婦科名家醫(yī)案醫(yī)話選錄（2）

四、兼收并蓄，衷中參西朱師雖承稟家學(xué)，但從不囿于門戶，曾先后求教于徐小圃、丁仲英、唐吉父等名家，并認(rèn)真學(xué)習(xí)西醫(yī)理論及診治技能。如運用現(xiàn)代科學(xué)方法系統(tǒng)地研究驗方“加味沒竭湯（片）”治療痛經(jīng)的機(jī)理；對輸卵管阻塞性不孕主張以中藥整體調(diào)節(jié)和輸卵管通液局部治療相結(jié)合；對已用西藥調(diào)節(jié)月經(jīng)周期或控制出血的患者，中藥則重在究本尋源，等等。病例4 陶某，32歲，已婚。1972年產(chǎn)第一胎，斷乳2年后經(jīng)閉不行，乳汁自溢。經(jīng)腫瘤醫(yī)院檢查排除乳頭狀瘤及蝶鞍病變；復(fù)行“人工周期療法”，但藥停病作。刻診頭痛，寐少易寤，咽干且疼，目澀便堅，心煩易怒，乳頭奇癢，左乳可擠捏出咖啡色分泌液，腰際酸楚。舌紅少津、苔薄，脈細(xì)弦。辨證為陰血不足，心肝火旺。治以清熱養(yǎng)陰，調(diào)肝引經(jīng)。平時藥用淡芩6克，鉤藤（后下)12克，玄參9克，生地12克，桑椹子12克，麥冬6克，枸杞子9克，柏子仁9克，蓯蓉12克，逍遙丸（包煎）9克。經(jīng)期服用丹皮9克，青蒿9克，柴胡6克，丹參9克，赤芍9克，生地12克，川楝子9克，菖蒲9克，制南星9克，川斷12克，川牛膝9 克，四制香附丸（包煎)12克。上藥合西醫(yī)人工周期療法并進(jìn)，癥狀顯減。3個月后撤人工周期，上方續(xù)服；又3月諸癥悉除而經(jīng)水自下。按：兼收并蓄、衷中參西而用諸臨床，為朱師治學(xué)的一大特點。本案溢乳閉經(jīng)2年，經(jīng)檢測血雌激素水平低，子宮偏小趨勢。用人工周期療法則僅治其標(biāo)而略于本，不利肝腎、沖任之充養(yǎng)通盛，而參以中藥則蓄養(yǎng)本源，通盛沖任而終見源頭活水出。上海市中醫(yī)醫(yī)院（200071）原載于《天津中醫(yī)》1994年第11卷第2期女子經(jīng)孕產(chǎn)乳皆以血為用，而出血乃婦科一大癥，如崩漏、月經(jīng)過多、經(jīng)行吐衄、經(jīng)間出血、胎漏、惡露不絕等，其中以崩漏為最常見。前人對崩漏的治法論述頗多，代表的是“治崩三法”，即“治崩漏，初用止血，以塞其流；中以清熱涼血，以澄其源；末用補(bǔ)血，以還其舊。”朱師對婦女出血諸癥用藥簡捷，療效明顯，頗具章法。吾依據(jù)隨師所得，歸納為“通、澀、清、養(yǎng)四法”，現(xiàn)作如下探討。 1 通——祛瘀止血 引血歸經(jīng)通者，通因通用也。瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng)而致崩漏乃臨床所常見，因此有“久崩必有瘀”之說，其因復(fù)雜，或肝氣郁結(jié)，血瘀阻絡(luò)，或郁久化熱，灼傷脈絡(luò)，或產(chǎn)后瘀血未凈，新血不得歸經(jīng)，或經(jīng)期感寒，寒凝胞宮，經(jīng)血失暢，或氣虛乏力，流滯成瘀，或血室未凈，誤犯房事，熱瘀互結(jié)，沖任不固。