小兒腹瀉病

河南咳喘網 2013-07-14

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小兒腹瀉病

全網發布：2012-07-27 20:02 發表者：柳方娥 (訪問人次：1864)

小兒腹瀉病 ( Diarrhea diseasein children)，是由一組多病原多因素引起的疾病。根據其發病原因分為感染性腹瀉與非感染性腹瀉兩類。　　在我國，小兒腹瀉病是居第2位的常見多發病。多發生在5歲以下，尤其是2歲以下的嬰幼兒，每年有兩次發病高峰，一為6，7，8月，主要病原是埃希大腸桿菌與痢疾桿菌；一為10，11，12月，主要病原是輪狀病毒。
　　
[病　因] 　　　
(一) 內在因素或易感因素　　嬰幼兒易患腹瀉，主要與下列因素有關：　　
1．小兒消化系統發育不成熟，胃酸及各種消化酶分泌較少，活性較低，因而對食物的耐受力差，不易適應食物質和量的較大變化；且小兒生長發育迅速，需要的營養物質相對較多，胃腸道負擔較大，消化功能經常處于緊張狀態，易發生消化功能紊亂。　　
2．小兒胃酸酸度低，且胃排空較快，故對進入胃內細菌的殺菌能力較弱；血液中的免疫球蛋白和胃腸道分泌型IgA均較低，故免疫功能較差，對感染的防御能力低。　　3．嬰兒時期的神經系統、內分泌系統、循環系統以及肝、腎功能均未成熟，調節機能較差，且較易發生體液及酸堿平衡紊亂。　　　
(二) 感染因素　　
1．腸道內感染　　可由病毒、細菌、真菌、原蟲等引起，以前兩者為多見。病原體多隨食物進入消化道，故多見于人工喂養兒；亦可通過污染的日用品、手、玩具或帶菌者傳播。　　　(1) 病毒感染　　70年代以來，發現人類輪狀病毒( Humanrota virus )是引起小兒腹瀉的主要病原。此外尚有許多病毒如小圓病毒、?？虏《尽⒖滤_奇病毒、脊髓灰質炎病毒、冠狀病毒、諾沃克( Norwalk )病毒等可引起小兒腹瀉。　　　
(2) 細菌感染　　埃希大腸桿菌：能致腹瀉的大腸桿菌有致病性大腸桿菌( Enteropathogenic E．Coli，EPEC )、產毒性大腸桿菌( Enterotoxigenic E．Coli，ETEC )和侵襲性大腸桿菌( Enteroinvasive E．Coli，EIEC )三種，近年國內外已有報道出血性大腸桿菌( Enterohemorrhagic E．Coli，EHEC )可引起出血性腸炎。　　空腸彎曲菌、沙門菌屬特別是鼠傷寒桿菌、耶爾森腸炎桿菌，亦是引起小兒腹瀉的常見病原菌。　　長期應用廣譜抗生素引起腸道菌群失調，可誘發白色念珠菌、金葡菌、難辨梭狀芽孢桿菌、變形桿菌或綠膿桿菌腸炎；久用類周醇激素等免疫抑制藥物，使細胞免疫功能低下者，易發生白色念珠菌腸炎。　　少數腹瀉患兒的病原菌為親水氣單孢菌、變形桿菌、綠膿桿菌或克雷白菌等。　　　
(3) 原蟲感染　　梨形鞭毛蟲、隱孢子原蟲可引起急、慢性腹瀉。　　
2．腸道外感染　　患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、腎盂腎炎、皮膚感染以及其他急性傳染病時可伴有腹瀉。其發生機理可能是由于腸道外感染的病原體同時感染腸道，或由于發熱及病原體毒素作用使消化功能紊亂所致。　　　
(三) 非感染因素　　
1．飲食因素　　喂養不當是引起輕型腹瀉的原因之一，多見于人工喂養兒。喂養不定時，過多過少，或過早地喂食大量淀粉或脂肪類食物，以及突然改變食物品種，均能引起腹瀉。個別嬰兒對牛奶或某些食物不能耐受，喂后可發生腹瀉。而人乳易消化，且含有較多IgA，有助于防御胃腸道感染。　　
2．過敏因素及其他　　對牛奶或某些食物過敏，氣候突然變化，腹部受涼等均可誘發腹瀉。　　

[發病機理與病理] 　　不同病因引起腹瀉的機理互有異同，同一病因亦可有多種機理致病。
(一) 消化功能紊亂　　多見于非感染性腹瀉。主要由飲食不當引起。　　當進食過多或食物成分不適當時，嬰兒的正常消化過程發生障礙，食物不能充分消化和吸收，積滯于腸道上部；同時酸度減低，有利于腸道下部細菌的上移與繁殖；并分解食物產生發酵和***過程，即所謂內源性感染，使消化功能更為紊亂，在腸內可產生小分子短鏈有機酸( 如乙酸、乳酸等 )，使腸腔內滲透壓增加；加之食物分解后，***性毒性產物( 如胺類 )，刺激腸壁使腸蠕動增強，引起腹瀉、脫水、電解質紊亂和酸中毒。　　毒性產物被吸收后，若肝臟解毒功能不全，毒素進入血液循環，引起不同程度的中毒癥狀。　　　
