴大，穿入關節，形成全關節結核。滑膜型病灶，也可擴散破壞關節軟骨、股骨頭、頸和髖臼，成為全關節結核。病灶常有干酪樣物和寒性膿腫形成，并可向腹股溝區或大粗隆處穿破，引起竇道和合并感染。由于股骨頭、髖臼進行性破壞和屈曲、內收痙攣，可使關節發生病理性脫位。病變靜止后，有纖維組織增生，使關節形成纖維性強直或骨性強直，常呈內收和屈曲畸形。病變自愈的病程很長，且不可避免地發生廣泛破壞和畸形，必須積極地提供轉化矛盾的條件，排除不利因素，轉化病理過程，使病人早日恢復健康和肢體功能。 二、臨床表現及診斷 （一）疼痛 早期癥狀為髖部和膝部疼痛（沿閉孔神經向膝部放散），兒童患者主訴常為膝部疼痛，要防止誤診為膝關節病變。檢查時病變的髖關節有活動受限和疼痛，疼痛隨病變的發展而加重，活動時加重。 （二）肌痙攣 由于疼痛引起的肌肉痙攣，有防止肢體活動的保護作用。兒童常有夜啼，長期痙攣和廢用的結果使肌肉萎縮，股四頭肌萎縮尤為明顯。 （三）畸形 由于肌痙攣的結果，髖關節有屈曲、內收攣縮畸形，托馬氏征（Thomas）陽性，并可引起髖關節半脫位或全脫位，肢體相對地變短。在兒童如有骨骺破壞影響生長長度，肢體短縮更明顯。由于疼痛，骨質破壞，畸形和肢體變短，病人有不同程度的跛行，甚至不能走路。 2.屈健腿使腰貼平時明顯（托馬氏征陽性） 髖關節屈曲攣縮 2.將其放正穩定時明顯 髖關節骨內收攣縮 （四）壓痛 髖關節前部和外側有明顯壓痛。雖感膝關節疼痛，但膝關節檢查無異常。 （五）竇道形成 晚期常有竇道形成，大多在大粗隆或股內側，關節有合并感染。 （六）X線檢查 局部早期有股骨頭及髖臼骨質疏松，以后因軟骨破壞關節間隙變窄，骨質可有不規則破壞，有死骨或空洞，甚至股骨頭、頸完全破壞，但少有新骨形成，可有病理脫位。 診斷要點：要結合病史、全身和局部癥狀、血沉、照片等情況進行分析。注意與化膿性關節炎和類風濕性關節炎鑒別。類風濕性關節炎常為多關節受累，晚期可有關節僵硬，但無骨質破壞病灶。 三、治療 （一）對髖關節結核的治療，首先要著重全身治療，改善全身情況，增強機體的抵抗力。 （二）在結核病灶活動期和手術前、后，應用抗結核藥物。 （三）牽引 可糾正肌肉痙攣引起的關節畸形，用持續皮膚牽引，早期糾正部分或全部屈曲攣縮，用牽引法保持關節面分離，以防粘連。 （四）手術治療 1.在全關節結核由于關節病變廣泛，非手術療法很難治愈，且不可避免地要發生關節強硬和畸形，在全身情況改善后，應爭取早期手術治療，不僅可清除病灶，縮短病程，且可糾正畸形，融合固定關節于功能位，有利于早期恢復健康和負重行走，術后用髖人字石膏固定約3個月。 2.在滑膜型或早期全關節結核，尤其在兒童患者，如關節面大部完好，在切除滑膜病灶或骨病灶時，注意術中勿使關節脫臼，以免影響股骨頭循環，不作融合術，術后繼續牽引及抗結核藥物治療，在不承重情況下早期活動，可保全關節部分或大部活動功能。 3.在單純型骨結核，應手術清除結核病灶，以免病灶穿入關節形成關節結核。 以上手術，術畢均在關節內放鏈霉素1克，如有竇道，同時放青霉素40萬單位。 膝關節結核 一、病理 初起時大多為滑膜型，骨型病灶多在脛骨上端或股骨下端，均可擴散為全關節結核（圖3-222）。滑膜肥厚充血，顏色稍灰暗，呈半透明狀，有的部分顯示豆渣或豆腐乳樣，可有積液和粘連，肉芽組織蔓至軟骨面上，有的可因磨擦力而脫落，露出骨面。如骨骺破壞，可引起肢體短縮畸形。由于膝關節周圍缺少肌肉覆蓋，肌肉萎縮，腫脹明顯，關節呈梭形腫大。膿腫較易穿破形成竇道，病程很長，很難自愈，多需手術治療。 二、臨床表現及診斷 起病緩慢，早期癥狀不明顯，可有輕度關節腫脹，活動受限，往往發病較長時間后方就診，常在初診時就發現全關節結核，病情發展后，腫脹明顯，肌肉萎縮，關節間隙狹窄，骨質破壞，活動受限，伴有疼痛和壓痛。