癌痛的中西醫最新療法20 胰腺癌痛

常見癌痛的診斷與治療(13) 胰腺癌痛

    胰腺癌是臨床常見的胰腺惡性腫瘤，近年來由于飲食結構的改變（如飲用咖啡、灑、過量的脂肪等），其發病率有顯著上升趨勢。本病以腹痛、黃疸、腹部腫塊為特征。發病年齡以41-70歲最多，占全部病例的80％，男女之比為1.7：l。癌瘤可發生于胰腺的任何部位，但以胰頭、胰腺頸部最多（約占67.8%），體尾部次之（約占26.3％），全胰的少見（約占5.8％）。病理組織學分為導管細胞癌，腺泡細胞癌及少見類型（如多形性腺癌，纖毛細胞癌，粘液表皮樣癌等)。其中以導管細胞癌最多見（約占80％以上）。
    中醫學認為胰腺癌屬于“伏粱”的范疇，與古人所說的“瘤”、“癥”、“積”、“痞塊”、“黃疸”、“腹痛”等病證相似。

    一、胰腺癌痛診斷要點
    （一）胰腺癌痛特征  上腹痛是胰腺癌垠常見的癥狀，其表現形式有三：(1)上腹部隱痛或鈍痛，向下背部牽引，呈間歇性或持續性，多在飲后1-2小時加重，數小時后減輕或緩解，常因進食后疼痛發作而自限飲食。胰頭癌可偏于右上腹，胰體尾癌可偏于左上腹或中上腹，偶而也可在臍周或全腹。(2)陣發性上腹部劇痛，可向背部、肩胛部、全腹部及前胸處放射，多于飲酒或食肥膩食物后發作。(3)涉及腰背部的上腹痛，腰背痛比上腹痛嚴重，若取坐位、彎腰或屈膝可使疼痛暫時減輕，仰臥平躺時加重，入夜痛甚，且影響睡眠。
    （二）伴隨癥狀  (1)黃疸：黃疽是胰頭癌最突出的癥狀。約85％的患者入院時已有黃疸；體尾部癌也可出現黃疸，約占38％左有。黃疸為持續性進行性加重，常伴有皮膚瘙癢，小便呈濃茶色，大便呈灰白色。(2)食欲不振：病腺癌瘤不論發生在任何部位，80％以上患者均有明顯的食欲減退，并常與腹部脹悶，厭油膩食物同時或先后出現。(3)乏力、消瘦：是胰腺癌的重要表現之一。體重明顯下降，每月可降低4-5公斤，甚則8公斤以上，多是晚期表現。(4)發熱：胰腺癌的發熱多為持續性，或間斷性低熱。少數患者可有發冷、寒戰、高熱癥狀。
    （三）體征  (1)上腹部壓痛：常為胰腺癌早期唯一的體征。  (2)腹部包塊：胰頭癌的腫塊多位于右上腹或臍上偏右；體尾癌則多在左上腹、中上腹的劍突與臍之間，胰腺癌腫塊由于部位深，捫診有一定的困難，小的腫瘤一般不可能捫到，大的癌瘤多呈邊緣不請楚的質硬的結節狀腫塊，一般有輕度壓痛，并常有一定的活動度。如為完全固定，表示已有較廣泛的腹膜后浸潤。(3)肝、脾、膽囊腫大：約70%的病側有肝大，多系肝瘀血所致；癌栓阻塞脾靜脈可致脾腫大；膽囊腫大是胰頭癌的重要體征。(4)淋巴結肝大：多見鎖骨上，腋下或腹股溝淋巴結腫大。
    （四）輔助檢查  (1)血常規檢查：約有30％的病人呈中、重度貧血。血紅蛋白多在10克以下，最低可達3克％。(2)血清淀粉酶與血糖：在胰管阻塞早期，血清淀粉酶（脂肪酶、蛋白酶）升高。若胰管阻塞時間長，胰腺組織纖維化，腺體萎縮，分泌減退時可不再增高。胰頭癌患者的平均空腹血糖為144毫克%，而胰體尾癌患者為186毫克％。(3)血沉：胰腺癌患者血沉往往增快。胰頭癌患者約有87％增快，平均在66毫米。體尾部患者約79％增快，平均在35毫米。(4)X線檢查：胰頭、頸癌可有胃竇部、幽門前區或十二指腸球部壓跡，十二指腸擴大，十二指腸降部內側反“3”字征等；胰體、尾部癌壓迫胃時，胃體后壁可有壓跡，胃后部間隙加寬，胃向前推移；有膽道梗阻時，擴張的膽總管和腫大的膽囊可壓迫十二指腸球部，致球上后部壓跡。(5)超聲波檢查：對3厘米左右的胰腺癌，診斷準確率達80%。并可在超聲誘導下進行細針穿刺針吸活檢。(6）內窺鏡逆行胰膽管造影：可顯示胰管受壓、狹窄、變形、中斷、移位等情況。纖維十二指腸鏡還能采集胰液作細胞學檢查，診斷陽性率可達75%。

