胃癌

胃癌(carcinomaofstomach)在我國是最常見的惡性腫瘤之一，死亡率居惡性腫瘤首位。胃癌多見于男性，男女之比約為2：1。平均死亡年齡為61．6歲。
病因尚不十分清楚，與以下因素可能有關(guān)。
1．地域環(huán)境地域環(huán)境不同，胃癌的發(fā)病率也大不相同，發(fā)病率最高和最低國家之間相差可達(dá)數(shù)十倍。在世界范圍內(nèi)，日本發(fā)病率最高，美國則很低。我國的西北部及東南沿海各省的胃癌發(fā)病率遠(yuǎn)高于南方和西南各省。生活在美國的第二、三代日本移民由于地域環(huán)境的改變，發(fā)病率逐漸降低。而前蘇聯(lián)靠近日本海地區(qū)的居民胃癌的發(fā)病率則是前蘇聯(lián)中、西部的2倍之多。
2．飲食因素是胃癌發(fā)生的最主要原因。途徑如下：①含有致癌物，如亞硝胺類化合物、真菌毒素、多環(huán)烴類等；②含有致癌物前體，如亞硝酸鹽，經(jīng)體內(nèi)代謝后可轉(zhuǎn)變成強(qiáng)致癌物亞硝胺；③含有促癌物，如長期高鹽飲食破壞了胃粘膜的保護(hù)層，使致癌物直接與胃粘膜接觸。
3．化學(xué)因素①亞硝胺類化合物，多種亞硝胺類化合物均致胃癌。亞硝胺類化合物在自然界存在的不多，但合成亞硝胺的前身物質(zhì)亞硝酸鹽和二級胺卻廣泛存在。亞硝酸鹽及二級胺在pH1～3或細(xì)菌的作用下可合成亞硝胺類化合物；②多環(huán)芳烴類化合物，最具代表性的致癌物質(zhì)是3，4-苯并芘。污染、烘烤及熏制的食品中3，4-苯并芘含量增高。3，4-苯并芘經(jīng)過細(xì)胞內(nèi)粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的功能氧化酶活化成二氫二醇環(huán)氧化物，并與細(xì)胞的DNA、RNA及蛋白質(zhì)等大分子結(jié)合，致基因突變而致癌。
4．HP1994年WHO國際癌癥研究機(jī)構(gòu)得出“HP是一種致癌因子，在胃癌的發(fā)病中起病因作用”的結(jié)論。HP感染率高的國家和地區(qū)常有較高的胃癌發(fā)病率，且隨著HP抗體滴度的升高胃癌的危險性也相應(yīng)增加。HP感染后是否發(fā)生胃癌與年齡有關(guān)，兒童期感染HP發(fā)生胃癌的危險性增加；而成年后感染多不足以發(fā)展成胃癌。HP致胃癌的機(jī)制有如下提法：①促進(jìn)胃粘膜上皮細(xì)胞過度增殖；②誘導(dǎo)胃粘膜細(xì)胞凋亡；③HP的代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃粘膜；④HP的DNA轉(zhuǎn)換到胃粘膜細(xì)胞中致癌變；⑤HP誘發(fā)同種生物毒性炎癥反應(yīng)，這種慢性炎癥過程促使細(xì)胞增生和增加自由基形成而致癌。
5．癌前疾病和癌前病變胃的癌前疾病與癌前病變是兩個不同的概念。胃的癌前疾病(precancerousdiseases)指的是一些發(fā)生胃癌危險性明顯增加的臨床情況，如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃粘膜巨大皺襞癥(Ménétrierdisease)、殘胃等。胃的癌前病變(precancer-ouslesion)指的是容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)變化，但其本身尚不具備惡性改變。現(xiàn)階段得到公認(rèn)的是不典型增生，其病理組織學(xué)改變主要是細(xì)胞的過度增生和喪失了正常的分化，在結(jié)構(gòu)和功能上部分地喪失了與原組織的相似性。不典型增生分為輕、中和重度三級。一般而言，重度不典型增生易發(fā)癌變。不典型增生是癌變過程中必經(jīng)的一個階段，這一過程是一譜帶式的連續(xù)過程，即正常→增生→不典型增生→原位癌→浸潤癌。
此外，遺傳因素、免疫監(jiān)視機(jī)制失調(diào)、癌基因(如c-met、k-ras基因等)的過度表達(dá)和抑癌基因(如P53、APC、MCC基因等)突變、重排、缺失、甲基化等變化都與胃癌的發(fā)生有一定的關(guān)系。
病理
1．腫瘤位置
(1)初發(fā)胃癌：將胃大、小彎各等分三份，連接其對應(yīng)點(diǎn)，可分為上1/3(U)，中1/3(M)和下1/3(L)。每個原發(fā)病變都應(yīng)記錄其二維的最大值。如果一個以上的分區(qū)受累，所有的受累分區(qū)都要按受累的程度記錄，腫瘤主體所在的部位列在最前如LM或UML等。如果腫瘤侵犯了食管或十二指腸，分別記為E或D。胃癌一般以L區(qū)最為多見，約占半數(shù)左右，其次為U區(qū)，M區(qū)較少，廣泛分布者更少。