(二) 細菌腸毒素的作用　　由各種產生腸毒素的細菌所致，如常見的ETEC、霍亂弧菌、產氣莢膜梭狀芽孢桿菌等。以ETEC為例，當細菌進入小腸上部后，并不侵入腸粘膜組織，僅接觸腸道表面，一般不造成腸粘膜組織的損傷，故病理形態改變較少。其致腹瀉機理系通過其產生的腸毒素而引起。　　在電鏡下可見該菌菌體表面有很多菌毛，它可使細菌和腸粘膜緊密附著在一起，這種菌毛抗原稱為定植因子抗原( Colonization factor antigen，CFA，)它使細菌附著于腸粘膜上進行繁殖，并產生腸毒素。而且這種附著能力及其產毒性可以通過質粒( Plasmid )傳遞給其他大腸桿菌，使其他無產毒性大腸桿菌獲得產毒性。　　ETEC可以產生兩種腸毒素，即不耐熱和(或)耐熱的腸毒素。不耐熱的腸毒素同小腸上皮細胞上的受體-神經節苷脂(ganglioside，GMl)結合，并激活腺苷酸環化酶，使細胞內的ATP轉變成cAMP，其結果為cAMP增加，促使腸液中Na+，Cl+及水分的分泌明顯增加，超過結腸的吸收限度而發生腹瀉。　　耐熱的腸毒素通過激活鳥苷酸環化酶，而使三磷酸鳥苷( GTP )轉變為環磷酸鳥苷( cGMP )，促使小腸分泌增加引起腹瀉，但不影響小腸上皮細胞對葡萄糖與鈉的偶聯轉運。由于大腸桿菌在腸道上部繁殖，亦可分解食物引起類似飲食性腹瀉過程，并產生中毒癥狀。　　　
(三) 細菌侵襲腸粘膜的作用　　如EIEC、空腸彎曲菌、鼠傷寒桿菌、金葡菌、綠膿桿菌和變形桿菌等?？汕秩肽c粘膜組織，引起炎癥病變，如充血、水腫、炎癥細胞浸潤、潰瘍和滲出。由于腸道的炎癥病變而影響了水分和電解質的吸收。某些菌株還可同時產生腸毒素，因此，除排出血便或粘凍狀大便外，亦可發生水瀉。　　　
(四) 病毒性腹瀉的發病機制　　仍不清楚，已知輪狀病毒特別容易侵犯近端小腸粘膜，亦可累及全部小腸甚至結腸。　　病毒存在于小腸絨毛上皮細胞內，引起細胞變性與脫落。位于隱窩部的基底細胞，加速向頂部移行以取代之。由于移行過速，基底細胞未能充分發育，致使上皮細胞由柱狀上皮變為立方上皮，除仍保持其原有的分泌特征外，吸收功能則明顯不足。由于含有豐富的Na+—K+—ATP酶的頂部細胞的受損，細胞對Na+的吸收轉運發生障礙，造成大量水分與電解質在腸內聚積，引起吸收障礙性腹瀉。絨毛上皮細胞的病變，使刷狀緣表面的雙糖酶活性減少，雙糖不能水解為單糖，反被腸道內細菌分解，產生有機酸，增加腸內滲透壓，滲入大量水分，導致滲透性腹瀉的發生。輪狀病毒感染僅有腸絨毛破壞，故本病的糞便鏡檢陰性或僅有少量白細胞。　
　
[臨床表現] 　　　
(一) 胃腸道癥狀　　以腹瀉為主，病因不同，癥狀輕重不等。輕者多因飲食因素或腸道外感染所致。　　腹瀉每日 5～10 次，大便含水分不太多，呈黃色或黃綠色，稀水狀或蛋花湯樣，有酸臭，可混有少量粘液及奶瓣。重者多為腸道內感染所致，腹瀉頻繁，每日大便10次以上，多者可達數十次。大便量也較多，常向外濺出，水樣或蛋花湯樣，黃綠色，混有粘液，亦可有膿血便。　　小兒在排便前常腹痛不安、啼哭；排便后往往較為安靜。　　輕者偶有嘔吐或溢乳，量少，重者可頻繁嘔吐，甚至吐出咖啡樣物。　　嚴重者可發生腹脹及中毒性腸麻痹。　　　
(二) 全身中毒癥狀　　輕者可不明顯，重者表現高熱。精神萎靡。煩躁不安，進而意識模糊，甚至昏迷。　　　
(三) 水、電解質和酸堿平衡紊亂癥狀　　
1．脫　水　　因吐瀉喪失體液過多或攝入量減少所致，由于脫水的程度和性質不同，臨床癥狀亦不一致。 ' 　　　
(1) 脫水程度　　即累積的體液損失。一般根據病史和臨床表現，如前囟眼窩凹陷程度，皮膚彈性喪失程度，循環情況，尿量等進行綜合估計。重型腹瀉多有中度以上脫水。　　　輕度脫水：　　失水量約為體重的 5％( 50ml／kg )，患兒精神稍差或不安，皮膚稍干燥，彈性稍差，眼窩、前囟稍凹陷，哭有淚，口腔粘膜干燥，尿量稍減少。　　　中度脫水：　　失水量約為體重的 5％～10％( 50～lOO ml／kg )，患兒精神萎靡或煩躁不安，皮膚蒼白、干燥、彈性較差，眼窩、前囟明顯凹陷，哭時淚少，口腔粘膜干燥，四肢稍涼，尿量明顯減少。　　　重度脫水：　　失水量約為體重的 10％以上( 100～120 ml／kg )，患兒呈重病容，精神極度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷，皮膚發灰、干燥、彈性極差，眼窩及前囟深陷，哭無淚，口腔粘膜極干燥，唇干燥或干裂，皮膚出現花紋，脈細速，血壓下降，四肢厥冷，心音低鈍，尿量極少或無尿。　　　
(2) 脫水性質　　腹瀉時水和電解質大量丟失，由于二者丟失的比例不同，可發生等滲、低滲或高滲性脫水，根據病史、臨床表現及血鈉測定判斷脫水性質。嬰幼兒腹瀉以等滲及低滲性脫水多見。　　