晚期由于疼痛而有肌肉痙攣，導致膝關節屈曲攣縮和內、外翻畸形。常有竇道形成，合并感染。由于疼痛和畸形，病人有跛行，甚至不能走路。 三、治療 （一）支持療法和抗結核藥物治療 改善全身健康情況。 （二）早期臥床及牽引 可迅速減輕癥狀，用皮膚牽引使關節伸直。 （三）滑膜型結核早期 關節內注射鏈霉素，每次1克，每周1～2次，約12周，如無效，應早期手術。 （四）手術療法 1.骨型結核應及早去除病灶，以免向關節擴散。 2.滑膜型結核，如大部分軟骨完整，可做病灶清除術，去除病變滑膜、髕上脂肪，軟骨面上肉芽，如半月板受累也需切除，術畢完全止血，置患肢于托馬氏夾板上，用皮膚牽引，保持關節伸直。以后逐漸活動關節，但休息時要保持伸直，抗結核藥物持續半年，在兒童多能保全關節的一定活動度。 3.全關節結核，骨質有明顯破壞，應在徹底清除病灶后融合膝關節于功能位。在兒童應融合在膝關節伸直180°位，注意勿傷骨骺。 踝關節結核 骨型較多見，可擴散至滑膜，也可先發生在滑膜，再擴散為全關節結核。局部軟組織較少，常穿破合并感染，形成竇道。 二、臨床表現及診斷 除全身癥狀外，局部早期有疼痛及跛行。踝部活動受限，小腿肌肉萎縮，局部有腫脹和壓痛。晚期多有馬蹄足（跖屈）畸形及竇道形成。 X線可見鄰近骨質萎縮和破壞，關節間隙狹窄，邊緣不整齊。必要時可作活體組織檢查，以確定診斷。 三、治療 早期輕度病變可用短腿石膏固定和抗結核藥物治療。滑膜型結核，可做滑膜切除術。骨型結核宜及早去除病灶，局部植骨，全關節結核應在徹底清除病灶后，融合踝關節于功能位。 足部結核 距骨、跟骨結核較多，跖骨和趾骨結核較少，舟骨、骰骨和楔狀骨則少見。跟骨或距骨結核向踝關節穿破可形成踝關節結核。跗骨結核易擴散形成多處結核，常因穿破而合并感染形成竇道，長期不愈。 二、臨床表現及診斷 主要為局部腫脹、疼痛和跛行。負重和足內外翻活動可引起疼痛，局部有壓痛。如有繼發感染，全身和局部癥狀加重。足部常有跖屈外翻或內翻畸形，X線顯示足部骨質脫鈣，骨質破壞，死骨及空洞形成等。 三、治療 多需手術治療，即病灶清除，融合關節。如病灶在骨質內，應在清除后植骨。如有合并感染，應按慢性骨髓炎處理方法清除病灶，傷口愈合后，必要時二期融合關節。在個別跖骨或趾骨結核，可作局部切除病骨。如有多數跗骨結核廣泛化膿感染，尤其是跟骨大部破壞，合并嚴重畸形，長期影響全身健康，而足的功能不能恢復時，可考慮小腿截肢。 肩關節結核 多發生于肱骨頭，也可發生在關節盂或滑膜；可形成膿腫向肱二頭肌溝、喙突或腋下擴散，穿破后形成竇道。 二、臨床表現及診斷 發病緩慢，局部疼痛，關節活動受限，旋轉時疼痛，局部腫脹，有壓痛。X線照片顯示骨質疏松，骨質破壞，死骨或空洞等。 三、治療 多需病灶清除及關節融合術，可一次完成，術后用肩人字石膏固定肩關節于功能位，如有竇道則只作病灶清除及外固定。在兒童可于病灶清除后，石膏固定于肩外展80°前屈30°位。 肘關節結核 為上肢結核最常見的部位，成人較多，如無適當處理，關節常僵硬于半伸直位，嚴重地影響上肢功能，多為骨型結核發生于尺骨鷹嘴，其次為肱骨內、外踝；亦有滑膜型結核。病灶常擴散為全關節結核. 二、臨床表現及診斷 早期癥狀為肘部腫脹，疼痛及活動受限，關節常僵硬于半伸直位，晚期可有竇道形成。X線可見關節間隙狹窄，骨質破壞等。 三、治療 對早期單純骨結核應及時作病灶清除，植骨充填空腔。如為滑膜型，則作滑膜切除，傷愈后及時活動以保護關節的活動度。如為全關節結核，宜作關節切除術，以保持關節的活動度。 發表于：2013-02-08 21:49
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