發熱——Earls360馨醫堂第一節 發熱發熱是臨床上常見癥狀之一。引起發熱的病因很多，可大致區分為感染性和非感染性兩種，而且以感染性發熱為常見。感染性發熱是由于感染了細菌、病毒、真菌、寄生蟲等引起。而非感染性發熱原因很多，可見于大手術后，內出血、大血腫、大面積燒傷、腫瘤、風濕病、甲狀腺功能亢進等。在臨床上醫生常根據病史、癥狀、體征及檢查結果，判斷病因，給予用藥。近年來由于醫學知識的普及，許多病人發熱時，存在濫用抗菌素的現象。本節主要介紹正常體溫及體溫的生理性變異、熱度高低、熱程分期、發熱伴隨癥狀辨病，以利于患者協助醫生診斷治療，并使患者了解發熱的原因，避免濫用抗菌素、退熱藥而干擾醫生診斷，貽誤病情。
一 正常體溫及生理變異傳統觀念所說的正常體溫37℃是一個籠統的數值。一般成人清晨安靜狀態下的口腔（舌下）溫度波動于一個狹小的范圍（36.3℃～37.2℃），且不同個體的正常體溫略有差異，少數人可低于36℃，也有的人可高于37℃。另外，老年人代謝率較低，其體溫低于青年人。 體溫可因內外因素的影響而稍有變動。其常見原因如下： ①運動 劇烈運動、重體力運動、勞累、進食后由于機體產熱增加，因而體溫高于正常。這也正是運動、納食后能御寒的道理。 ②環境 長期在熱環境下工作、盛夏、或衣著過多，機體散熱減少，體溫可高于正常。 ③婦女排卵期、妊娠期 成年女子在兩次月經之間排卵，排卵后的體溫較排卵前高0.3℃～0.5℃，直到月經前1～2天才恢復正常。許多婦女懷孕后，體溫高于孕前。這些現象是由于體內孕激素水平升高所致。 ④手術 許多較大手術后1～2天，無創口感染，體溫會升高，一般不超過38℃，這是機體對創傷的反應，可持續3～5天。 以上這些體溫變化，是人體在內外環境變化下的正常反應，一般不需治療。
二 熱度高低辨病當口溫高于37.3℃或肛溫高于37.6℃，一日間的變化超過1.2℃，即稱之為發熱。按照發熱的高低，可區分為下列幾種臨床分度： 低熱 37.4℃～38℃ 中等度熱 38.1℃～39℃ 高熱 39.1℃～41℃ 超高熱 41℃以上 病人高熱不退，不怕冷，多見于里實熱證。是正盛邪實，里熱內蘊，蒸達于外之象。長期低熱原因很多，常在午后和夜間低熱，早晨熱勢減退是陰虛所致。病人常兼有五心煩熱、口干咽燥、顴紅、盜汗、體倦乏力、舌紅少苔、脈細數等癥。氣虛也可導致長期低熱。氣虛發熱除表現發熱日久不退和熱度不高外，并伴有面色白、食欲不佳、倦怠乏力、氣短懶言。
三 體溫上升期分型辨病發熱的臨床表現一般可分為三個階段：體溫上升期、高熱持續期、體溫下降期。 體溫上升期在臨床上表現為疲乏、不適感、肌肉酸痛、皮膚蒼白、干燥、無汗、畏寒或寒戰等。體溫上升有兩種方式： （1）驟升型 體溫在幾個小時內達39℃～40℃或以上，常伴有寒戰，見于大葉性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎。 （2）緩升型 體溫于數日內緩慢上升達高峰，見于傷寒、結核病等。傷寒以階梯狀上升的高熱為癥狀。
四 高熱持續期分型辨病在高熱持續期體溫已達高峰，臨床表現為皮膚潮紅而灼熱、呼吸加快、可伴出汗。按高熱持續時間，此期可分為： （1）稽留熱 體溫持續于39℃～40℃左右，達數天或數周，24小時內波動范圍不超過1℃。見于大葉性肺炎、傷寒、斑疹傷寒的發熱極期。 （2）馳張熱 體溫在39℃以上，但波動幅度較大，24小時內體溫差達2℃以上。體溫最低時一般仍高于正常水平。可見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性疾患。 （3）間歇熱 高熱期和無熱期交替出現，體溫波動幅度達數度。無熱期持續一天乃至數天。反復發作。可見于瘧疾、急性腎盂腎炎。 （4）回歸熱 體溫急驟升至39℃以上，持續數天后又驟然降至正常水平，高熱與無熱各持續幾天，見于回歸熱、何杰金病、周期熱。 （5）不規則熱 發熱無一定規律，可見于結核病、風濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內膜炎等。 注意，以上體溫變化，均指未用抗生素和解熱劑情況下的體溫變化。目前，由于抗生素的普遍應用和解熱劑的應用，使一些疾病的熱型變為不典型。此外，熱型和個體反應性強弱亦有關，如老年人休克型肺炎，發熱可不高或無發熱，而致不具有肺炎的典型熱型。