2．代謝性酸中毒　　重型腹瀉多有代謝性酸中毒，往往脫水越重，酸中毒也越重。　　其發生原因是：　　腹瀉時大量堿性物質隨大便丟失；進食少和腸吸收不良，攝入熱量不足，體內的脂肪氧化增加，故酮體生成增多；脫水時血容量減少，血液濃縮，循環遲緩，組織缺氧引起乳酸堆積；腎血流量不足，尿量減少，體內酸性代謝產物排泄受阻。根據臨床表現和血漿C02CP的測定來判斷酸中毒的程度。　　
3．低鉀血癥　　胃腸道分泌液中含鉀較多，腹瀉糞便中含鉀量 17.9 土 11.8 mmol/L，故嘔吐和腹瀉可大量失鉀；進食少，鉀攝入不足，腎臟保鉀的功能比保鈉差，在缺鉀時尿中仍繼續排鉀。故腹瀉患兒都有不同程度的缺鉀，尤其是久瀉和營養不良的患兒，缺鉀更為明顯。但在脫水、酸中毒未糾正前，體內鉀總量雖然減少，測血鉀則不一定降低。這是由于脫水時血液濃縮，酸中毒時鉀由細胞內向細胞外轉移，以及尿少而致鉀排出量亦少之故。　　當輸入不含鉀的液體時，隨著脫水的糾正，血鉀被稀釋，酸中毒被糾正和輸入的葡萄糖合成糖原，鉀由細胞外向細胞內轉移；利尿后鉀排出增加；而且還從腹瀉糞便中繼續失鉀，因此血鉀繼續降低，一般當血鉀低于 3.5 mmol／L 時，即可出現不同程度的低血鉀癥狀。　　
4．低鈣和低鎂血癥　　腹瀉患兒進食少，吸收不良，從糞便中丟失鈣、鎂，可使體內鈣、鎂減少，但一般多不嚴重。腹瀉較久或有活動性佝僂病的患兒血鈣較低，但在酸中毒時，由于血液濃縮和離子鈣增加，可不出現低血鈣的癥狀。輸液后鈣被稀釋和酸中毒被糾正，離子鈣減少，易出現手足搐搦或驚厥。　　極少數久瀉和營養不良的患兒偶有缺鎂癥狀，常發生于鈉、鉀都恢復正常以后，當輸液后出現震顫、手足搐搦或驚厥，用鈣劑治療無效時，應想到缺鎂的可能。　　　
(四) 幾種主要病原所致腸炎的臨床特點　　
1．輪狀病毒腸炎( Rotavirus enteritis ) 　　我國自1979年北京首先發現輪狀病毒為小兒秋季腹瀉的主要病原后，隨后全國各地均有報道。其臨床表現特點有：　　　
① 具有明顯的季節性，發病高峰多在秋冬季節，故又稱秋季腹瀉。　　　
② 多見于6～24個月的嬰幼兒。　　　
③ 起病急，常伴有發熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯的中毒癥狀。多數患兒在病初即發生嘔吐，隨后大便次數增加，每日10次左右。量多，呈水樣或蛋花湯樣，有少量粘液，無腥臭味。腹瀉重者可出現脫水癥狀，病程 5～7 天，少數較長。　　　
④ 大便鏡檢常無異常發現，培養無致病菌生長；感染后 1～3 天大便中即有大量病毒排出，此時取糞便的濾液或離心上清液染色后用電鏡或免疫電鏡檢查，可發現輪狀病毒，血清抗體一般在感染后3周上升。　　
2．埃希大腸桿菌腸炎　氣溫較高的季節發病率較高，以 5～8 月份多見。　　　
(1) ETEC腸炎　　潛伏期約 1～2 天，起病較急，病情輕重不一，輕者大便次數稍增，大便稀爛；重者腹瀉頻繁，量多，呈蛋花湯樣或水樣，混有粘液，但鏡檢偶見白細胞。多有嘔吐，可發生脫水，電解質紊亂和酸中毒。一般無發熱，或僅有低熱，病程約 5～10 天。　　　
(2) EPEC腸炎　　EPEC是最早認識的一組致腹瀉性大腸桿菌，為嬰幼兒腹瀉暴發或散發流行的主要病原菌。50～60年代我國曾發生EPEC腸炎流行，近十多年來流行已明顯減少，但病房內新生兒、嬰兒及托兒所仍常有暴發流行。臨床表現與ETEC腸炎基本相似，常無法區分。　　　(3) EIEC腸炎　　潛伏期 18～24 小時，起病急，發熱可達40℃，頻瀉，大便常帶膿血。有惡心、嘔吐、腹痛，可出現嚴重的全身中毒癥狀，甚至休克。臨床癥狀與菌痢不易區別，需要作大便細菌培養。　　
3．空腸彎曲菌腸炎　　多發生于夏季，6個月至2歲小兒的發病率最高，家畜和家禽是重要的傳染源，經消化道傳染。主要臨床癥狀為腹瀉，一般少于10次／日，糞便呈水樣，粘凍樣或膿血便，可有惡臭。　　發熱者較多，并有腹痛、乏力、頭痛、嘔吐等。由于腹痛及便血，可誤診為腸套疊。　　糞便鏡檢常難與菌痢鑒別。將糞便涂片，采用1％堿性晶紅水溶液染色后鏡檢，可快速找到空腸彎曲菌。　　
4．鼠傷寒桿菌腸炎　　已成為小兒感染性腹瀉最重要的病原之一。該菌在外環境中生活力強，耐藥性強，不易被殺滅，且傳染性強，常引起醫院內交叉感染及局部流行。全年均有發生，以6～9月份發病率最高，發病年齡多在2歲以下，主要侵襲體弱小嬰兒，尤其是新生兒，不少是在原發病基礎上繼發感染。　　經口感染。潛伏期一般8～24小時，多為胃腸炎型及(或)敗血癥型。主要癥狀為發熱和腹瀉。體溫多在38～39℃，熱型不規則。　　腹瀉每日6～10次，嚴重者達30次以上。大便性狀多樣易變，可為黃色或綠色稀便，水樣便、粘液便或膿血便。部分新生兒間歇排出白色膠凍樣便，乃由于總膽管和十二指腸乳頭部炎癥性水腫，使膽汁流出受阻所致。大便均為腥臭味。常伴有厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適。　　病情輕重不一，輕者排出數次不成形大便后隨即痊愈；重者腹瀉頻繁，迅速出現脫水酸中毒及嚴重中毒癥狀，并發敗血癥，甚至發生休克或DIC。年齡越小，并發癥越多且嚴重。　　一般病例的病程約2～4周，半數患者排菌約2周，少數達2個月以上。　　