(2)殘胃癌：腫瘤在吻合口處(A)、胃縫合線處(S)、其它位置(O)、整個殘胃(T)、擴(kuò)散至食管(E)、十二指腸(D)、空腸(J)。
2．大體類型
(1)早期胃癌：指病變僅限于粘膜和粘膜下層，而不論病變的范圍和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。癌灶直徑10mm以下稱小胃癌，5mm以下稱微小胃癌。早期胃癌分三型(圖46-13)：Ⅰ型：隆起型；Ⅱ型：表淺型，包括三個亞型，Ⅱa型：表淺隆起型、Ⅱb型：表淺平坦型和Ⅱc型：表淺凹陷型；Ⅲ型：凹陷型。如果合并兩種以上亞型時，面積最大的一種寫在最前面，其它依次后排。如Ⅱc＋Ⅲ。Ⅰ型和Ⅱa型鑒別如下：Ⅰ型病變厚度超過正常粘膜的2倍，Ⅱa型的病變厚度不到正常粘膜的2倍。
(2)進(jìn)展期胃癌：指病變深度已超過粘膜下層的胃癌。按Bormann分型法分四型(圖46-14)，Ⅰ型：息肉(腫塊)型；Ⅱ型：無浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界限清楚；Ⅲ型：有浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界限不清楚；Ⅳ型：彌漫浸潤型。
圖46-13早期胃癌示意圖
圖46-14胃癌的Bormann分型
3．組織類型WHO(1990年)將胃癌歸類為上皮性腫瘤和類癌兩種，其中前者又包括：①腺癌(包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌及印戒細(xì)胞癌)；②腺鱗癌；③鱗狀細(xì)胞癌；④未分化癌；⑤不能分類的癌。
日本胃癌研究會(1999年)分為以下三型：①普通型，包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌（高、中分化型)、低分化性腺癌(實體型和非實體型癌)、印戒細(xì)胞癌和粘液細(xì)胞癌；②特殊型，包括腺鱗癌、鱗癌、未分化癌和不能分類的癌；③類癌。
4．轉(zhuǎn)移擴(kuò)散途徑
(1)直接浸潤：是胃癌的主要擴(kuò)散方式之一。當(dāng)胃癌侵犯漿膜層時，可直接浸潤侵入腹膜、鄰近器官或組織，主要有胰腺、肝、橫結(jié)腸及其系膜等。也可借粘膜下層或漿膜下層向上浸潤至食管下端、向下浸潤至十二指腸。
(2)淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌主要轉(zhuǎn)移途徑，早期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率近20％，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70％左右。一般情況下按淋巴流向轉(zhuǎn)移，少數(shù)情況下也有跳躍式轉(zhuǎn)移。胃周淋巴結(jié)分為以下23組(圖46-15)，具體如下：1．賁門右區(qū)；2．賁門左區(qū)；3．沿胃小彎；4sa．胃短血管旁；4sb．胃網(wǎng)膜左血管旁；4d．胃網(wǎng)膜右血管旁；5．幽門上區(qū)；6．幽門下區(qū)；7．胃左動脈旁；8a．肝總動脈前；8p．肝總動脈后；9．腹腔動脈旁；10．脾門；11p．近端脾動脈旁；11d．遠(yuǎn)端脾動脈旁；12a．肝動脈旁；12p．門靜脈后；12b．膽總管旁；13．胰頭后；14v．腸系膜上靜脈旁；14a．腸系膜上動脈旁；15．結(jié)腸中血管旁；16．腹主動脈旁(a1，膈肌主動脈裂孔至腹腔干上緣；a2，腹腔干上緣至左腎靜脈下緣；b1，左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣；b2，腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉處)；17．胰頭前；18．胰下緣；19．膈下；20．食管裂孔；21．胸下部食管旁；22．膈上；23．后縱隔。除了上述胃周淋巴結(jié)外，還有兩處淋巴結(jié)在臨床上很有意義，一是左鎖骨上淋巴結(jié)，如觸及腫大為癌細(xì)胞沿胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移所致；二是臍周淋巴結(jié)，如腫大為癌細(xì)胞通過肝圓韌帶淋巴管轉(zhuǎn)移所致。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率＝受累淋巴結(jié)數(shù)目/受檢淋巴結(jié)數(shù)目。
