●有時癥候群雖不具備，但若病機一致，醫(yī)者只要抓住其病機實質，便可辨證準確，論治中肯。
●治療上，必須處理好主證與次證、兼證的關系，即在治療一組癥候群的基礎上，附加治療次證和兼證的藥物。
《傷寒論》全書始終貫穿著辨證求因、審因論治的辨證思維過程。仲景“勤求古訓，博采眾方”，在《內經》治病求本的思想指導下，通過大量的臨床實踐，認識到疾病現(xiàn)象和本質的辯證關系。病機是“證”的高度概括，病機必然透過證候反映于外，通過辨證，法因證立，方隨法出，藥依方遣。茲就《傷寒論》的辨證思維方式淺談如下，不當之處，還請同道指正。
重點抓“癥候群” 但不忽視“部分癥候”
就《傷寒論》而言，“證”即“證候”，指六經病及六經病在發(fā)生發(fā)展的各個階段，由于臟腑經絡、氣血陰陽失調所出現(xiàn)的各具特點但又彼此聯(lián)系的癥候群。癥候的全部出現(xiàn)或部分出現(xiàn)，都是疾病實質的外在反映，所不同的是，證候是一組“癥候群”的綜合表現(xiàn)。從辨證的角度分析，前者是病機實質從整體全部反映到外部的現(xiàn)象。“證”的概念，實際上包括以上兩個方面。如桂枝湯證的“發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩”，小柴胡湯證的“往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”等，都屬于一組癥候表現(xiàn)。通過一組癥候，便可迅速地抓住疾病的癥結。然而，在某些情況下，一組癥候群并不一定全部具備，而只是部分具備，這種情況就比較棘手。《傷寒論》這樣的條文不在少數(shù)，如53條“病常自汗出”和54條“時發(fā)熱自汗出而不愈者”都屬桂枝湯證，但只是部分癥候出現(xiàn)，辨證時就較為費神。否則一不小心，就容易貽誤病機而形成變證。又如小柴胡湯證，若四證俱備，便一目了然，但有時只見“胸滿脅痛”（37條）、“嘔而發(fā)熱”（149條）、“胸脅滿而不去”（129條）或“續(xù)得寒熱發(fā)作有時”（144條）等，亦可用小柴胡湯治療。說明癥候群雖不具備，但其邪入少陽的病機是一致的，醫(yī)者只要抓住其病機的實質，便可辨證準確，論治中肯。因此，仲景提示我們：“但見一證便是，不必悉具”（101條）。可見，仲景非常善于透過局部現(xiàn)象去掌握其病機的實質。
重點抓主證 其次處理好次證和兼證
抓主證思想，亦貫穿于《傷寒論》全書之中。所謂主證，即在一組癥候群中處于主導地位的證候。根據主證制定主方，每一方都有與之相對應的主證。只有掌握主證，才能從錯綜復雜的癥候群中找到反映疾病病機的癥結，從而起到執(zhí)簡馭繁的作用。以白虎加人參湯證為例，26條：“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。”168條：“傷寒，若吐，若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之。”169條：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。”三條都是白虎加人參湯證，一是大煩渴不解，一是渴欲飲水數(shù)升，一是口燥渴，可知熱盛傷津之煩渴即是主證。由于熱盛于里，故有時“表里俱熱”（168條），有時“身無大熱”（169條）。但是，掌握了熱盛傷津煩渴的主證，就不會被“時時惡風”（168條）或“背微惡寒”（169條）等所干擾，同時也不必強調“身熱”、“大汗”、“脈洪大”等癥俱備了。又如，大結胸證為水熱互結，其主證為“心下痛，按之石鞕”或“從心下至少腹鞕滿而痛不可近”，其余皆是次證，只要掌握了腹診主證，便一舉抓住了疾病的癥結。此外，以方名證，實際上是建立在主證的基礎上，如四逆湯證以“四肢厥逆，下利清谷”為主證，理中丸證以“腹痛吐利”為主證等，皆不勝枚舉。
《傷寒論》雖然強調主證，但同時又要照顧次證和兼證。次證可作為主證的佐證，以補充主證之不足。例如小青龍湯證，以“表不解，心下有水氣”為病機，主證為“發(fā)熱而咳”，次證為“喘，咳，嘔，下利”，在提示主證的同時，也提示了次證。原文以“或”字概括，或見或不見，不一定俱見，但見一二證，即可作為佐證。又如四逆散證，其病機為肝氣郁結，不能布達四肢，故以“四肢厥逆”為主證，而“或悸，或小便不利，或腹中疼，或泄利下重”等所有或然證，都屬肝氣郁結的次證，但這些次證又可作為輔助診斷氣郁致厥與其他因素致厥的辨證佐證。因此，次證在辨證中的地位也是不容忽視的。
兼證是附于主證而出現(xiàn)的。換言之，凡是在一組癥候群的基礎上出現(xiàn)的證候即是兼證。如中風表虛證兼“項背強幾幾”的桂枝加葛根湯證，兼“喘”的桂枝加厚樸杏子湯證，兼“身痛”的桂枝新加湯證，兼“陽虛汗漏”的桂枝加附子湯證以及傷寒表實兼“項背強幾幾”的葛根湯證等。治療上，必須處理好主證與兼證的關系，即在治療一組癥候群的基礎上，附加治療兼證的藥物，如只強調主證，置兼證于不顧，則會給治療打一折扣，從而影響療效。