5．耶爾森菌小腸結腸炎　　多發生于冬春季節，可散發或暴發流行，多累及嬰兒及兒童。動物是重要的感染源，主要通過糞-口感染，亦可由動物或人直接傳播。不同年齡患者的常見癥狀有所不同。　　5歲以下患兒以腹瀉為多見，臨床表現與其他侵襲性腸道病原菌所致者不能區別。大便水樣、粘液樣或膿樣，含有大量白細胞。部分患兒大便帶血。　　大多伴有發熱、頭痛、全身不適、嘔吐和較嚴重的腹痛，甚至與闌尾炎相似。　　本菌亦常引起咽炎和頸淋巴結炎。由產腸毒素的菌株致病者，可出現頻繁水瀉和脫水，病程一般1～3周，少數可延續數月。　　
6．金黃色葡萄球菌腸炎　　多繼發于長期應用廣譜抗生素引起菌群失調，導致金葡菌在腸道內大量繁殖，侵襲腸壁和產腸毒素致病。　　主要癥狀為腹瀉，輕者日瀉數次，停藥后逐漸恢復。重者腹瀉頻繁，每日可達10～20次或更多。大便有腥臭味，黃或暗綠色，似海水樣，粘液較多，有偽膜排出。少數有血便，可出現脫水、電解質紊亂和酸中毒，伴有腹痛，常有不同程度的中毒癥狀，如發熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄、甚至休克。　　大便鏡檢有大量白細胞和成堆的革蘭陽性球菌，大便培養有金葡菌生長。　　
7．偽膜性結腸炎( Pseudomembranous colitis，PMC ) 　　與應用抗生素有關，故又稱抗生素相關性偽膜性結腸炎( Antibiotic associated pseudomembranous colitis，AAPMC )，已證明主要由難辨梭狀芽孢桿菌引起。　　該菌為正常腸道菌群，在應用林可霉素、氯林可霉素、頭孢菌素、青霉素類等抗生素后，腸內微生態學發生變化，促使該菌過度增殖產毒而致病。其所產生的p毒素可致腸粘膜壞死。　　病變主要在結腸，小腸亦可受累，肉眼可見粘膜水腫，脆性增加，并有邊緣隆起的斑塊樣的偽膜覆蓋于粘膜上。偽膜由多核白細胞、炎性白細胞、纖維蛋白及破碎細胞組成。偽膜脫落后，粘膜下層暴露，可有出血，但無明顯炎癥反應，與細菌性痢疾和潰瘍性結腸炎不同。　　主要癥狀為腹瀉，輕者大便每日僅數次，停抗生素后很快恢復。重者頻瀉，大便初為水樣，繼之為膿性粘液血便、海苔狀墨綠色稀便等，常有偽膜排出，有惡臭。腹瀉時常伴有下腹痙攣性疼痛，可有發熱、脫水、電解質紊亂，甚至休克。　　大便涂片或厭氧菌培養可見致病菌。　　
8．白色念珠菌性腸炎　　有營養不良或長期應用廣譜抗生素史，口腔內常有鵝口瘡。　　大便次數增多、稀黃、泡沫較多、帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)，大便鏡檢可見真菌孢子和菌絲，真菌培養可獲得陽性結果。　　病程多遷延。　　　(五) 遷延性和慢性腹瀉　　多與營養不良和在急性期未徹底治療有關，以人工喂養兒多見。　　營養不良時胃酸及消化酶分泌減少，酶活性降低，消化功能障礙，腸道下部細菌易于上移和繁殖，分解食物使其發酵和***以致腹瀉遷延不愈。嚴重營養不良患兒其腸粘膜萎縮，感染性腹瀉時腸粘膜上皮細胞受損害，雙糖酶尤其是乳糖酶缺乏，有時恢復較遲，甚至達1個月以上。　　全身或消化道局部免疫功能低下，腸道內原有感染不易清除，小腸內細菌易于繁殖。常伴有皮膚、泌尿道、呼吸道和中耳等繼發感染。病程久者，營養狀態、消化及免疫功能更為降低，形成惡性循環。　　此外，長期濫用抗生素引起腸道菌群失凋，亦可發生遷延性或慢性腹瀉，如白色念珠菌感染，梨形鞭毛蟲感染等。　　凡遷延性或慢性腹瀉患兒應從病史、臨床表現進行系統的病因分析和必要的檢查，如檢查大便中有無真菌孢子和菌絲、梨形鞭毛蟲的滋養體和包囊、隱孢子蟲囊卵等，以確定病因和采取有效的治療措施。

[診　斷] 　　根據病史、體格檢查和大便性狀易于作出臨床診斷。按照腹瀉的病期和癥狀的輕重，作出分期、分型；并判斷有無脫水及脫水的程度與性質、酸中毒和電解質紊亂，注意尋找病因，如喂養不當、腸道內外感染等。　　
(一) 診斷依據　　　
1．大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、粘液便或膿血便。　　　
2．大便次數比平時增多。
(二) 根據病程分為　　　
1．急性腹瀉 —— 病程在2周以內。　　　