(3)血行轉(zhuǎn)移：胃癌晚期癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈或體循環(huán)向身體其它部位播散，常見的有肝、肺、骨、腎、腦等，其中以肝轉(zhuǎn)移最為常見。
(4)種植轉(zhuǎn)移：當(dāng)胃癌侵透漿膜后，癌細(xì)胞可自漿膜脫落并種植于腹膜、大網(wǎng)膜或其它臟器表面，形成轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，粘液腺癌種植轉(zhuǎn)移最為多見。若種植轉(zhuǎn)移至直腸前凹，直腸指診可能觸到腫塊。胃癌卵巢轉(zhuǎn)移占全部卵巢轉(zhuǎn)移癌的50％左右，其機(jī)制除上述外，也可能是經(jīng)血行或淋巴逆流所致。
(5)胃癌微轉(zhuǎn)移：是近幾年提出的新概念，定義為治療時已經(jīng)存在但目前病理學(xué)診斷技術(shù)還不能確定的轉(zhuǎn)移。
5．臨床病理分期國際抗癌聯(lián)盟(UICC)1987年公布了胃癌的臨床病理分期，爾后經(jīng)多年來的不斷修改已日趨合理。
(1)腫瘤浸潤深度：腫瘤浸潤深度用T來表示，可以分為以下幾種情況：T1：腫瘤侵及粘膜和(或)粘膜肌(M)或粘膜下層(SM)，SM又可分為SM1和SM2，前者是指癌腫越過粘膜肌不足0．5mm，而后者則超過了0．5mm；T2：腫瘤侵及肌層(MP)或漿膜下(SS)；T3：腫瘤侵透漿膜(SE)；T4：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或經(jīng)腔內(nèi)擴(kuò)展至食管、十二指腸。
(2)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移用N0表示，其余根據(jù)腫瘤的所在部位，區(qū)域淋巴結(jié)分為三站，即N1、N2、N3。超出上述范圍的淋巴結(jié)歸為遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移(M1)。與此相應(yīng)地淋巴結(jié)清除術(shù)分為D0、D1、D2和D3(見下表)。




上表中未注明的淋巴結(jié)均為M1，如腫瘤位于L/LD時4sa為M1。
考慮到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個數(shù)與病人的5年生存率關(guān)系更為密切，UICC在新TNM分期中(1997年第5版)，對淋巴結(jié)的分期強(qiáng)調(diào)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)目而不考慮淋巴結(jié)所在的解剖位置，規(guī)定如下：N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(受檢淋巴結(jié)個數(shù)需≥15)；N1轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為1～6個；N2轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)為7～15個；N3轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)在16個以上。
(3)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：M0表示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1表示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
(4)胃癌分期：見下表。




上表中Ⅳ期胃癌包括如下幾種情況：N3淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、肝有轉(zhuǎn)移(H1)、腹膜有轉(zhuǎn)移(P1)、腹腔脫落細(xì)胞檢查陽性(CY1)和其它遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移(M1)，包括胃周以外的淋巴結(jié)、肺、胸膜、骨髓、骨、腦、腦脊膜、皮膚等。
臨床表現(xiàn)