五 體溫下降期分型辨病由于機體防御功能和適當的治療，疾病得到控制，體溫恢復正常。體溫下降方式有 （1）驟降 體溫于數小時內迅速下降至正常，有時可低于正常，伴有大汗，見于瘧疾、大葉性肺炎、急性腎盂腎炎、回歸熱。 （2）漸降 體溫于數天內逐漸降至正常，如傷寒、風濕熱。
六 發熱伴隨癥狀辨病（1）發熱伴寒戰 常見于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、鉤端螺旋體病、瘧疾、急性溶血性疾病。 （2）發熱伴眼睛充血 常見于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒等，類似兔眼表現。 （3）發熱伴出血 常見于重癥感染和血液病。前者如重癥麻疹、流行性出血熱、登革熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、感染性心內膜炎、鉤端螺旋體病。后者如急性白血病、急性再生障礙性貧血、惡性組織細胞病。 （4）發熱伴淋巴結腫大、并伴觸痛 可能為局部感染所致。如全身淋巴結腫大，提示可能有淋巴結結核、白血病、淋巴瘤、轉移癌等。 （5）發熱伴關節腫痛 可見于敗血癥、猩紅熱、布魯菌病、結核病、風濕熱、結締組織病、痛風等。 （6）發熱伴有皮疹 常見于出疹性的傳染病。如麻疹、猩紅熱等。 （7）發熱伴咳嗽、咯痰、胸痛 常見于呼吸系統疾病。 （8）發熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐 常見于消化系統疾患。 （9）發熱伴尿頻、尿急、尿痛、腰疼 常見于泌尿系感染。 如上所述，發熱的原因很多，有生理性的，也有病理性的，患者切不可誤認為發熱都是由于感染引起而濫用抗生素、退熱藥。尤其在出現以下情況時，更應及時至醫院就診： ①高熱持續不退； ②長期低熱； ③發熱伴異常消瘦； ④高熱突然下降到正常體溫以下； ⑤發熱伴劇烈頭痛； ⑥發熱伴面色發黃。
發熱的鑒別診斷
常見的幾種發熱：
不規則熱指發熱無一定的規律，持續時間也不一定。可見于多種肺部疾病，心胸膜炎。 廣義不明原因發熱的概念是指所有的不明原因的發熱者。但在臨床上還采用發熱的狹義概念, 即不明原因發熱。發熱持續3周以上,體溫在38.5℃以上,經詳細詢問病史、體格檢查和常規實驗室檢查仍不能明確診斷者。 癌性發熱是指癌癥患者在排除感染、抗生素治療無效的情況下出現的直接與癌癥有關的非感染性發熱和患者在腫瘤發展過程中因治療而引起的發熱。 寇熱(Q fever)是由貝納柯克斯體(coxiella burnetii)引起全身性感染的一種自然疫源性傳染病，又稱柯克斯體病。牛、羊、狗、馬、騾和豬等家畜為主要傳染源。臨床特征為發熱、頭痛、全身肌肉疼痛;但無皮疹，有時伴間質性肺炎，少數患者出現慢性肝炎或致命性的心內膜炎。 感染性發熱：各種傳染病如細菌、病毒、真菌、螺旋體、瘧原蟲等作用于體溫調節中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產熱過多、散熱減少，導致體溫升高超過正常范圍的情形。 中樞性發熱是指因中樞神經系統病變引起體溫調節中樞異常所產生的發熱。 按照發熱的高低，可區分為下列幾種臨床分度：低熱 37.4℃～38℃ 中等度熱 38.1℃～39℃ 高熱 39.1℃～41℃ 超高熱 41℃以上，持續4周以上，為持續性發熱。 弛張熱又稱敗血癥熱型。是指體溫持續在39度以上，波動幅度大，24小時內體溫波動范圍超過2度，但都在正常水平以上。常見于敗血癥，風濕熱，重癥肺結核及化膿性炎癥等。持續性弛張熱可見于惡性肉芽腫。 發熱很少是單一病理過程，腫瘤與結締組織病在發熱過程中可夾雜感染因素，致使臨床表現復雜，但絕大多數根據臨床特點與全面檢查后仍可明確診斷。了解原因不明發熱病因分布的頻率，有助于提供臨床診斷的邏輯思維。根據熱程、熱型與臨床特點，可分為急性發熱(熱程小于2周)、長期發熱(熱程超過2周，且多次體溫在38℃以上)、和反復發熱(周期熱)。一般認為急性發熱病因中感染占首位，其次為腫瘤、血管-結締組織病。這三類病因概括了90%原因不明發熱的病因診斷。