2．遷延性腹瀉 —— 病程在2周至2個月。　　　
3．慢性腹瀉 —— 病程在2個月以上。　　
(三) 根據病情分為　　　
1．輕　型　無脫水、無中毒癥狀。　　　
2．中　型　輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。　　　
3．重　型　重度脫水或有明顯中毒癥狀。　　
(四) 病因學診斷　　　
1．感染性腹瀉
(1) 急性腸炎可根據大便性狀、糞便鏡檢、流行季節及發病年齡估計最可能的病原，以作為用藥的參考。　　　　流行性腹瀉水樣便多為輪狀病毒或產毒性細菌感染，尤其是2歲以下嬰幼兒，發生在秋冬季節，以輪狀病毒腸炎可能性較大；　　　　發生在夏季，以 ETEC 腸炎可能性大。　　　　如糞便為粘液或膿血便，應考慮侵襲性細菌感染，如 EIEC 腸炎、空腸彎曲菌腸炎或沙門菌腸炎等。　　
(2) 有條件的單位應進行細菌、病毒及寄生蟲等病原學檢查。　　　　大便鏡檢有較多白細胞者可做大便細菌培養；　　　　疑為病毒性腸炎者可取急性期( 發病3天以內) 大便濾液或離心上清液染色后用電鏡或免疫電鏡檢查；還可用免疫學的方法(如ELISA，固相放射免疫法等)檢測糞便中病毒抗原，血清中特異性抗體。　　　　病毒RNA凝膠電泳，可直接從糞便中提取RNA，按特征性RNA圖譜進行輪狀病毒電泳分型，有長型和短型之分。　　　　各種病原腸道感染患者的血清學檢查雖對臨床幫助不大，但對流行病學調查和回顧性診斷頗有意義。　　　　病原明確后可按病原學進行診斷，如致病性大腸桿菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、輪狀病毒腸炎等。
(3)流行性腹瀉多發生于產科的新生兒室，系消化道感染致病性大腸桿菌或病毒所致。傳染性強，易暴發流行。患兒每天排便十余次，呈黃水樣便，漸變綠色且酸臭，無黏液或膿血，容易發生脫水及酸中毒。應該及時隔離、糾正脫水和酸中毒，細菌性感染者應選用有效的藥物做針對性治療。
(4)外感腹瀉又稱胃腸性感冒。冬季因受風寒，夏季因受暑濕都可使小兒發生胃腸功能紊亂，胃腸道蠕動增快而引起腹瀉。外感風寒所致腹瀉以鼻塞、流涕、發熱、惡寒、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，伴大便次數多而清稀為其特點，在治療外感的同時，可以適當服用收斂止瀉藥。治外感風寒可選用甘和茶、神曲茶等，治外感暑濕可選用藿香正氣水、六一散等。　
2．非感染性腹瀉　根據病史、癥狀及檢查分析可診斷為食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉等。
　　學步嬰兒腹瀉多見于6個月到3歲的嬰幼兒，因忌油而引起腹瀉。大便每日3～4次，少數病兒每日可達10余次。一般上午次數比下午多，尤其早晨必有一次，其大便量多且干，以后幾次大便或稀薄或黏稠。除大便次數增多，其他無異常。這種腹瀉為自限性疾病，只要調整食譜，不需特殊治療也會好。
　　驚嚇性腹瀉嬰兒因神經系統發育不健全，受驚后容易造成消化系統的功能紊亂而腹瀉。以患兒驚懼不安、睡中容易驚醒為該病的特點。其便稀如水，一日數次，黃色無味，一般無須特殊治療，飲食起居多加注意即可。
　　饑餓性腹瀉小兒因進食過少，饑餓狀態下腸道蠕動增加，腸道消化液增多，于是形成腹瀉。其特點是排便次數多而量少，為黃綠色或棕色黏液便，便中主要成分為無氣味的腸消化液。對此類腹瀉治療不要操之過急，應適當給予消化酶（如胃蛋白酶、胰蛋白酶）及多種維生素以增強體質，改善胃腸功能。
　　蛔蟲性腹瀉蛔蟲分泌的毒素或死亡蟲體崩解產物刺激腸壁，使腸蠕動增強或腸黏膜水腫所引起。多發生于2～5歲小兒，每日稀瀉2～4次，多為水樣或不消化的食物殘渣，伴陣發生臍周輕度疼痛，做大便鏡檢可見蛔蟲卵。治療原則為驅蛔止瀉，蛔除瀉自止。
　　碳水化合物消化不良又稱發酵性消化不良。為進食淀粉、糖類食品過多而引起。糞便量多成堆狀或糊狀，伴有很多泡沫，有酸臭味，顏色黃綠，一日數次，并且多伴有腹脹、肛門排氣多等現象。患兒應少吃糖，多飲水，以減輕腸道負擔。同時可選服食母生、胰淀粉酶、多酶片，或用谷麥芽煎水喝，以助消化，一般在1～2天內即可恢復。
　　蛋白質消化不良又稱***性消化不良。由于過量攝入雞蛋、魚、肉等動物蛋白質所致。大便次數不多，呈黃褐色稀水便，有奇特的臭雞蛋氣味，或伴有腹脹、惡心、嘔吐，患兒必須控制動物蛋白質的攝入，多吃蔬菜及菜湯，同時吃些山楂片，或將雞內金焙干研末吞服，還可服用胃蛋白酶、多酶片等助消化的藥物。
