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李某，女，44歲。2011年9月1日初診。患者于2006年因發作性噴嚏、流清涕診斷為“過敏性鼻炎”，近幾年呈全年性發作，于每年8月至10月加重。近2周來發作性鼻癢、噴嚏、流大量清水涕，鼻塞、咽干，時有咽癢、咳嗽，晚上氣喘、痰鳴。納食尚可，大便正常。1月前因“宮外孕”行手術治療，術后精神欠佳。舌質淡暗，舌苔薄白，脈細弦緩。證屬寒飲停肺，治以溫肺散寒化飲為法。方用小青龍湯加減。處方：生麻黃5g，桂枝6g，干姜3g，細辛3g，五味子6g，生白芍10g，射干10g，吳茱萸3g，生甘草3g。7劑，水沖服（用免煎中藥），每日1劑，2次分服。 2011年9月7日二診：藥后鼻癢、噴嚏、流清涕減輕，晚上痰喘漸平，周身舒服許多，鼻塞明顯。舌、脈同前。證屬陽虛飲停。治以溫陽化飲，祛風通竅為法。方用麻黃附子細辛湯加減。處方：生麻黃5g，細辛3g，制附子6g，干姜3g，五味子6g，僵蠶10g，蟬蛻6g，葶藶子10g，辛夷6g，炙甘草3g。10劑，水沖服，每劑分2次服，每日服3次。 2011年9月14日三診：諸癥已愈，偶有咽癢，精神好轉，尚有疲乏感。舌質淡暗，舌苔薄白，脈細緩。健脾益氣佐以溫化寒飲善后。四君子湯合理中湯加減。處方：黨參10g，生白術10g，茯苓10g，干姜3g，細辛3g，五味子6g，葶藶子10g，炙甘草3g。14劑，水沖服，每日1劑，2次分服。 按：治療過敏性鼻炎，小青龍湯和麻黃附子細辛湯為筆者常用的兩張方劑。理論上講，小青龍湯治療太陽病，麻黃附子細辛湯治療太陽、少陰合病，二方證鑒別不難。但在實際應用中，當二方證臨床表現包括舌象、脈象不典型時，鑒別是有一定難度的。何況，臨床加減中，小青龍湯常可加附子，麻黃附子細辛湯常加用干姜、細辛、五味子。筆者在使用麻黃附子細辛湯時，也常以桂枝、芍藥易方中麻黃。證有常與變，方有加與減，這樣使得臨證選方具有了一定的難度。筆者臨證體會，當二方證表現不典型而選方出現困難時，通常單純過敏性鼻炎選用麻黃附子細辛湯加減，伴有咳、喘、哮時選用小青龍湯加減，療效較好。本案中，前兩診舌象、脈象無多大差別。首診選用小青龍湯緩解咳喘效佳，次診選用麻黃附子細辛湯緩解鼻塞效佳。加用射干取其利咽，加用僵蠶、蟬衣取其祛風止癢，加用葶藶子取其瀉飲，加用辛夷取其通竅。二診方中實際含有四逆湯方意。諸癥緩解后，治從脾胃收功，也屬筆者常用方法之一。 |
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