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腦出血又稱腦溢血，即出血性腦血管病變，屬于祖國醫學的“中風”、“卒中”病的范疇。本病急性發作期以卒然昏仆，不省人事，伴口眼喁斜，半身不遂，言語不利等為主癥，其起病急驟，癥見多端，變化迅速，病情篤重，死亡率較高，是危及人體生命最嚴重的疾病之一。故清-喻昌在《醫門法律·卷三·中風門》中日：“中風一癥，動關生死安危，病之大而且重，莫有過于此者”，《中醫各家學論》中姜禮云：“中風一癥，醫書冠之卷首，其癥大矣。? ? 一如天地之疾風暴雨，迅不及掩。”可見該病之危重。 祖國醫學對本病的認識較早，有關中風的記載，首見于二千余年前的《內經》一書，對卒中、昏迷有“仆擊”、“大厥”“薄厥”等描述；《金匱要略》首將是病分為中經、中絡、中腑、中臟四類，而對中臟、中腑的描述與現代醫學的急性腦出血頗為相似，如《中風歷節病脈證并治第五》述：“邪人于腑，即不識人；邪人于臟，舌即難言，口吐涎”。關于中風的發病機理，在金元以前，多數醫家以“風虛邪中”立論；金元以后，則偏重于內因學說，諸醫家各持已見，劉河間從火論，提出“心火暴盛”，主從火論治；李東垣從氣衰說，提出“正氣自虛”，主從氣論治；朱丹溪主張“濕熱生痰”，主從痰而論治；張景岳認為多屬氣脫，以“非風立論”，提出“內傷積損”之觀點，主培本固元論治；而清·王清任作了大量的臨床實踐，總結出了“遵《靈樞》、《素問》、仲景之論無功，繼遵河間、東垣、丹溪之論，投藥罔效”的經驗教訓，立“虧損元氣、瘀血阻滯”之論，創“補陽還五湯”之名方，開活血化瘀法治療中風病之先河，這是對臨床治療法則的重要發展。就活血化瘀救治本病而言，不少臨床工作者拘于“出血者止，缺血者活”的觀點，認為腦血管病變應用活血化瘀法主要偏重于缺血性卒中和出血性卒中之后遺癥的治療，而對出血性卒中的發作期即急性腦出血應用活血化瘀法存在著種種顧慮，懼用活血化瘀之品，甚則列為禁忌。近年大量臨床觀察及實驗研究表明，及時正確地運用活血化瘀法，不僅能提高救治療效，而且能降低病殘率，因此作者認為應把活血化瘀法作為救治急性腦出血的重要原則之一，就有關問題淺述如下： 1 腦出血的生理、病理關系 《素問-脈要精微論》日：“頭者，精神之府”，此“頭”者，即指人的腦部。李時珍謂“腦為元神之府。”祖國醫學認為心主神明，腦為元神之府，而且心主血脈，上榮于腦，如《雜病源流犀燭》日：“蓋六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆朝會于頭”，人的聰明智慧全由乎腦，腦在精血充養、濡潤順達的情況下，才能耳竅聰慧，目有靈動，鼻知香臭，言語成句，也才能心有所憶，正如《類經》所言：“五臟六腑之精氣，皆上升于頭，以成七竅之用。”血行脈中，如環無端，氣血調和，濡養頭腦及周身。反之氣血乖逆，不循常道，溢于脈外，則昏仆不知人事；瘀血在腦，留而不走，則神機失靈，健忘怔忡，半身不遂，口眼喁斜，且頭痛劇烈，如針如錐，久痛難愈。由此可見，腦以血為用，氣血逆亂，則腦失其用，諸癥而生。 2 急性腦出血的病因病機 2．1 出血成瘀，病位在腦：《血證論》云：“既是離經之血，雖清血鮮血，亦是瘀。”腦出血正是由于某些原因而致腦部脈絡破損，血液不循常規，溢于脈絡之外，停積于局部而成血腫、血塊，居而不行，由動態的“精血”變為靜態的“離經之血”、“賊血”、“惡血”、“敗血”，此瘀血之處，《內經》稱之為“血瘀于上”，此“上”，即人體頭腦部位；根據《素問·調經論》氣血乖逆之說及臨床解剖，可知其病變部位主要在腦部。