　　脂肪消化不良又稱脂肪瀉過食油類食物所致。大便次數不多，顏色灰白，形狀稀如粥，帶泡沫，含有較多的奶瓣，甚至外觀呈油乳糜狀，粘在手上有油膩之感?；純罕仨毘缘们宓?，或喝點炒米茶（大米炒黃后煮成米湯），以幫助脂肪的消化與吸收。倘若因母乳喂養引起的腹瀉，而小兒生長發育并未受到影響，則喂乳可照常，待寶寶添加輔食后腹瀉會自然好轉?！　?br style="margin: 0px; padding: 0px; ">(五) 脫水的評估　　根據臨床表現、血液電解質及二氧化碳結合力測定，判斷脫水程度、性質、電解質紊亂及酸中毒的情況。　　　

[鑒別診斷] 　　
(一) 生理性腹瀉　　多見于6個月以下的小兒，外觀虛胖，常有濕疹。生后不久即腹瀉，但除大便次數增多外，無其他癥狀。食欲好，無嘔吐，生長發育不受影響，添加輔食后大便即逐漸轉為正常。　　
(二) 細菌性痢疾　常有細菌性痢疾接觸史，大便細菌培養可以鑒別。　　(三) 壞死性腸炎　中毒癥狀嚴重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，起初大便為稀水粘液狀或蛋花湯樣，逐漸出現血便或呈紅豆湯樣便，具有腥臭味，重癥常出現休克。　　[預　防] 　　　(一) 提倡母乳喂養　　尤其出生后最初數月內應母乳喂養。這是防治嬰幼兒腹瀉的重要措施。人乳中含有抗大腸桿菌和輪狀病毒的抗體，有較高的抗菌能力；含有乳鐵蛋白，可阻止需鐵細菌如大腸桿菌等的生長；并含有豐富的IgA，可阻止細菌粘附于腸壁對腸粘膜起保護作用。　　　(二) 人工喂養　　要注意選擇適合嬰幼兒的代乳品，合理調配，注意飲食衛生，每次喂食前用開水洗燙食具，最好定期煮沸消毒。　　　
(三) 按時添加輔食　切忌幾種輔食同時添加。　　　
(四) 培養兒童衛生習慣　飯前便后洗手。做好食品、食具、尿布、便器、玩具和設備等的日常性消毒工作。　　　
(五) 注意給予消毒隔離　　感染性腹瀉尤其是埃希大腸桿菌、鼠傷寒桿菌、輪狀病毒等引起的腹瀉，傳染性很強，容易在病房內廣泛傳播，應注意給予消毒隔離。　　　
(六) 注意氣候變化時的護理　避免過熱和受涼，夏天應多喂水，避免過食或食用富于脂肪的食物。　　　
(七) 避免長期濫用廣譜抗生素　以免腸道菌群失調，招致金葡菌、真菌和難辨梭狀芽孢桿菌等大量繁殖引起腹瀉。　　

[治　療] 　　中國腹瀉病診療方案提出治療原則為：預防脫水，治療脫水，繼續進食，合理用藥。所采取的綜合治療包括：調整和限制飲食，減少胃腸道負擔，合理用藥，控制腸道內外感染；預防和糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂；加強護理，防治并發癥。　　　
(一) 調整和限制飲食　　腹瀉病人既有體液丟失，也影響營養的攝入，一些對比研究說明，腹瀉病兒繼續喂養，病情恢復得快，WHO小兒腹瀉治療方案中首先強調繼續喂養。　　因此，對小兒腹瀉病兒一般只需調整和限制飲食：如對輕型腹瀉，停食不易消化和脂肪類食物即可；對重型腹瀉，母乳喂養者適當限制哺乳次數或縮短每次哺乳時間，暫停輔食；人工喂養者可先給米湯、稀釋牛乳或脫脂乳等，隨著病情好轉應逐漸恢復正常飲食。　　　
(二) 護　理　　良好的護理極為重要，對不同病因的腹瀉患兒要注意做好消毒隔離，防止交叉感染，急性期要準確記錄出入量，注意嘔吐、排便及排尿情況；保持口腔和皮膚清潔，及時換尿布，每次大便后用溫水沖洗臀部，以預防尿布疹和上行性泌尿道感染；按時喂水或口服補液鹽溶液，保證輸液按要求的速度和量進行。　　　
(三) 控制感染　　針對病原選用不同的抗菌藥物。非侵襲性細菌所致的急性腸炎多為自限性疾病，尤其是輕癥僅用支持療法?？捎诙唐趦热?，侵襲性細菌所致腸炎一般均需用抗生素治療。較重病例在送大便培養后即開始用抗菌藥物治療。　　
1．各種致瀉性大腸桿菌腸炎　　可選用新霉素、呋喃唑酮、復方新諾明、多粘菌素E、氨芐青霉素、羧芐青霉素或慶大霉素等。　　
2．空腸彎曲菌腸炎　　多對氨基甙類抗生素、紅霉素、呋喃唑酮、氨芐青霉素、氯霉素等敏感，可酌情選用。　　
3．耶爾森菌腸炎　　可選用慶大霉素、氯霉素、多粘菌素或復方新諾明等。　　
4．鼠傷寒桿菌腸炎　　可選用氨芐青霉素、慶大霉素、呋喃唑酮、復方新諾明、氯霉素或丁胺卡那霉素等。　　
5．抗生素相關性腹瀉　　停用原來的抗生素以利于腸道菌群的恢復，給予維生素B1、維生素B12。、維生素C、葉酸或促菌生等。　　
6．對金葡菌腸炎　　可用半合成耐青霉素酶的新青霉素如新青霉素I、氯苯唑青霉素、雙氯青霉素或萬古霉素、頭孢菌素等；　　
7．偽膜性腸炎　　可用滅滴靈、萬古霉素、利福平等，并根據細菌藥敏試驗進行調整，真菌可用制霉菌素或克霉唑。　　