1．癥狀早期病人多無癥狀，以后逐漸出現(xiàn)上消化道癥狀，包括上腹部不適、“心窩部”隱痛、進(jìn)食后飽脹感等。胃竇癌常引起十二指腸功能的改變，可以出現(xiàn)類似十二指腸潰瘍的癥狀。如果上述癥狀未得到病人或醫(yī)生的充分注意，而按慢性胃炎或十二指腸潰瘍病處理，癥狀可獲暫時性緩解。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，病人可逐漸出現(xiàn)上腹疼痛加重、食欲不振、消瘦、乏力等；若癌灶侵犯胃周血管則引起消化道出血，根據(jù)病人出血速度的快慢和出血量的大小，可出現(xiàn)嘔血或黑便；若幽門被部分或完全性梗阻則可致惡心與嘔吐，嘔吐物多為隔夜宿食和胃液；賁門癌和高位小彎癌可有進(jìn)食梗噎感。此時雖診斷容易但已屬晚期，治療較為困難且效果不佳。因此，外科醫(yī)生對有上述臨床表現(xiàn)的病人，尤其是中年以上的病人應(yīng)細(xì)加分析，進(jìn)行合理檢查，以避免延誤診斷。
2．體征早期病人多無明顯體征，上腹部深壓痛可能是唯一值得注意的體征。晚期病人可能出現(xiàn)：上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、直腸指診在直腸前凹觸到腫塊、腹水等。
診斷胃鏡和X線鋇餐檢查仍是目前診斷胃癌的主要方法，胃液脫落細(xì)胞學(xué)檢查現(xiàn)已較少應(yīng)用。此外利用連續(xù)病理切片、免疫組化、流式細(xì)胞分析、RT-PCR等方法診斷胃癌微轉(zhuǎn)移也取得了一些進(jìn)展，本節(jié)也將作一簡單介紹。
1．纖維胃鏡纖維胃鏡的優(yōu)點(diǎn)在于可以直接觀察病變部位，且可以對可疑病灶直接鉗取小塊組織作病理組織學(xué)檢查。胃鏡的觀察范圍較大，從食管到十二指腸都可以觀察及取活檢。檢查中利用剛果紅、美藍(lán)等進(jìn)行活體染色可提高早期胃癌的檢出率。若發(fā)現(xiàn)可疑病灶應(yīng)進(jìn)行活組織檢查，為避免漏診，應(yīng)在病灶的四周鉗取4～6塊組織，不要集中一點(diǎn)取材或取材過少。
2．X線鋇餐檢查該項檢查通過對胃的形態(tài)、粘膜變化、蠕動情況及排空時間的觀察確立診斷，痛苦較小。近年隨著數(shù)字化胃腸造影技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床使影像更加清晰，分辨率大為提高。因此，X線鋇餐檢查仍是目前胃癌的主要診斷方法之一。其缺點(diǎn)是不能取活檢作組織學(xué)檢查，且不如胃鏡直觀，對早期胃癌診斷較為困難。進(jìn)展期胃癌X線鋇餐檢查所見與Bormann分型一致，即表現(xiàn)為腫塊(充盈缺損)、潰瘍(龕影)或彌漫浸潤(胃壁僵硬、胃腔狹窄等)三種影像。早期胃癌常需借助于氣鋇雙重對比造影。
3．影像學(xué)檢查常用的有腹部超聲、超聲內(nèi)鏡(EUS)、多層螺旋CT(MSCT)等。這些影像學(xué)檢查除了能了解胃腔內(nèi)和胃壁本身(如超聲內(nèi)鏡將胃壁分為五層，可對浸潤深度作出判斷)的情況外，主要用于判斷胃周淋巴結(jié)，胃周器官肝、胰及腹膜等部位有無轉(zhuǎn)移或浸潤，是目前胃癌術(shù)前TNM分期的首選方法。分期的準(zhǔn)確性普通腹部超聲為50％，EUS與MSCT相近，在76％左右，但MSCT在判斷肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面優(yōu)于EUS。此外，MSCT掃描三維立體重建模擬內(nèi)鏡技術(shù)近年也開始用于胃癌的診斷與分期，但尚需進(jìn)一步積累經(jīng)驗。
4．胃癌微轉(zhuǎn)移的診斷主要采用連續(xù)病理切片、免疫組化、逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)、流式細(xì)胞術(shù)、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫細(xì)胞化學(xué)等先進(jìn)技術(shù)，檢測淋巴結(jié)、骨髓、周圍靜脈血及腹腔內(nèi)的微轉(zhuǎn)移灶，陽性率顯著高于普通病理檢查。胃癌微轉(zhuǎn)移的診斷可為醫(yī)生判斷預(yù)后、選擇術(shù)式、確定淋巴結(jié)清掃范圍、術(shù)后確定分期及建立個體化的化療方案提供依據(jù)。
鑒別診斷大多數(shù)胃癌病人經(jīng)過外科醫(yī)師初步診斷后，通過X線鋇餐或胃鏡檢查都可獲得正確診斷。在少數(shù)情況下，胃癌需與胃良性潰瘍、胃肉瘤、胃良性腫瘤及慢性胃炎相鑒別。