由瘀致崩，重在祛瘀，瘀散經(jīng)暢，出血自止。朱師常用祛瘀止血藥：蒲黃、熟軍炭、炮姜炭、山楂炭、花蕊石、牛角腮、益母草、仙鶴草、茜草、三七粉等；常用中成藥：震靈丹。朱師強(qiáng)調(diào)血瘀的形成有別，故運用祛瘀止血藥時需酌情與清熱涼血、溫經(jīng)散寒、益氣養(yǎng)血、滋養(yǎng)肝腎等藥相結(jié)合，或盡量選擇具有雙重作用的藥物，澄源與塞流并舉。妊娠胎漏下血，前人忌用活血化瘀之品，朱師認(rèn)為血貴在活，對一些孕前有盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)常伴腹痛的患者，配用活血化瘀藥可達(dá)到養(yǎng)血活血安胎的作用。研究結(jié)果亦表明，用活血化瘀藥可增加子宮血供，改善原有病變對子宮及胎兒的刺激，起到安胎之效。臨床中有些久漏病人常伴神疲乏力，乍見一派虛象，細(xì)審屬虛中挾瘀之證，往往瘀去血止，所伴癥狀也隨之減輕。 2 澀——止血塞流 勿忘澄源澀者，收斂固澀，止血塞流也。前人謂：“治崩次第，初用止血，以塞其流。”朱師主張三法密切結(jié)合，若不審病源，盲目止?jié)恢梗词谷棺∫惨讖?fù)發(fā)。清?傅青主氏曾指出養(yǎng)陰止血的重要性，謂：“世人一見血崩，往往用止?jié)罚m亦能取效于一時，但不用補(bǔ)陰之藥，則虛火易于沖擊，恐隨止隨發(fā)，以致終年屢月不能痊愈者有之。”朱師主張止?jié)鲬?yīng)與澄源并舉，臨證盡量選擇具有雙重作用的止血藥組方，如活血止血：見前；涼血止血：生地炭、地榆、側(cè)柏葉、椿根皮、槐花、貫眾炭；養(yǎng)陰止血：生地炭、旱蓮草、鹿銜草、藕節(jié)、苧麻根；益氣止血：焦潞黨、焦白術(shù)、炒山藥、棉花根、玉米須；固腎止血：炒杜仲、炒川斷、桑螵蛸、復(fù)盆子、金櫻子、五倍子、山萸肉；溫經(jīng)止血：炮姜炭、赤石脂、艾葉炭等。

3 清——清熱涼血 血靜則寧《素問》謂：“火郁之發(fā)……故民病少氣……血溢流注。”宋?嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曰：“夫血之妄行，未有不因熱之所發(fā)，蓋血得熱則淖溢。”唐容川《血證論》也認(rèn)為：“血證氣盛火旺者，十居八九。”綜觀婦科出血，尤其初病熱證居多。熱有虛熱、實熱之分，常見有多食辛辣，助熱動血；風(fēng)熱外襲，熱入血室；誤犯房事，熱瘀互結(jié)；郁怒傷肝，肝火內(nèi)熾，或崩中溫下，或經(jīng)行吐衄；宮內(nèi)置環(huán)，血海不寧；時屆更年，肝旺腎虛，熱迫沖任等。血“靜則歸經(jīng)，熱則妄行。”欲使血止，必使熱清血靜。實熱出血，勢急色紅，口干不渴，舌紅脈數(shù)，而陰虛血熱出血，多見舌暗紅，脈弦細(xì)數(shù)。前者朱師常用生地、淡芩、大小薊、地榆、側(cè)柏葉、椿根皮、炒丹皮、貫眾炭、白頭翁等，經(jīng)行吐衄多入白茅根、藕節(jié)、川楝子等藥。盆腔炎之熱瘀互結(jié)經(jīng)淋、腹痛者需加清熱解毒、活血化瘀之藥。