8．對輪狀病毒腹瀉　　一般只需對癥處理及液體療法，對部分病情嚴重者可酌情選用抗病毒藥物治療。　　病毒唑( 三氮唑核苷 )為廣譜抗病毒藥物，對RNA，DNA病毒均有抑制作用，劑量每日 15～20 mg／kg，分2次肌內注射或靜脈點滴。　　潘生丁在試管內有廣譜抗病毒作用，選擇性抑制病毒RNA的合成，并可影響前列腺素的代謝，從而使腸蠕動減慢，分泌減少，增加水和電解質的吸收，有利于胃腸功能的恢復。劑量每日 3～5 mg／kg，分3次口服，連用3～5天。　　　
(四) 對癥治療　　
1．合理使用抗腹瀉藥物　　對腹瀉患兒一般不宜用止瀉劑，應著重病因治療和液體療法。僅在經治療一般狀態好轉、中毒癥狀消失而腹瀉仍頻，可試用鞣酸蛋白、次碳酸鉍或氫氧化鋁等收斂吸附劑，但腹瀉早期不用。　　近年來有作者根據腹瀉發生的機制分別試用抗腸道分泌、促進腸道水分吸收、抗腸道動力及收斂止瀉等藥物：如氯丙嗪、次水楊酸鉍、消炎痛可抑制或減輕腸粘膜的分泌作用；復方苯乙哌啶、鹽酸洛哌丁胺( 易蒙停 )、654-2等可抗腸道動力、解痙止痛，用這些藥物治療急慢性腹瀉，如選用恰當，可有一定效果。　　
2．腹　脹　　常見原因是缺鉀，亦可由于細菌分解糖產生氣體或中毒性腸麻痹所引起。針對病因治療，要注意及時補充鉀鹽；針刺足三里、天樞、氣?；虬纳耜I；或用新斯的明肌內注射、肛管排氣或上述數種合用。　　
3．嘔　吐　　多為酸中毒和全身中毒癥狀之一，隨著脫水酸水毒糾正，病情的好轉，嘔吐逐漸停止。必要時可用嗎丁啉口服、氯丙嗪或滅吐靈肌內注射，亦可針刺內關。　　　
(五) 微生態療法　　是利用人體腸道正常菌群成員或其促進物質制成的活的微生物制劑，以補充和充實腸道微群落內涵，改變不正常的微群落成分，以恢復腸道正常菌群的生態平衡，抵御病原菌定植侵襲，有利于控制腹瀉。　　這類藥物有：促菌生、乳酸菌素、培菲康、回春生、雙岐口服液等。對各種原因引起的腸道菌叢失調發生的腹瀉有良好療效。　　　
(六) 粘膜保護劑　　腸粘膜屏障分三層：　　
1．細胞前保護層：由粘液、IgA、正常菌群組成；　　
2．細胞保護層：有腸細胞、細胞間橋、微絨毛上多糖蛋白復合物；　　
3．細胞后保護層：包括血運、淋巴，正常腸道粘膜屏障能抵御各種內、外攻擊因子，維持消化道的正常生理功能。　　小兒腹瀉的發病與腸粘膜屏障功能破壞有密切關系，因此維護和修復腸道粘膜屏障功能是治療腹瀉的方法之一。　　思密達是一種較好的消化道粘膜保護劑，臨床實踐證明，思密達對感染性和非感染性腹瀉均有良好治療效果，而且對引起腹瀉的病毒、細菌及其毒素具有固定清除作用；同時能幫助受損的粘膜上皮細胞修復和再生，平衡了腸道正常菌群；由于該藥不進入血液循環，無任何毒性作用，味道香甜，兒童易于接受。每日用量：1歲以下1g，1～2歲2g，2歲以上3g，分3次。將藥物倒入 20～50 ml溫水中攪勻后服用。首次劑量加倍，兩餐之間空腹服用。　　　
(七) 中醫辨證論治、針灸、推拿和捏脊療法　　用于輕型腹瀉或遷延性腹瀉和營養不良的患兒，均有一定療效，可酌情選用。　　　
(八) 液體療法　　
1．口服補液　　目前各地普遍采用世界衛生組織推薦的口服補液鹽(ORS)治療急性腹瀉脫水，取得良好效果。這是一種簡便、安全、經濟、有效的治療方法。此種溶液適用于各種原因的、腹瀉、脫水，治療對象一般限于輕或中度脫水患者，并只用于累積損失和繼續損失的水和電解質的補充。　　　
(1) 累積損失　　輕度脫水口服補液量一般按 50 ml／kg計算；中度脫水 80～100 m1／kg。所需液體量要求在 4～6 小時內服完。　　　
(2) 繼續損失　　根據大便量和脫水糾正情況酌情增減，原則上隨丟隨補，丟多少補多少。因ORS溶液含電解質濃度較高，如含鈉 90 mmol/L，當脫水糾正腹瀉停止后應即停服，以防高鈉血癥。　　按上述方法補液，如因腹瀉嚴重，脫水加重，或因嘔吐頻繁不能口服者，應采取靜脈補液治療。如完全缺乏靜脈補液條件，也可采用胃管滴入法。　　在口服補液期間，應同時注意患兒日常液體需要量?？诜a液過程中不禁食、不禁水，在補充累積損失的 4～6 小時中，如果由于飲用ORS液而不可能再進食飲水者，脫水一經糾正，要立即開始進食和飲水。　　母乳喂養者，應讓患兒自由進乳；人工喂養者，可將牛奶適當稀釋，幼兒可食用一些容易消化的食物。在補充繼續損失階段，一定要根據患兒要求隨意飲水。　　本溶液含氯化鉀0.15％，為腹瀉的一般量，如有低鉀癥狀，應適當增加補鉀；有明顯酸中毒者，需另用碳酸氫鈉糾正。　　在配制ORS溶液時，容器應清潔，要用冷開水溶解。應堅持少量多次口服，每隔 2～3 分鐘喂一次，每次約 10～20 ml，以免嘔吐影響療效。　　
2．靜脈補液　中度以上脫水或吐瀉重或腹脹者需靜脈補液。　　　
(1) 第1天補液　　
