B超如何鑒別甲狀腺結節的良惡性？

    當今社會，各種甲狀腺疾病的發生率逐漸升高，尤其是在這個腫瘤隨處可見的時代，甲狀腺結節也讓許多患者“談結色變”，認為結節就等同于惡性腫瘤。其實這種憂慮大可不必，所有甲狀腺結節中，只有5%左右的結節才是惡性腫瘤，另外95%的結節可以是退行性變、炎癥、良性腫瘤、鈣化、纖維疤痕組織、血腫、囊腫或結節性甲狀腺腫。

    甲狀腺結節是指在正常甲狀腺內出現的細胞增生引起的腫塊，其質地、形態以及血供情況與正常甲狀腺不同，大約有80%以上的甲狀腺結節是通過B超檢查發現的。那B超報告中的哪些特征對于鑒別甲狀腺結節的良惡性有幫助呢？一般我們可以通過以下幾方面來鑒別：

    首先要看的就是結節內是否有鈣化。由于大約80%左右的惡性腫瘤內有鈣化，而只有大約50%的良性結節內才有鈣化，因此鈣化是一個甲狀腺癌的重要標識。當然，并非所有類型的鈣化都提示甲狀腺癌，這其中還可以細分為：1）微鈣化：表現為后方帶或不帶聲影的點狀強回聲，大多為沙粒體或髓樣癌內部淀粉沉積物繼發的鈣化和纖維化，在大約40%~60%的甲狀腺癌內可有此表現；2）邊緣鈣化：指的是位于甲狀腺結節邊緣部位的鈣化，常見于結節性甲狀腺腫，是良性結節的標志；3）粗鈣化和鈣化斑：是指單個粗大鈣化灶，且在鈣化區域超聲未顯示甲狀腺結節，常見于甲狀腺良性病變，比如結節性甲狀腺腫、甲亢等甲狀腺彌漫性病變中。許多老年人的甲狀腺內粗鈣化、邊緣鈣化或鈣化斑，大多是由于甲狀腺組織退變、炎癥以及營養不良造成的。

    有文獻報道，以45歲為年齡分界，甲狀腺結節的鈣化與良惡性發生率有明顯差異（P=0.002）。也就是說，年輕患者（<45歲）有甲狀腺鈣化結節時應高度警惕惡性可能。

    除了結節內鈣化可以鑒別以外，其他一些的結節特征也很有診斷意義，包括

1）結節邊界不清晰。大約80%~90%的甲狀腺惡性腫瘤的邊界是不清或者欠清晰的，而大部分良性結節的邊界都是非常清晰的，僅有15%左右邊界不清的表現。

2）回聲不均勻。研究發現，>90%的惡性腫瘤的回聲不均勻。雖然也有2/3的良性結節的回聲不均，但一旦B超發現的結節回聲均勻，基本上可以認為其惡性可能很小了。

3）囊性成分不均勻。一般來說，囊性成分越多，良性結節的可能性越大。那些含纖維分隔的多房性囊性、呈“蜂窩狀”圖像的結節基本就可以肯定是良性結節了。而小的囊性結節內有強回聲伴后方增強，即伴“彗星尾征”偽像的囊性結節也是良性結節的特征性表現。而囊實性成分混合的結節，尤其是囊壁有結節狀隆起，囊壁厚度不均勻者都要高度懷疑惡性腫瘤的可能性了。

4）低回聲結節。幾乎所有的惡性結節和大部分（約90%）的良性結節都是屬于低回聲結節，一旦發現結節內回聲屬于等回聲或高回聲的，基本可以看作良性結節處理了。

5）結節內血流表現。各種良惡性結節內均會有血流表現，但惡性結節還是有其特異性的。一般惡性結節內的血流在彩色多普勒超聲上顯示為多血供型，而且結節內血流紊亂。結節性甲狀腺腫的特點是可見血流在結節間穿行、繞行；而腺瘤的內部血流信號呈點狀或條束狀分布；當發現腺瘤周邊血流信號較豐富時，一般提示是囊腺瘤。

6）頸部淋巴結腫大。除了甲狀腺結節本身的特征表現以外，頸部淋巴結也是一個非常重要的鑒別證據。一般來說，正常腫大的淋巴結在B超上表現為橢圓型，并可見淋巴門或臍結構。如果發現甲狀腺結節同時伴有頸部淋巴結腫大，且腫大淋巴結的淋巴結門結構消失、囊性變，或淋巴結內出現微小鈣化，血流信號紊亂時提示此結節為惡性且已伴有淋巴結轉移。需要指出的是，B超對頸部血管周圍轉移的淋巴結比較敏感，但對甲狀腺周圍轉移的淋巴結（中央組淋巴結）不是很敏感，這可能與B超的工作原理有關。

    綜合說來，如果發現一個甲狀腺結節屬于低回聲實性結節伴微鈣化、邊界不清、回聲不均勻、血流紊亂，則其為惡性結節的可能性將超過90%。如果同時發現頸部淋巴結腫大伴淋巴結構異常，則更應高度懷疑惡性腫瘤，必要時可以直接手術確診。而發現的結節屬于高回聲、邊界清晰、回聲均勻、囊性成分較多且頸部淋巴結無異常時，其為良性結節的可能性也將超過九成。有文獻報道，純囊性結節和由多個小囊泡占據50% 以上結節體積、呈海綿狀改變的結節中，幾乎100%為良性。

    最后再提一點，甲狀腺結節的良、惡性與結節的大小無直接關系。直徑小于lcm甚至只有1~2mm的結節中，惡性并不少見。結節的良惡性也與結節是否可觸及無關，是否可觸及僅和結節生長的部位有關。雖然已有不少文獻報道單發結節的惡性比例高于多發結節，但在臨床上我們碰到的甲狀腺癌中多發病灶的也不少見。