如蒲公英、地丁草、敗醬草、紅藤、劉寄奴、蒲黃、茜草等藥。陰虛血熱出血習(xí)用二至丸、生地、苧麻根、鹿銜草、龜板膠、紫草等。朱師強(qiáng)調(diào)苦寒泄熱涼血之藥易傷其脾陽，伐其生化之源，故一般不用大苦大寒之藥，即使用量也少，如淡芩用6克，川連用2～3克。此如清?程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“凡治血證，不論陰陽，俱以照顧脾胃為收功良策。” 4 養(yǎng)——一扶正固沖 復(fù)舊善后養(yǎng)者，一指扶正補(bǔ)虛，攝沖止血；一指復(fù)舊善后，尤指青春期功血恢復(fù)正常排卵周期。宋?陳自明《婦人大全良方》曰：“婦人崩中者，由臟腑傷損，沖脈任脈血氣俱虛故也。”多因稟賦不充，后天失養(yǎng)，勞傷過度，將息失宜，或由郁怒驚恐，氣機(jī)逆亂，肝腎耗傷所致。血統(tǒng)于五臟，五臟之中，“脾健則統(tǒng)血，肝平則納血，腎足則固血。”“沖為血海，任主胞胎”，沖任受損則經(jīng)血非時而下。肝腎乃沖任之本，補(bǔ)肝腎即補(bǔ)沖任也；脾虛失統(tǒng)，治以健脾攝血；腎有陰陽，腎陽虛衰，經(jīng)血不固，治以溫腎固沖，腎陰不足，肝火偏亢，治以滋腎平肝，固攝沖任。朱師還十分重視“心藏神”主神志在出血證的作用。心主血，心腎相交，水火既濟(jì)，則神寧血循常道，崩漏出血病人易緊張，心火亢盛，心神不寧，血海難安，故《醫(yī)部全錄》、《竹林寺女科秘要》等書皆指出崩漏“宜大補(bǔ)氣血，養(yǎng)其脾胃”需 “微加鎮(zhèn)墜心火之藥，治其心，補(bǔ)陰瀉陽，經(jīng)自止。”朱師遇此多選朱茯神、遠(yuǎn)志肉、酸棗仁、淮小麥、合歡皮、朱燈芯、首烏藤等養(yǎng)心安神定志，效果頗佳。崩漏之證“若只澄其源而不復(fù)其舊，則孤孑之陽無以立。”復(fù)舊善后需視臟腑氣血偏盛偏衰，辨證調(diào)治。朱師臨證對純虛無邪則補(bǔ)益兼以固澀沖任之品，喜用八珍湯、歸脾湯、左右歸丸等方化裁；對本虛兼有瘀滯、宿疾或虛熱者，則補(bǔ)虛佐以祛瘀、清熱之品，兼顧宿疾；對青春期、生育期婦女則要促其排卵，調(diào)理周期，而更年期婦女則促其周期延長，直至經(jīng)絕。復(fù)舊之中需告誡病人生活起居勿作勞，忌抑郁，慎房事。 5 四法兼?zhèn)?靈活變通出血之證錯綜復(fù)雜，一則治法雖確，過之亦害；二則證候兼雜，法慎單一。通、澀、清、養(yǎng)是朱師常用止血四法，各有所宜，隨證而施，臨證多兼而用之。如通澀兼施（祛瘀澀血法）：朱師常取通澀藥對，如仙鶴草配益母草、熟軍炭配炮姜炭、川牛膝配炒川斷等，也用通澀兼?zhèn)渲帲玳俊④绮荨⒒ㄈ锸⑷吣┑取２灰蜓鲆鸬某鲅僮艋钛房煞姥袦Ｇ逋骖櫍ㄇ鍩峄龇ǎ阂擞跓狃鼋唤Y(jié)之經(jīng)淋腹痛，見于經(jīng)期或產(chǎn)后誤犯房幃、放環(huán)后感染等，常用蒲黃、丹參、赤芍、楂炭、柴延胡、蒲公英、地丁草、紅藤、敗醬草、茜草等。清養(yǎng)并舉（清肝益腎法）：宜于素體陰虛或出血日久，陰血耗損，虛熱內(nèi)生，治宜滋水涵木，復(fù)舊澀沖。