1．胃良性潰瘍與胃癌相比較，胃良性潰瘍一般病程較長，曾有典型潰瘍疼痛反復(fù)發(fā)作史，抗酸劑治療有效，多不伴有食欲減退。除非合并出血、幽門梗阻等嚴(yán)重的合并癥，多無明顯體征，不會出現(xiàn)近期明顯消瘦、貧血、腹部腫塊，甚至左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等。更為重要的是X線鋇餐和胃鏡檢查，良性潰瘍常小于2．5cm，圓形或橢圓形龕影，邊緣整齊，蠕動波可通過病灶；胃鏡下可見粘膜基底平坦，有白色或黃白苔覆蓋，周圍粘膜水腫、充血，粘膜皺襞向潰瘍集中。而癌性潰瘍與此有很大的不同，詳細(xì)特征參見胃癌診斷部分。
2．胃肉瘤胃肉瘤的特征與鑒別參見本章第四節(jié)。
3．胃良性腫瘤多無明顯臨床表現(xiàn)，X線鋇餐為圓形或橢圓形的充盈缺損，而非龕影。胃鏡則表現(xiàn)為粘膜下包塊。
治療
1．手術(shù)治療胃癌最有效的治療方法是外科手術(shù)切除。胃癌根治術(shù)應(yīng)遵循以下三點(diǎn)要求：①充分切除原發(fā)癌灶；②徹底清除胃周淋巴結(jié)；③完全消滅腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶。胃癌的根治度分為三級，A級：D＞N，即手術(shù)切除的淋巴結(jié)站別大于已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的站別；切除胃組織切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤；B級：D＝N，或切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤，也屬根治性手術(shù)；C級：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，有腫瘤殘余，屬非根治性手術(shù)。
(1)早期胃癌：上世紀(jì)50～60年代曾將胃癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)定為胃的大部切除加D2淋巴結(jié)清除術(shù)，小于這一范圍的手術(shù)不列入根治術(shù)。但是多年來經(jīng)過多個國家的大宗病歷的臨床和病理反復(fù)實踐與驗證，發(fā)現(xiàn)這一原則有所欠缺，并由此提出對某些胃癌可行縮小手術(shù)，包括縮小胃的切除范圍、縮小淋巴結(jié)的清除范圍和保留一定的臟器功能。這樣使病人既獲得了根治又有效地減小了手術(shù)的侵襲，提高了手術(shù)的安全性和手術(shù)后的生存質(zhì)量。常用的手術(shù)方式有：①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)：適用于分化型粘膜癌，隆起型直徑小于20mm、凹陷型(無潰瘍形成)直徑小于10mm。該術(shù)式創(chuàng)傷小但切緣癌殘留率較高達(dá)10％。②其它手術(shù)：根據(jù)病情可選擇各種縮小手術(shù)，常用的有腹腔鏡下或開腹胃部分切除術(shù)、保留幽門的胃切除術(shù)、保留迷走神經(jīng)的胃部分切除術(shù)和D1手術(shù)等，病變范圍較大的則應(yīng)行D2手術(shù)。早期胃癌經(jīng)合理治療后粘膜癌的5年生存率為98．0％、粘膜下癌為88．7％。
(2)進(jìn)展期胃癌：進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后5年生存率一般在40％左右。對局限性胃癌未侵犯漿膜或漿膜為反應(yīng)型、胃周淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移的病人，以D2手術(shù)為宜。局限型胃癌已侵犯漿膜、漿膜屬突出結(jié)節(jié)型，應(yīng)行D2或D3手術(shù)。N2陽性時，在不增加病人合并癥的前提下，選擇D3手術(shù)。一些學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)大胃周淋巴結(jié)清除能夠提高病人術(shù)后5年生存率，并且淋巴結(jié)的清除及病理學(xué)檢查對術(shù)后的正確分期、正確判斷預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)后監(jiān)測和選擇術(shù)后治療方案都有重要的價值。