近代醫學家何廉臣明確指出：“據解剖所見，凡以是病死者，其腦中必有死血及積水，是血沖人腦，信而有征。”總之，血溢脈外，瘀阻脈絡是一切腦出血的病變結果。而且離經之瘀血在脈絡內外積聚凝滯，造成局部血行不暢，脈絡所受壓迫明顯增大，這樣還會導致腦內脈絡破損處再次出血之可能。另外，血瘀可致氣滯，氣滯血瘀，百病由此而生。故本人認為急性腦出血所留后遺癥多由醫者不善活血化瘀，治不及時，使瘀留腦中不去，阻滯血脈，久而人絡之故也。 2．2 急性腦出血的病因病機：急性腦出血的發生，主要因素在于患者平素氣血虧虛，心、肝、腎三臟陰陽失衡，加之憂思惱怒，或飲酒飽食，或房室勞累，或外邪侵襲等誘因，以致氣血運行受阻，肌膚筋脈失于濡養；肝腎之陰虧于下，心火暴盛，肝陽鴟張，陽化風動，氣血逆亂，氣隨血逆，挾痰挾火，橫竄經隧，上沖腦部，致使腦部脈絡破裂而溢于外，《素問·調經論》云：“血之與氣，并走于上則為大厥，厥則暴死”，后人謂“瘀血沖腦”是也。作者通過大量臨床觀察，情志刺激多為本病的主要誘因。 現代醫學認為：患者長期血壓高與腦動脈粥樣硬化的影響，血液向管壁內浸潤而引起富有脂質的玻璃物質沉積或類纖維蛋白壞死，或者由于腦部動脈瘤及腦部動、靜脈畸形，當各種因素使血壓驟升時，常致腦動脈破裂出血和血腫的形成，壓迫腦局部神經而出現各種癥狀。
3 急性腦出血的主要臨床表現 突然劇烈頭痛，痛有定處，神昏仆倒，不知人事，半身不遂，口眼唱斜，舌強語謇，雙側瞳仁散大，或縮小如針尖，或兩側不等大，舌質紫黯或有瘀點，脈弦或澀或結代，以及cT所示的高密度陰影，病理所見的出血半球腫脹、充血，切面顯示病損區有出血和血塊等，皆為腦出血成瘀的見證。 4 活血化瘀是治療急性腦出血的基本大法 根據中醫“急則治其標”之原則，腦內血溢脈外，瘀阻不行，是標屬實，所以調暢血行、祛除瘀血是臨床治療急性腦出血的首選之法，如《血證論》云：“凡治血者，必先以祛瘀為要”，瘀血不去，則新血不生，血不歸經，瘀積化熱，則諸病叢生；而活血化瘀，瘀散血止，血行風滅，則神清癥緩。《醫宗必讀》對此論述頗為精練，所謂“治風先治血，血行風自滅”。 現代醫學治療本病，以減輕腦水腫、降低顱內壓和控制高血壓為原則。急性腦出血時，顱內血腫和腦血液循環障礙，按中醫辨證，即是瘀。同時，由于脫水劑和利尿劑的應用，血容量明顯降低，血液黏稠度增加，心肌梗死等臨床表現，也是心血瘀阻的“瘀”象，因而，在治療中應用活血化瘀的藥物是非常必要的，況前人亦有“活血止血”之論。然中醫治療疾病，貴乎辨證而論治，除血瘀之外，兼有其它致病原因或病理變化者，則需將活血化瘀之法靈活運用，謹守病機，視具體病情配合其它療法，才能有效地救治急性腦出血，降低病死、病殘率。 5 治療急性腦出血的常用方藥 活血化瘀湯(自擬方)，由桃仁、紅花、當歸、川牛膝、川芎、赤芍、地龍、龍骨、牡蠣、丹參、大黃、茵陳JlI楝子等組成。本方即《醫宗金鑒》桃紅四物湯加減而成，當歸補血活血，川芎上行頭目，下行血海，人血分而理血中之氣，二者相伍能調和逆亂之氣血；桃仁、紅花活血逐瘀，通經止痛，使瘀血去，新血生；赤芍善人血分，活血涼血，使血之瘀熱得活得散；用川牛膝伍用共起通絡祛瘀，引血下行之功。龍骨、牡蠣潛陽鎮逆之妙藥，平抑上沖之火，生用為宜；丹參、大黃祛瘀破血，疏通下行壅塞；茵陳、川楝子解郁舒肝，調達肝木之性。