常用生地、淡芩、白芍、青蒿、地榆、側(cè)柏葉、椿根皮、女貞子、旱蓮草、桑椹子、枸杞子等，更年期子宮肌瘤多加生牡蠣、紫草、白花蛇舌草、夏枯草等。澀養(yǎng)兼顧（補(bǔ)氣攝血、益腎固沖法）：張從正謂：“邪未去而不言補(bǔ)，補(bǔ)之則適足資寇。”此法宜于瘀血已凈，邪熱已清，脾腎氣虛，沖任虛損者，取補(bǔ)養(yǎng)藥和固澀止血藥同用，也常選澀養(yǎng)兼?zhèn)渲帲琰S連須、桑海螵蛸、山萸肉、復(fù)盆子、五倍子、金櫻子、焦潞黨、焦白術(shù)、炒川斷、仙鶴草、仙桃草等。通澀清養(yǎng)四法并舉（清熱養(yǎng)陰、化瘀澀沖法）：宜于陰虛內(nèi)熱兼有瘀滯之出血，如更年期子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生過長、盆腔炎等癥日久陰虛內(nèi)熱，瘀血阻滯，沖任不固，見腹痛、經(jīng)淋或崩、舌暗紅、脈細(xì)弦數(shù)，治法單一恐難奏效，證候錯雜，法宜兼施。朱師還注意辨證與辨病相結(jié)合，如經(jīng)漏、胎漏病人需查有無宮頸息肉，更年期經(jīng)淋不止尤需提防子宮內(nèi)膜癌。

婦科對藥 藥物配伍是中醫(yī)精華,精于方者,必精于藥之配伍.將朱氏常用的婦科藥對簡述如下： 1.黨參、黃芪:氣虛者補(bǔ)之以甘溫,參芪分健脾培中,益氣升陽,凡婦科脾腎氣虛所致的崩中漏下、月經(jīng)過多、白帶綿綿、胎漏、滑胎等癥皆為首選之藥。脾腎陽虛之不孕癥多見基礎(chǔ)體溫上升、黃體期短,甚則卵泡發(fā)育不良,無排卵,或輸卵管欠暢、蠕動無力.參芪相配,可協(xié)力助孕.對氣血兩虛之閉經(jīng),月經(jīng)過少等,參芪入四物湯,補(bǔ)氣以生血。２、黨參、沙參：《本草綱目》日“：黨參、沙參”一補(bǔ)陽而生陰，一補(bǔ)陰而制陽“。二參相伍，益氣養(yǎng)陰，宜于氣陰兩虛之不孕癥、內(nèi)異癥，崩漏以及流產(chǎn)后、癌癥術(shù)后放化療等癥。病后虛羸，神疲倦怠，食少納呆，咽干疼痛，舌質(zhì)暗紅，苔干少津者，朱氏以太子參配珠兒參，持久服用，效力亦著。３、黨參、丹參：黨參益氣，丹參活血，氣行則血行，氣充則血活，二藥合用，有補(bǔ)氣行血，攻補(bǔ)兼施之意，常用于氣虛血瘀之痛經(jīng)、閉經(jīng)、月經(jīng)過少等癥。４、當(dāng)歸、熟地：當(dāng)歸養(yǎng)血活血，為補(bǔ)血調(diào)經(jīng)的要藥；熟地滋陰養(yǎng)血，為陰虧血虛之主藥。兩藥相伍，走守兼?zhèn)洌瑒屿o結(jié)合，是調(diào)治婦人陰血虧虛之血枯、血燥之佳品。５、熟地、砂仁：熟地膩膈，久服滯脾礙胃；砂仁行氣調(diào)中，醒脾開胃，且引氣歸腎。砂仁（或用砂仁殼）配熟地，既可防熟地滋膩之弊，又可引熟地入腎，二藥合用使補(bǔ)而不膩。６、懷山藥、山萸肉：健脾益腎，填精補(bǔ)髓，固氣澀精。朱氏常用于脾腎兩虛之崩漏、胎漏、帶下，產(chǎn)后汗證、經(jīng)行泄瀉等癥，亦常用于腎精虧耗所致的月經(jīng)過少、閉經(jīng)，陰道分泌減少等。