    二、胰腺癌痛病因病機
    中醫學認為胰腺癌痛的主要原因是由于長期的憂思惱怒加之飲食不節，以致肝脾功能失常，肝郁不疏則氣滯，脾虛不運則痰生，痰瘀互結，久留不散，漸成腫塊。同時出現進行性加重的疼痛。
    西醫學認為胰腺癌痛是因癌瘤浸潤，壓迫腹膜后內臟神經所致，或因胰頭癌腫的壓迫，阻塞，使膽道，胰管強烈收縮，或由于膽道和胰管內壓力增高，均可引起內臟神經痛。

    三、胰腺癌痛鑒別診斷
    （一）胃、十二指腸潰瘍  疼痛有規律性，胃潰瘍進食后1小時開始疼痛，十二指腸潰瘍進食2小時以后或肌餓時疼痛，服制酸及解痙劑疼痛緩解。胃腸鋇餐或纖維胃鏡可明確診斷。
    （二）黃疸型肝炎  肝區疼痛，黃疸，食欲不振，厭油膩食物，尿三膽試驗陽性，肝功能損傷，經治療黃疸迅速消退，肝功能恢復。
    （三）慢性胰腺炎  臨床上有時與胰腺癌難以區別，血淀粉酶測定有助于鑒別。

    四、胰腺癌痛治療
    （一）應急治療
    1、針刺止痛法  (1)體針法：取三陰交、太沖、公孫穴(均雙側)，常規皮膚消毒，快速進針，有明顯的酸、麻、脹感后，留針10分鐘。5-7天為1療程。  (2)耳針法：取交感，神門、三焦、脾穴（均雙側），用耳穴針中度刺激，每日1次。5天為1療程。
    2、中藥外敷止痛法  (1)黛竭消瘤散：雄黃60克，明礬60克、冰片10克、青黛60克、皮硝60克、乳香60克、沒藥60克、血竭30克。研細粉和勻，分成60克或30克一包，每次一包用米醋和豬膽汁各半調成糊狀，外敷患處，干后再蘸醋膽汁，保持藥面濕潤，每日1次，每次敷8小時。段氏報道用上述方法治療胰腺癌劇痛數例獲良好的止痛效果。(2)鎮痛靈外敷：生草烏、蟾酥、生半夏，生南星、細辛等，研末過100目篩和勻。每次2.5克，撒布于癌痛部位，外用阿魏消痞膏藥敷帖，隔日換藥。7天為1療程。王氏用此藥治療胰腺癌腹脹痛1例，收效甚佳。(3)中藥止痛抗癌膏：三七10克、蚤休10克、元胡10克、蘆根20克、黃藥子10克、川烏6克、冰片8克、紫皮大蒜100克，麝香適量。將前7味藥及麝香研為細粉混勻，過100目篩，用大蒜汁將藥物調成膏劑，外敷胰腺癌痛處或經絡壓痛部位。每24小時換1次藥。盂氏報道用此膏治療胰腺癌痛8例，止痛最長時間達17小時。(4)蟾酥膏外敷：蟾酥、生川烏、七葉一枝花、紅花、莪術、冰片等，用橡膠、氧化鋅為基質加工制成中藥橡皮膏。劉氏用蟾酥膏治療胰腺癌痛7例，每24小時換藥1次，7天為1療程。止痛效果良好。
    3、中藥敷臍止痛法  穿山甲末100克，乳香20克、沒藥20克、雞矢藤揮發油0.5毫升、冰片少許、乙醇500毫升。取沒藥、乳香浸入乙醇溶液中20天備用；取穿山甲末100克，噴入乳香，沒藥液70毫升（醇溶液）烘干，再加入雞矢藤揮發油，少許冰片，用食酷調敷臍部。
    4、單味中藥止痛  (1)腫節風：片劑（每片含生藥2.5克），每次4-6片，每日3次：煎劑，15-60克，每日1次；注射液（每支2毫升，含生藥10克），每次2-4毫升，每日2-3次，肌肉或靜脈注射。1975年總結應用腫節風治療胰腺癌20例，有效率為70%，用藥后疼痛緩解，食欲增加，精神好轉，腫塊縮小。該藥對心、肝、腎、血液和消化系統無明顯毒副作用。(2)藤黃：片劑（每片含30毫克），每次2-3片，每日3次；注射劑（每支100毫克），每次100-200毫克，加生理鹽水20毫升靜脈注射。常用劑量對心、肝、腎無明顯毒副作用，但可引起腹瀉，部分病例有頭暈、出汗、口干等。
    5、單味西藥止痛  日前認為阿斯匹林對胰腺癌的疼痛效果最好，優于其它各種西藥止痛劑。每次500-600毫克，口服，每日3-4次。
    6、腹腔神經叢酒精阻滯止痛法  陳氏報道采用腹腔神經叢酒精阻滯治療上腹癌痛30例，其中胰腺癌痛7例，獲得完全而持久的止痛效果。具體方法見胃癌痛篇。