合病與并病實際上也屬于兼證的范疇，如少陽兼太陽的柴胡桂枝湯證，既有“發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼”的桂枝湯證，又有“微嘔，心下支結”的柴胡湯證，故用和解與發(fā)表兼施之法。又如少陽停陽明里實的大柴胡湯證，少陽兼水飲內蓄用柴胡桂枝干姜湯證等，都是在少陽證的基礎上，根據附加癥候而隨證治之。
注意類證的鑒別
同一癥狀伴見在不同的癥候群中，其病機實質亦不相同。例如，三陽經皆有發(fā)熱，太陽病是由于邪氣在表而出現(xiàn)“發(fā)熱惡寒”，陽明病是由于熱郁在里而出現(xiàn)“發(fā)熱不惡寒，僅惡熱”，少陽病則為邪在半表半里，故出現(xiàn)“往來寒熱”。三陰病以“但寒不熱”為常，以發(fā)熱為變。太陰發(fā)熱為太陰太陽合病而見“協(xié)熱而利”之桂枝人參湯證，少陰病發(fā)熱為少陰與太陽合病之麻黃細辛附子湯證，厥陰病之發(fā)熱為厥熱勝復等，與三陽經發(fā)熱有著本質的不同。可見，同是發(fā)熱，亦有陰陽表里之殊，即使同屬陽證發(fā)熱，而三陽經亦各不相同。
再如喘證，麻黃湯用治表實無汗肺氣失宣之喘，麻杏甘石湯用治表邪不解之氣逆而喘，大承氣湯用治腹?jié)M便秘，短氣，實熱內結而上攻作喘。同一喘證，有寒熱虛實之別。其他如惡寒，身痛，渴，下利，心下悸，煩躁等，亦各有表里寒熱虛實之不同。
由于病機不同，同一癥狀，其表現(xiàn)亦有差異。以煩躁為例，陽證，熱證，實證之煩躁，如大青龍湯證，白虎湯證，梔子豉湯證等與陰證、虛寒證之煩躁如干姜附子湯證，茯苓四逆湯證，吳茱萸湯證等亦不相同。熱證、實證之煩躁，聲壯氣粗，脈滑疾有力，熱除煩自解；陰證、虛證之煩躁，常燥擾不寧，聲微氣弱；而陽氣垂危，內擾心神之煩躁，則燥煩四逆或燥煩不得臥寐，預后多危。由此可見，寒熱虛實皆可出現(xiàn)相同癥狀，除有其他伴隨脈證可資鑒別外，其臨床表現(xiàn)也都同中有異。
不同的癥候群間存在著一些相同的證候，《傷寒論》中故意用張冠李戴的方法以方便讀者鑒別。如本為太陽病，卻冠以陽明病，或本為陽明病，卻冠以少陰病等，不一而足。如152條的十棗湯證，冠以太陽中風，實際上是要和太陽中風鑒別，因其水飲結于胸脅，外證有“漐漐汗出，頭痛”等，類似于太陽中風證的“汗出頭痛”，但“發(fā)作有時，心下痞鞕滿，引脅下痛，”則可作為鑒別要點。非太陽中風而冠以太陽中風，乃提示鑒別之意。又如瓜蒂散證，本來與太陽病風馬牛不相及，因其主證有“氣上沖候咽不得息”，類似于桂枝湯證之上沖證，故列出：“頭不痛，項不強”以資鑒別。再如36條“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”，本非陽明病，麻黃湯亦非治陽明病之方，為何說是太陽陽明合病呢？因陽明病大承氣湯證有“胸滿而喘”，極易與陽明寒邪外束之“胸滿而喘”相混，故冠以“太陽與陽明合病”以資鑒別。又如少陰急下證與陽明急下證，其實皆屬熱熾津竭，故皆用大承氣湯急下以“泄熱存陰”，之所以冠以少陰病者，緣其外證與少陰有相似之處。320條“少陰病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承氣湯”，311條“少陰病，咽痛者，可與甘草湯，不瘥者，與桔梗湯”，313條“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之”，三條對比咽中疼極其相似，但前者屬于實熱內結，熱熾傷津，后者屬于少陰病邪從熱化，客于少陰經脈，因而同列入少陰篇以資鑒別。又如321條“少陰病，自利清水，色純青，心下痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”，此實熱內結，熱結旁流之故，本屬陽明腑實證，卻冠以少陰病，實則是與少陰虛寒證的“下利清谷”相鑒別。
總結失治誤治辨證
《傷寒論》作為一部經典著作，除了記載大量的成功經驗外，還記錄了許多失治誤治的變證以總結經驗，啟迪后人。如不當汗而誤汗，不當吐而誤吐，不當下而誤下，或者應當汗、吐、下而未及時治療，皆可釀成變證。全書內容有三分之一的篇幅用于記錄失治誤治的變證。如汗后亡陽之桂枝加附子湯證，因吐下引起眩冒振惕之茯苓桂術甘湯證、真武湯證，因吐后而致煩滿的梔子豉湯證，因溫針火劫發(fā)汗而致之“驚狂，臥起不安”的桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證等。所有這些內容，仲景都一一翔實記錄，作為經驗總結，以供后人借鑒，體現(xiàn)了一位偉大醫(yī)學家實事求是的治學精神。