胃癌根治術(shù)：包括根治性遠(yuǎn)端或近端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)三種。根治性胃大部切除術(shù)的胃切斷線依胃癌類型而定，BorrmannⅠ和Ⅱ型可少一點(diǎn)、BorrmannⅢ型則應(yīng)多一點(diǎn)，一般應(yīng)距癌外緣4～6cm并切除胃的3/4～4/5；根治性近端胃大部切除術(shù)和全胃切除應(yīng)在賁門上3～4cm切斷食管；根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)和全胃切除術(shù)應(yīng)在幽門下3～4cm切斷十二指腸。以L區(qū)胃癌，D2根治術(shù)為例說明遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的切除范圍：切除大、小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉和胰腺被膜；清除N1淋巴結(jié)3、4d、5、6組；N2淋巴結(jié)1、7、8a、9、11p、12a、14v組；幽門下3～4cm處切斷十二指腸；距癌邊緣4～6cm切斷胃。
擴(kuò)大胃癌根治術(shù)與聯(lián)合臟器切除術(shù)：擴(kuò)大胃癌根治術(shù)是指包括胰體、尾及脾在內(nèi)的根治性胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)。聯(lián)合臟器切除術(shù)是指聯(lián)合肝或橫結(jié)腸等臟器的切除術(shù)。聯(lián)合臟器切除術(shù)損傷大、生理干擾重，故不應(yīng)作為姑息性治療的手段，也不宜用于年老體弱，心、肺、肝、腎功能不全或營養(yǎng)、免疫狀態(tài)差的病人。
姑息手術(shù)：姑息手術(shù)的目的有二：①減輕病人的癌負(fù)荷；②解除病人的癥狀，如幽門梗阻、消化道出血、疼痛或營養(yǎng)不良等。術(shù)式主要有以下幾種：①姑息性切除，即切除主要癌灶的胃切除術(shù)；②旁路手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)；③營養(yǎng)造口，如空腸營養(yǎng)造口術(shù)。
(3)腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶的處理：已侵犯漿膜的進(jìn)展期胃癌，隨著受侵犯面積的增大，癌細(xì)胞脫落的可能性也增加。為消滅脫落到腹腔的游離癌細(xì)胞，可采取如下措施。
腹腔內(nèi)化療(intraperitonealchemotherapy)：腹腔內(nèi)化療可在門靜脈內(nèi)、肝內(nèi)和腹腔內(nèi)獲得較高的藥物濃度，而外周血中的藥物濃度則較低，這樣藥物的毒副作用就隨之減少。腹腔內(nèi)化療的方法主要有二：①經(jīng)皮腹腔內(nèi)置管；②術(shù)中皮下放置植入式腹腔泵或Tenckhoff導(dǎo)管。
腹腔內(nèi)高溫灌洗(intraperitonealhypertheramiaperfusion)：在完成根治術(shù)后應(yīng)用封閉的循環(huán)系統(tǒng)，以42～45℃的蒸餾水恒溫下行腹腔內(nèi)高溫灌洗，蒸餾水內(nèi)可添加各種抗癌藥物，如ADM、DDP、MMC、醋酸氯己定等。一般用4000ml左右的液體，灌洗3～10分鐘。早期胃癌無需灌洗。T2期胃癌雖未穿透漿膜，但考慮到胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在40％以上，轉(zhuǎn)移癌可透過淋巴結(jié)被膜形成癌細(xì)胞的二次脫落、術(shù)中醫(yī)源性脫落以及T2期胃癌病人死于腹膜轉(zhuǎn)移的達(dá)1．2％～1．8％，所以也主張行腹腔內(nèi)高溫灌洗。至于T3與T4期胃癌，腹腔內(nèi)高溫灌洗則能提高病人的生存期。
2．化學(xué)治療胃癌對化療具有低至中等程度的敏感性。化療的意義在于在外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落的癌細(xì)胞，以達(dá)到臨床治愈。本節(jié)主要介紹術(shù)后輔助化療。