    （二)辨證論治
    1、肝郁蘊熱證
    癥狀：脅腹脹滿、腹痛拒按，黃疸，發熱，暖氣惡心，煩躁易怒，小便黃赤，大便干結，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦數。
    治則：疏肝解郁，解毒止痛。
    方藥：柴胡12克、香附9克、枳殼10克、元胡15克、八月扎30克、白毛藤10克、白花蛇舌草30克、腫節風30克、垂盆草30克、虎杖15克、生苡仁30克。方中柴胡疏肝解郁，腫節風解毒抗癌為主藥；香附、枳殼理氣解郁，元胡化瘀止痛，蛇舌草清熱解毒共為輔藥；八月扎、白毛藤清熱抗癌，垂盆草利濕退黃，虎杖、生苡仁解毒利濕，抗癌止痛為佐使藥。全方合用，共奏疏肝解郁，解毒止痛之功效。若便秘嚴重者，加大黃9克、川樸12克、郁李仁12克；者發熱不退者，加羚羊角粉2克（沖）；若食后腹脹者，加萊菔子30克，雞內金15克。
    2、氣血郁滯證
    癥狀：上腹部持續性疼痛，拒按，入夜加重，惡心嘔吐或呃逆，胸腹脹滿，形體消瘦，舌質青紫或瘀斑，脈弦細或澀。
    治則：括血化瘀，理氣止痛。
    方藥：膈下逐瘀湯加減。
    五靈脂9克、制香附12克、臺烏藥9克，延胡索30克、紅花9克、赤芍15克、紫丹參30克，炮山甲9克，腫節風30克、藤黃15克，浙貝母12克。方中五靈脂，制香附活血理氣止痛為主藥；紫丹參、赤芍活血止痛，炮山甲、浙貝母軟堅散結，腫節風，藤黃解毒止痛共為輔藥；紅花活血化瘀，延胡索化瘀止痛，臺烏藥理氣消脹為佐使藥。諸藥相合，具有活血化瘀，理氣止痛，較堅散結之效。若有黃疽者，加茵陳30克、田基黃30克；若嘔吐甚者，加姜竹茹30克，姜半夏12克；若腹中包塊僵硬如石者，加穿山甲15克、生山楂20克。
    3、氣血虧損證
    癥狀：上腹部脹痛，可捫及包塊，面色萎黃無華，聲低懶言，神疲乏力，舌質淡或有瘀點瘀斑，苔薄白，脈沉細無力。
    治則：益氣養血，化瘀散結。
    方藥；十全大補湯加味。
    生黃芪30克，潞黨參15克、全當歸15克、土炒白術12克、熟地15克、茯苓15克、赤白芍各15克，川芎9克、雞血藤30克、炮山甲30克、制鱉甲30克、元胡15克，甘草6克。方中黃芪，當歸益氣養血為主藥；黨參，茯苓，白術益氣健脾，熟地、雞血藤養血補肝共為輔藥；赤白芍，元胡活血緩急止痛，川芎化瘀活血，炮山甲，制鱉甲軟堅散結為佐藥；甘草為使，調和諸藥。全方合用，共奏補益氣血，化瘀散結之效。若腹塊堅硬如石者，加僵蠶30克、石見穿15克，雞內金30克；若納呆腹脹者，加焦曲15克、萊菔子15克；若有黃疸發熱者，加茵陳30克、黃芩9克、柴胡15克。