７、菟絲子、枸杞子：常伍桑椹子，三子相配，補(bǔ)而不膩，不溫不燥，不論腎陰虛，腎陽虛皆可應(yīng)用，是平補(bǔ)肝腎之佳品。８、肉蓯蓉、巴戟天：溫而不燥，味厚純補(bǔ)，入督脈，填腎精，壯腎陽，隨滋腎藥則滋腎，伍壯腎陽而興陽，并對陽虛精衰之虛人便秘有潤腸通腑作用，是補(bǔ)肝腎之要藥。朱氏亦常將二味與滋養(yǎng)腎陰藥配伍，是取其溫柔潤養(yǎng)，于陽中求陰之意。９、石菖蒲、石楠葉、川芎：用于垂體功能低下，排卵功能障礙，性感淡漠。三藥互相協(xié)同可醒腦開竅，溫腎助陽，增強(qiáng)性欲。亦可用治神疲乏力、記憶力差、經(jīng)行頭痛等癥。 10、桑螵蛸、海螵蛸：二藥均為固腎收澀之品，合用能固沖止崩、澀精止瀉、縮泉束帶。常以之施治于崩漏、經(jīng)多、帶下、溲頻、便溏諸癥，謂其能益腎固沖。１１、川斷、寄生：補(bǔ)肝腎而強(qiáng)筋骨，固沖任且安胎元。又常與杜仲或菟絲子配伍，用治婦科所致的腎虛腰酸、胎漏、胎動不安之必選藥。１２、桑枝、桑寄生：寄生補(bǔ)腎、桑枝為通絡(luò)之品，二藥同使，一補(bǔ)一通，通補(bǔ)結(jié)合，用于輸卵管阻塞或輸卵管欠暢之不孕癥。１３、川牛膝、懷牛膝：川牛膝活血通經(jīng)，懷牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰脊，二藥配對結(jié)合，寓攻于補(bǔ)，攻不傷正。適于肝腎不足，腰膝酸軟之血瘀經(jīng)閉，或于久攻恐傷正氣方中配伍應(yīng)用。１４、川斷、川牛膝：川斷補(bǔ)肝腎、川牛膝活血通經(jīng)并引藥下行，二藥合用具有攻補(bǔ)兼施之效，多用治經(jīng)閉不行，經(jīng)行量少不暢之證。１５、芡實、白蓮須：芡實能益腎固精，健脾止帶；蓮須能固腎止血。兩藥均走脾腎兩經(jīng)，都有止?jié)饔枚ハ噍o佐。亦常用治崩漏、月經(jīng)量多、帶下及便溏泄瀉。１６、夏楛草、旱蓮草：夏枯草清泄肝火散郁，又能化痰結(jié)；旱蓮草清養(yǎng)肝腎，又能涼血止血。二藥合用可清熱平肝，涼血止血。用于經(jīng)前乳脹者，取其能清肝散郁；用于治癥瘕則能養(yǎng)陰清肝，化痰散結(jié)，對月經(jīng)量多者尤為合適；用于熱迫沖任所致的月經(jīng)量多、經(jīng)水淋漓不止，可以平肝清熱、涼血止血。１７、柴胡、延胡：肝藏血而主疏泄，兩藥皆入肝經(jīng)，疏肝理氣，活血止痛。凡婦女少腹、小腹疼痛，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎、盆腔瘀血綜合征、各種痛經(jīng)，以及乳癖等所必用，多配川楝子效佳。１８、茜草、益母草：茜草化瘀止血，益母草活血通絡(luò)，二藥相配，通瘀而不使瘀下過度，止血而不留瘀。常用于治療經(jīng)漏不止，取其能化瘀止血，祛瘀生新；或月經(jīng)量多而經(jīng)水逾期，取其能通能澀，通經(jīng)又不致行之太過。