(1)適應(yīng)證①根治術(shù)后病人：早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔以化療，但具有下列一項以上者應(yīng)輔助化療：癌灶面積＞5cm2、病理組織分化差、淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移、多發(fā)癌灶或年齡＜40歲；進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后無論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后均需化療；②非根治術(shù)后病人：如姑息性切除術(shù)后、旁路術(shù)后、造瘺術(shù)后、開腹探查未切除以及有癌殘留的病人；③不能手術(shù)或再發(fā)的病人：要求病人全身狀態(tài)較好、無重要臟器功能不全。4周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)、急性感染期、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、胃腸道梗阻、重要臟器功能嚴(yán)重受損、血白細(xì)胞低于3．5×109/L、血小板低于80×109/L等不宜化療。化療過程中如出現(xiàn)上述情況也應(yīng)終止化療。
(2)常用化療方案：已證實胃癌化療聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥。臨床上常用的化療方案及療效如下。
1)FAM方案：由5-FU、ADM(阿霉素)和MMC(絲裂霉素C)三藥組成，用法為：5-FU600mg/m2，靜脈滴注，第1、8、29、36日；ADM30mg/m2，靜脈注射，第1、29日；MMC10mg/m2，靜脈注射，第1日。每2個月重復(fù)一次。有效率為21％～42％。
2)UFTM方案：由UFT(優(yōu)福定)和MMC組成，用法為：UFT600mg/d，口服；MMC6～8mg，靜脈注射，每周一次。以上二藥連用8周，有效率9％～67％。
3)ELF方案：由VP-16、亞葉酸鈣和5-FU組成，用法為：VP-16120mg/m2，靜脈滴注，第1～3日；亞葉酸鈣300mg/m2，靜脈注射，第1～3日；5-FU500mg/m2，靜脈滴注，第1～3日，每3～4周重復(fù)一次。ELF方案有效率在31％～52％，血液學(xué)毒性等不良反應(yīng)較輕。
近年胃癌化療新藥如紫杉醇類(多烯紫杉醇，docetaxel)、拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ抑制劑(伊立替康，irinotecan)、口服氟化嘧啶類(希羅達(dá)，xiloda)、第三代鉑類(奧沙利鉑，oxaliplantin)等備受關(guān)注，含新藥的化療方案呈逐年增加的趨勢，這些新藥單藥有效率＞20％，聯(lián)合用藥效果更好可達(dá)50％左右，但完全緩解率仍較低，中位無進(jìn)展期短，生存期延長也欠理想，有待于今后進(jìn)一步研究提高。
3．放射治療胃癌對放射線敏感性較低，因此多數(shù)學(xué)者不主張術(shù)前放療。因胃癌復(fù)發(fā)多在癌床和鄰近部位，故術(shù)中放療有助于防止胃癌的復(fù)發(fā)。術(shù)中放療的優(yōu)點(diǎn)為：①術(shù)中單次大劑量(20～30Gy)放射治療的生物學(xué)效應(yīng)明顯高于手術(shù)前后相同劑量的分次照射；②能更準(zhǔn)確地照射到癌復(fù)發(fā)危險較大的部位，即腫瘤床；③術(shù)中可以對周圍的正常組織加以保護(hù)，減少放射線的副作用。術(shù)后放療僅用于緩解由狹窄、癌浸潤等所引起的疼痛以及對殘癌處(非粘液細(xì)胞癌)銀夾標(biāo)記后的局部治療。
4．免疫治療生物治療在胃癌綜合治療中的地位越來越受到重視。主要包括：①非特異性免疫增強(qiáng)劑，臨床上應(yīng)用較為廣泛的主要有：卡介苗、短小棒狀桿菌、香菇多糖等；②過繼性免疫制劑，屬于此類的有淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞(LAK)、細(xì)胞毒性T細(xì)胞(CTL)等以及一些細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素-2(IL-2)腫瘤壞死因子(TNF)、干擾素(IFN)等。
5．中藥治療中藥治療胃癌是通過扶正和祛邪來實現(xiàn)的，如人參、黃芪、六味地黃丸等具有促進(jìn)骨髓有核細(xì)胞及造血干細(xì)胞的增殖、激活非特異性吞噬細(xì)胞和天然殺傷細(xì)胞、加速T淋巴細(xì)胞的分裂、誘導(dǎo)產(chǎn)生干擾素等扶正功能。再如健脾益腎沖劑具有清除氧自由基的祛邪功能。此外一些中藥可用于預(yù)防和治療胃癌化療中的副作用，如惡心、嘔吐、腹脹、食欲下降，白細(xì)胞、血小板減少和貧血等。
6．基因治療主要有抑癌基因治療、自殺基因治療、反義基因治療、核酶基因轉(zhuǎn)染治療和基因免疫治療等。雖然這些治療方法目前還僅限于動物試驗，但正逐步走向成熟，有望將來成為胃癌治療的一種新方法。