    （三）胰腺癌痛中成藥選
    1、清胰利膽沖劑  方中以大黃苦寒清熱，行瘀破積，蕩滌腸胃為君藥；姜黃、元胡、丹皮活血化瘀，行氣止痛為臣藥；金銀花、牡蠣清熱解毒，軟堅散結為佐藥；柴胡疏肝解郁為使藥。諸藥合用，具有活血化瘀，清胰利膽，通腑祛濁，行氣止痛之功效。對于淤血內結的胰腺癌痛頗為適宜。表現為腹部持續性疼痛，拒按，發熱，口渴，大便秘結，小便黃赤，舌質紅，苔黃，脈滑數等。本藥為沖劑。每袋10克。每次1袋，每日2次，開水沖服。
    2、片仔瘀  本藥具有清熱解毒，消腫止痛之功。對于毒熱蘊結的胰腺癌痛較為適宜。表現為腹部持續性疼痛，面目及全身皮膚黃染，發熱，口渴口苦，納呆嘔惡，便秘溲黃，舌質紅，苔黃膩，脈數等。本藥為曲劑。每塊重3克，或每包重0.6克。每次0.6克，每日2-3次。
    3、一粒止痛丹  方中披麻草活血祛淤止痛為主藥；沒藥活血止痛，獨丁子散瘀消腫為輔藥；麝香辛香走竄與活血藥同用可增強活血之力為佐藥。全方共奏活血化瘀，行氣止痛之效。對于瘀血內阻的胰頭癌劇痛最為適宜。表現為腹塊疼痛如錐刺，結塊堅硬如石，推之不移，伴有形體消瘦，面色憔悴，不思飲食，氣短乏力等。本藥為水丸。每10粒1.6克。每次1粒，每日3次，或痛時服1粒。孕婦忌服。

   （四）胰腺癌痛中草藥選
    對胰腺癌痛有效的中草藥為腫節風、藤黃，冰球子、元胡、三棱、莪術、血竭、炙猬皮，五靈脂、蒲黃、沉香、沒藥、九節蘭、石燕，川樸，半枝蓮，八月札、郁金、虎杖、龍葵，穿山甲，赤芍、甘草、仙鶴草、雷公藤等。

    （五）胰腺癌痛驗方選
    1、清胰理氣散  全瓜蔞30克、菝葜30克、黃藥子30克、白花蛇舌草30克、廣木香9克、檳榔12克。上述藥物共研細末，混勻，每次3克，每日3次。
    2、散結止痛湯  半枝蓮30克、水紅花子30克、石打穿30克、八月札30克。每日1劑，水煎服。
    3、抗癌止痛散  三七、蚤休，元胡、山慈姑、蘆根，黃藥子、川烏各30克、冰片6克、共為細末，每服3克，每日3次。

    五、胰腺癌痛護理
    （一）注意飲食調理  供給充足的熱量，蛋白質和維生素食品，少食辛辣之物，如韭菜、花椒、辣椒、生蔥、生蒜。禁煙戒酒，忌食咖啡及油炸食物。選擇具有輔助抗癌作用的食品，如海帶、紫菜等；胡羅卜能提高巨噬細胞的吞噬能力；香菇，麥角、蘆筍、木耳等也屬于輔助抗癌食品。
    （二）注意體位的調整  采取舒適的體位也能減輕疼痛，胰腺癌痛患者可取前趨半臥位，即半臥位軀體向前彎曲45。，可以放松腹肌，減輕疼痛。但前趨半臥位常使尾骶部受壓，為防止發生褥瘡需應用海棉床墊或氣墊。