１９、白術(shù)、莪術(shù)：白術(shù)健脾強(qiáng)胃，莪術(shù)活血祛瘀、善消痞結(jié)，朱氏謂其尚有開胃通脾作用。二藥同用，具有攻補(bǔ)兼施，通補(bǔ)結(jié)合的效果。可以莪術(shù)之開通助白術(shù)加強(qiáng)補(bǔ)脾作用，白術(shù)扶正可制莪術(shù)攻破之性，使不損耗元氣。常用于治療閉經(jīng)，取其健脾開胃以旺化源，通行經(jīng)脈不傷正氣，對厭食閉經(jīng)尤為適合，亦用在痰濕阻絡(luò)型閉經(jīng)中。用治癥瘕則能扶正消積。 20、生地、地榆、側(cè)柏、椿根皮：四味為一組藥，朱氏常以此配伍投治肝旺血熱之經(jīng)多、經(jīng)漏不止之癥又伴有脾虛、大便溏薄者。生地清熱養(yǎng)陰涼血，地榆、側(cè)柏涼血，但寒涼太過，易致肝虛便溏泄瀉，故配以椿根皮既可止血，又可澀腸止瀉。盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、崩漏者常見上述證候，用之頗驗。２１、蛇舌草、紫草：蛇舌草功能清熱解毒，朱氏認(rèn)為其尚有平肝清熱散結(jié)作用；紫草涼血解毒。二藥配伍則具有清熱平肝、涼血攝沖作用。常用于更年期有子宮肌瘤、經(jīng)前乳脹、月經(jīng)過多、崩漏等。２２、血竭末、三七粉：血竭行瘀止痛，亦有止血作用，其性偏于行；三七粉有活血化瘀與止血作用，性能行亦能止，二藥合用，可互相得益，加強(qiáng)化瘀止血作用，又有行瘀定痛之效。常用于治療膜樣痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮肌腺瘤所致的重證痛經(jīng)伴經(jīng)量過多者。２３、蒲黃、五靈脂：蒲黃有收斂止血及活血祛瘀功能，生用則行血之力甚；五靈脂能通利血脈而消散瘀血，據(jù)朱氏臨床經(jīng)驗，認(rèn)為其亦有止血作用。常用生蒲黃活血化瘀消結(jié)，五靈脂化瘀止痛止血。用治經(jīng)漏不止，取其能祛瘀生新、引血歸經(jīng)；用治子宮肌瘤月經(jīng)過多，于經(jīng)前二藥合用，蒲黃炒用，可行瘀止血；用治子宮內(nèi)膜異位癥、膜樣痛經(jīng)、產(chǎn)后腹痛等，能祛瘀止血止痛。２４、仙鶴草、仙桃草：仙鶴草益氣養(yǎng)血止血，寒熱虛實之出血皆可用之；仙桃草又名接骨仙桃草、芒種草，能補(bǔ)虛損勞怯，健脾胃，活血止血。兩藥配伍，屬強(qiáng)壯性止血劑，凡崩漏下血致形體虛羸者，皆可應(yīng)用。仙桃草用量為１２～１５克。２５、益母草、仙鶴草：益母草活血通經(jīng)，仙鶴草收斂而能止血，二藥相伍，相反相成，一行一止，仙鶴草制約益母草行之有余，益母草輔仙鶴草則能化瘀止血，常用于經(jīng)行不暢而行則又經(jīng)量過多，經(jīng)淋不止等證。２６、熟軍炭、炮姜炭：熟軍炭性偏寒，功能清熱化瘀止血，有推陳致新，引血歸經(jīng)之力。炮姜溫經(jīng)止血。前者走而不守，后者守而不走，二藥合用，一寒一溫，一走一守，寒熱相濟(jì)，通澀并舉，動靜結(jié)合，相反相成，溫而不熱，涼而不凝，能祛瘀止血，為朱氏恒用之配對藥，用治崩漏、月經(jīng)過多、產(chǎn)后（流產(chǎn)后）惡露不止等癥。