感染性疾病在原因不明發熱中占多數，以細菌引起的全身性感染、局限性膿腫、泌尿系感染、膽道感染為多見，結核病居第二位，其中肺外結核遠多于肺結核。惡性腫瘤以發熱為主要表現者，依次為淋巴瘤、惡性組織細胞瘤和各種實質性腫瘤，在原因不明發熱中所占比例較既往增高。 原因不明發熱的診斷原則是對臨床資料要綜合分析判斷，熱程長短對診斷具有較大的參考價值。感染性疾病熱程相對為最短。如熱程短，呈漸進性消耗衰竭者，則以腫瘤為多見。熱程長，無中毒癥狀，發作與緩解交替出現者，則有利于血管-結締組織病的診斷。在原因不明發熱診治過程中，要密切觀察病情，重視新出現的癥狀和體征，并據此做進一步檢查，對明確診斷很有意義。 一、病史與體格檢查 詳細詢問病史(包括流行病學資料)，認真系統地體格檢查非常重要。如起病緩急，發熱期限與體溫的高度和變化。有認為畏寒多數提示感染，然而淋巴瘤、惡性組織細胞瘤等約2/3也有畏寒，說明畏寒并非感染性疾病所特有。但有明顯寒戰則常見于嚴重的細菌感染(肺炎雙球菌性肺炎、敗血癥、急性腎盂腎炎、急性膽囊炎等)、瘧疾、輸血或輸液反應等。在結核病、傷寒、立克次體病與病毒感染則少見。一般不見于風濕熱。發熱同時常伴有頭昏、頭暈、頭痛、乏力、食欲減退等非特異癥狀，無鑒別診斷意義。但是定位的局部癥狀，有重要參考價值。如發熱伴有神經系統癥狀，如劇烈頭痛、嘔吐。意識障礙及驚厥、腦膜刺激征等，則提示病變在中樞神經系統，應考慮腦炎、腦膜炎。老年患者有嚴重感染時，常有神志變化，而體溫不一定很高值得注意。 詢問流行病學史，如發病地區、季節、年齡、職業、生活習慣、旅游史，與同樣病者密切接觸史、手術史、輸血及血制品史、外傷史、牛羊接觸史等，在診斷上均有重要意義。有時一點的發現即可提供重要的診斷線索。 二、分析熱型 臨床上各種感染性疾病具有不同的熱型，在病程進展過程中，熱型也會發生變化。因此，了解熱型對于診斷、判斷病情、評價療效和預后，均有一定的參考意義。 (一)按溫度高低(腋窩溫度) 分為低熱型(<38℃)中熱型(38-39)、高熱型(39～40℃)、超高熱型(>40℃)。 (二)按體溫曲線形態分型 如稽留熱、弛張熱、間歇熱、雙峰熱、消耗熱、波狀熱、不規則熱等。熱型的形成機理尚未完全闡明。大多認為熱型與病變性質有關。決定病變性質的因素為內生致熱原產生的速度、量和釋放人血的速度，這些均影響體溫調定點上移的高度和速度。 三、區別感染性發熱與非感染性發熱 (一)感染性發熱 感染性發熱多具有以下特點： 1、起病急伴有或無寒戰的發熱。 2、全身及定位癥狀和體征。 3、血象：白細胞計數高于1.2x109/L，或低于0.5109/L。 4、四唑氮藍試驗(NBT)：如中性粒細胞還原NBT超過20%，提示有細菌性感染，有助于與病毒感染及非感染性發熱的鑒別。(正常值<10%)應用激素后可呈假陰性。 5、C反應蛋白測定(CRP)：陽性提示有細菌性感染及風濕熱，陰性多為病毒感染。 6、中性粒細胞堿性磷酸酶積分增高：正常值為0～37，增高愈高愈有利于細菌性感染的診斷，當除外妊娠、癌腫、惡性淋巴瘤者更有意義。應用激素后可使之升高或呈假陽性。 (二)非感染性發熱 非感染性發熱具有下列特點： 1、熱程長超過2個月，熱程越長，可能性越大。 2、長期發熱一般情況好，無明顯中毒癥狀。 四、實驗室和輔助檢查 要根據具體情況有選擇地進行，結合臨床表現分析判斷。如血常規、尿常規、病原體檢查(直接涂片、培養、特異性抗原抗體檢測、分子生物學檢測等)X線、B型超聲、CT、MRI、ECT檢查，組織活檢(淋巴結、肝、皮膚黍膜)、骨髓穿刺等。 對大多數發熱患者診斷性治療并無診斷價值。鑒于臨床上治療問題，對長期發熱原因不明者，除腫瘤外，可以進行診斷性治療。但必須持慎重態度，選擇特異性強、療效確切、副作用最小的藥物，如甲硝酸治療阿米巴肝病、抗瘧藥治療瘧疾。大多用于診斷性治療藥物有抗生素、抗原蟲藥、抗風濕藥等，這些藥物均有副作用(如藥熱、皮疹、肝功能損害、造血器官損害等)，如應用不當，反而延誤病情。須注意此方法有它的局限性，就診斷而言，特效治療的結果，一般否定意義較確診意義大。如疑為瘧疾者，用氯隆正規治療無效，認為瘧疾的可能性很小。
|
|
|
來自： 360馨醫堂 > 《Earls360有病自診》