1) 溶液總量　包括累積損失、繼續損失和生理需要三部分。　　累積損失量按脫水程度計算，輕度脫水 50 ml／kg；中度脫水 50～100 m1／kg；重度脫水 100～120 ml／kg。　　繼續損失量根據具體吐瀉情況估計，一般情況下每日 l0～40 ml／kg。　　生理需要量根據不同年齡需要，嬰兒每日約需 60～80 ml／kg。　　為了便于應用，臨床將上述三部分概括為以下數值，可適用于大多數病例。輕度脫水約 90～12 0ml／kg，中度脫水約 120～150 m1／kg，重度脫水約 150～180 ml／kg。個別病例必要時再作較詳細計算。　　
2) 溶液種類　　溶液中電解質與非電解質溶液的比例主要根據脫水性質而定，累積損失的補液性質可按等滲脫水用 1／2 ～ 2／3 張含鈉液，低滲脫水用等張～ 2／3 張含鈉液，高滲脫水用 1／3 ～ 1／5張含鈉液。　　若根據臨床表現判斷脫水性質有困難時，可先按等滲性脫水處理。繼續損失用 1／2 ～ 1／3 張液體。生理需要用 1／5 張或含鉀生理維持液。　　3) 輸液速度　　主要取決于脫水程度和繼續損失量和速度。可分階段進行，首先補充累積損失量，然后補充繼續損失和生理需要量。　　　
擴　容：　對重度脫水有明顯周圍循環障礙者，先用2：1等張含鈉液 20～30 ml／kg，于 30～60 分鐘內靜脈推注或快速滴注，以迅速增加血容量、改善循環和腎臟功能。適合于任何脫水性質的患兒，對中度或中度以上脫水無明顯周圍循環障礙者，不需要擴容。　　　
繼續補充累積損失：　　擴容后根據脫水性質選用前述不同溶液( 扣除擴容液量 )繼續靜脈滴注；本階段應在 8～12 小時內完成，滴速應稍快，一般為每小時8～10 m1／kg。　　　
補充繼續損失和生理需要：　　脫水糾正后，只需補充繼續損失和生理需要?？蓪⑦@兩部分液體混合一起，在12～16小時滴完，每小時約 5 ml／kg。在液療過程中要密切觀察治療后的反應，隨時調整液體的成分、量和滴速。若經過累積損失的補充以后，吐瀉已止，病人情況好轉，繼續損失和生理需要兩部分，可酌情減少或改為口服。　　
4) 糾正酸中毒　　中度以下酸中毒一般無須另行糾正，因為在輸入的溶液中已含有一部分堿性溶液，而且經過輸液后循環和腎功能改善，酸中毒亦隨之糾正。　　對重度酸中毒可另加一部分堿性溶液，提高二氧化碳結合力 5mmol／L ( 10vol％ )，如給5％碳酸氫鈉 5 ml／kg 或11.2％乳酸鈉3 ml／kg即可。　　
5) 補　鉀　　原則是見尿補鉀。一般情況下在治療開始前6小時內排過尿或輸液后有尿即可開始補鉀。一般患兒按每日 3～4 mmol／kg(相當于氯化鉀每日 200～300 mg／kg)，缺鉀癥狀明顯者可增至每日 4～6 mmol／kg( 約相當于氯化鉀每日 300～400 mg／kg )?？煞执慰诜?，每4～6小時一次。　　不能口服者給靜脈滴注，靜脈滴注濃度一般不超過0.3％，滴速不宜過快。　　合并營養不良、長期腹瀉或重度脫水患者的鉀損失量較多，輸液后血鉀更易低落，更應注意及時補鉀。一般補鉀3～5日，嚴重缺鉀病例應適當延長。　　
6) 補鈣與補鎂　　一般患兒不必常規補鈣，對合并維生素D缺乏癥，長期腹瀉及營養不良的患兒應適當補充鈣劑及維生素D。在輸液及糾正酸中毒過程中如出現抽搐，可給10％葡萄糖酸鈣 5～10 ml靜脈緩注，必要時重復使用。　　個別患兒抽搐用鈣劑無效，應考慮低鎂血癥的可能，可測血清鎂，并用25％硫酸鎂每次 0.1～0.2 ml／kg，深部肌內注射，每日2～3次，癥狀緩解后停用。　　　
(2) 第2天及以后的補液　　經第1天補液后，脫水和電解質紊亂已基本糾正，主要是補充繼續損失和生理需要量，繼續補鉀，供給熱量。其補液量和方法可按前述原則進行。　　(九) 遷延性腹瀉和慢性腹瀉的治療　　二者常伴有營養不良，病情較為復雜，要注意尋找病因，針對病因進行治療。重點是調整飲食，增加營養，控制感染，加強護理。　　① 調整飲食，母乳喂養兒暫停輔食，待病情好轉后，逐漸增加輔食；人工喂養兒可喂酸乳或短時間應用脫脂乳，必要時靜脈滴注氨基酸制劑或胃腸道外全營養液，隨著病情好轉逐漸過渡到一般飲食。　?、?有雙糖酶缺乏時，暫停喂糖類和乳類，改用豆制代乳晶。　　③ 對腸道內特異性細菌感染及小腸細菌過度增殖可選用適宜抗生素，但切忌濫用抗生索引起腸道菌群失調。有腸道菌群失調者，可用微生態療法。　　④ 積極治療各種并發癥；補充各種維生素；有貧血者給鐵劑、維生素B12或葉酸，必要時多次少量輸血或血漿；有鋅缺乏者補充硫酸鋅或葡萄糖酸鋅制劑。　?、?中醫辨證施治療效較好，亦可配合推拿，捏脊或針灸療法。

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