全方組合得體，共起調和氣血，活血祛瘀之效，從而減輕腦部充血和水腫。臨證運用時，若見昏迷較重者，加石菖蒲、遠志；痰涎多者加天竺黃、膽南星或竹瀝膏、生姜汁豁痰開竅；抽風驚厥者加全蝎、地龍以解痙熄風；若見手撒肢冷汗多，二便不固，舌萎，脈微欲絕，多用人參、附子、五味子、麥冬等回陽救逆；若便秘、口臭、苔黃者加芒硝以通腑泄熱。如口服藥物困難，可加大藥量改用保留灌腸或者肛門點滴。作者通過臨床觀察，用保留灌腸或者肛門點滴中藥湯劑來搶救危重病人，效較口服法為捷。 6 臨床驗證 6．1 患者趙某某，女，58歲，金鄉縣人，因頭痛、嘔吐一天于2003年5月25日人院，人院前一天因生氣覺頭痛，以前額部為甚，后呈持續性鈍痛，尚能忍，惡心，非噴射嘔吐數次，為胃內容物，不發熱，無鼻塞，二便正常，無肢癱。于人院第三天，突然頭痛加劇、嘔吐頻繁，精神萎靡，神昏不語，I36．8~C，BP130／90mmHg，頸有抵抗感，左側肢體活動受限，口眼唱斜，二便未解，腦CT診斷為急性腦出血。兩日后請作者會診，患者昏嗜睡，左側肢體不遂，口眼唱斜、呼吸粗、喉中痰鳴、舌質紅絳，苔微黃膩、脈滑數有力。證屬痰火痹阻、血瘀腦絡，治以活血化瘀，滌痰開竅，方用活血化瘀湯合滌痰湯加減：桃仁10g，紅花10g，當歸10g，川芎15g，赤芍10g，牛膝10g，菖蒲15g，膽南星10g，竹茹15g，枳殼10g，茵陳15g，丹參30g，大黃12g，生龍牡各30g，水煎服日一劑。同時，肛門滴注大黃粉、水蛭粉、云南白藥各10g組成混合液250ml，每日分2次用。用藥3天后，患者神志轉清，喉中無痰鳴，肢體稍能活動，舌質由絳轉紅，苔薄黃。服10劑后，肢體活動較前好轉、言語不甚清晰，并感倦怠乏力氣短，口角流涎，證屬氣虛血瘀，用補陽還湯加減服20劑后顯效出院。 6．2 包興市第二醫院神經科郭思讓等將二百例急性腦出血病人分甲、乙兩組對比觀察，甲組150例，除常規西藥治療外，加用中藥桃紅四湯加減，氣虛者加黃芪；頭痛及血壓高者加草決明、天麻、杜仲；神志不清加石菖蒲、郁金等，全部病例用藥不超過發病后兩周，78％是在發病后3—7天內用藥，在應用藥物過程中，未發現有皮下瘀斑、瘀點，以及尿血、咳血、嘔血等癥，相反原有2例吐血及尿血者，反而停止。經過四周觀察，甲組基本治愈57人，神經系統體征基本消失，僅精細動作差；明顯進步52人，偏癱肢體明顯好轉，能下地行走，生活自理，但錐體束征存在；進步14人，神志清，肌力有進步，但行走困難，生活不能自理。對比乙組50例中，基本治愈16人，明顯進步6人，進步8人。治愈好轉率，甲組82％ ，乙組60％ ，差異顯著，說明西藥加用活血化瘀類中藥，治療急性病腦出血，療效優于單用西藥。 7 結束語 急性腦出血發作期出血，血瘀血栓已形成，在此階段，瘀血新結，易化易祛，應以活血祛瘀為主要治療，祛除瘀血、血栓，使血行通暢，氣血調和，化險為夷，還可以減少許多后遺癥的產生。活血化瘀類藥物，尤其動物類，能“破瘀血而不傷新血，入血分而不傷氣分，破血而不傷陰，加速血腫的吸收和解除腦受壓，以利于神經功能的恢復”。具體運用時尚需根據瘀血的部位，疾病的階段，體質的強弱，臟腑的盛衰，有否兼癥及對氣分的影響，配合開竅、固脫、平肝熄風、通腑降濁等，綜合辨證論治，才能療效顯著。 |
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