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組成用法] 桂枝6～15g、炙甘草6～10g、白術(shù)l0～15g、人參10～15g、干姜6～10g，水煎，分三次服。 [方證] 1．頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)。 2．下利不止、心下痞硬，或心腹疼、心下悸、四肢倦怠、足冷、舌質(zhì)淡苔薄白、脈浮弱。 [現(xiàn)代應(yīng)用] 1．以發(fā)熱下利為主訴的外感疾病是本方的正治，如胃腸型感冒、急，隆腸炎。 2．平素胃腸功能不佳之人或患有慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、慢性膽囊炎、慢性結(jié)腸炎等疾病復(fù)感外邪，兼有表證者。 3．病毒性心肌炎、冠心病等心臟病出現(xiàn)氣上沖或心下悸而便溏、不欲飲食者。 [經(jīng)驗(yàn)參考] 張仲景治療表里同病的治法有三種：其一，先解表，后治里，如《傷寒論》第106條；其二，先治里，后解表，如第3]7條；其三，表里同治，本方證的條文即是這一治法的代表。觀《傷寒論》中解表多用桂枝湯，此處為何不用人參湯與桂枝湯的合方呢?從本方構(gòu)成來看，可以看作是人參湯再加桂枝而成，底方還是人參湯。結(jié)合條文可知本方證以里證為主，雖“外證未除”，但相對(duì)于“利下不止”的危害而言則顯得并不重要，故僅加一味桂枝解表。再者，第280條談到“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動(dòng)故也”。可知芍藥不適合“利下不止”，自然桂枝湯是不作考慮了。 《類聚方廣義》說本方治療“頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，肢體倦怠，心下支撐，水瀉如傾者，多于夏秋間有之，宜此方。按人參湯主吐利，此方下利有表證者”。桂枝在本方中除了解表外，還有治療氣—卜沖的作用。如《方極》載本方“治人參湯證而上沖急迫劇者”。氣上沖是指氣從少腹部直達(dá)胸咽，多見于心血管疾病和神經(jīng)官能癥等。不過，呃逆和頭痛有時(shí)也可以按照氣上沖來類比辨證。如周顯菊用本方加砂仁治療一51歲婦人，患呃逆5年，揉按胃脘或進(jìn)食生冷可誘發(fā)或加劇，病情時(shí)輕時(shí)重，此次因飲食不慎而發(fā)，證見呃逆頻作，揉按胃脘即連呃數(shù)十聲，神疲乏力，畏冷，口淡無味，食后上腹?jié)M悶。舌淡，苔薄白，脈遲緩。前后共服藥四劑諸癥除，隨訪3年未復(fù)發(fā)（湖南中醫(yī)雜志，1989；3：40）。矢數(shù)道明治療—例血管緊張性頭痛患者，發(fā)作時(shí)大量出汗，頭及顏而如水洗樣，根據(jù)患者有脈弱、腹軟、發(fā)汗與惡寒等證，投以本方，頭痛立止，繼續(xù)服藥后食欲改善，體重增加（《漢方臨床治驗(yàn)精粹》）。人參在經(jīng)方中的使用除了”心下痞硬”的經(jīng)典指征外，還有不能飲食或飲食減少和全身倦怠的相關(guān)見證。如大塚敬節(jié)治療一30歲男子，感冒即引起嚴(yán)重喘息咳嗽。約15日前水樣下利，日2～3行，時(shí)時(shí)發(fā)熱，無食欲，與桂枝人參湯，3日下利止，食欲恢復(fù)（《漢方診療三十年》）。《漢方臨床治驗(yàn)精粹》載矢數(shù)道明本人在蘇聯(lián)患流感，右耳上方至頸部間出現(xiàn)發(fā)作性疼痛，用了葛根湯、桂枝湯、五苓散均無效，后根據(jù)脈浮洪大數(shù)、自汗、無食欲，感到胃腸疲倦不堪等證，改服桂枝人參湯，立見顯效。也有一些醫(yī)家超越了經(jīng)文的記載，對(duì)本方的使用作了較大的發(fā)揮，如劉渡舟用本方治療毫無表證的十二指腸球部潰瘍所致的胃脘痛（《老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選》，1975；32），發(fā)揮了桂枝的另外一層作用——溫里散寒。《古方新用》載權(quán)依經(jīng)用本方擴(kuò)大運(yùn)用于：胃脘脹：患者自感胃脘脹滿，喜熱喜按，得熱得按則脹減，又見之胃脘部并無膨脹。便秘：臨證時(shí)，如見腹脹，便秘，遇冷加重者，是屬寒證，可用本方溫陽(yáng)散寒。 本方用于治療表里不解病證時(shí)，所見的太陽(yáng)表證，不僅是指汗出惡風(fēng)，還可能是或頭痛，或關(guān)節(jié)疼痛，或渾身酸痛，或皮疹，或咽痛等。用于內(nèi)傷雜病，除參考理中湯證外，則應(yīng)注意氣上沖、心悸、面部烘熱等桂枝證的存在。臨床上多見于本為桂枝湯證卻誤用苦寒之劑，或面白體瘦、平素納少便溏之體，感受風(fēng)寒之邪。利是因里寒之利，雖無利而只有里寒亦可用本方，如口淡多涎沫。仲景原文“協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬”，由“而”可分為兩組癥狀。根據(jù)仲景遣詞習(xí)慣，“而”后的癥狀是本方證辨識(shí)的重點(diǎn)。雖為“表里不解”但應(yīng)以里證為主。雖然叫做“協(xié)熱而利”，卻不可望文生義，此“熱”可以是體溫升高，也可以是體溫正常，患者自覺的熱感，但舌脈卻無熱象可見。本方證的經(jīng)典主治是既有“外證未除”的太陽(yáng)表證，又有“利下不止，心下痞硬”的太陰里證，所以在煮法上，是“先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮取三升”，后下桂枝，且煎煮時(shí)間短，使其先越出表大，根據(jù)病情服2～10丸，日三次。 |
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