臨證用藥心得要注意四問題

治療疾病必須根據不同的病因病機，輕重緩急，癥狀有別，采用不同的藥物，在多次臨床用藥有效之后，方有用藥心得可言。如果單純根據藥理研究，認為使用某幾味特定藥便可治療某病，那么在臨床中是很難站住腳的。

在治療中必須綜合分析、四診合參，得出虛、實、寒、熱的主次變化，及選擇某藥用于本證之虛或實，某藥用于本證之寒或熱。同時還要注意藥物用量之多少，服用時間的長短，如何中病即止;這全靠醫者靈活的思想，清晰的分析，需要總結。

很多人試圖從臨床中總結用藥經驗，卻發現其成果沒有實際價值。這是因為，中醫臨床必須運用中醫整體觀念，通過四診合參，綜合分析，辨清疾病個性化的病因、病位、病機，以及病機演變的可能，因人、因時、因地合理組方用藥，才能發揮中藥應有的作用，達到治療目的。再經反復應用，證實療效，心有所悟，取得經驗，方可稱得上用藥心得。如果離開了中醫的理論指導，缺乏深入細致的辨證分析和靈活運用原則，再好的療效也只是個案，更不要說從中總結用藥心得。筆者現從以下幾個角度談談如何克服困難，深入臨床，形成并總結自己的用藥經驗。

疾病不會一成不變

任何病理機制都不是永恒不變的，可隨時而異。即使是同一疾病也會因人因時因地而變化，因而，對某一疾病的用藥也不是一成不變的。

如眩暈病，根據《內經·素問》“諸風掉眩，皆屬于肝”，常被認為與肝陽上亢有關，但其病因病機可以是多方面的，有情志不舒、肝郁氣滯、氣郁化熱、肝火上逆等。如有肝火過盛，肝陽上亢，引起肝風內動，甚至抽搐者。有肝郁日久，化火耗傷腎陰，或平素陰虛腎虧導致水不涵木，肝之虛火上逆的。有脾虛日久，健運失職，水濕內停阻滯氣機，導致土壅木郁，肝失疏泄條達，郁而化熱，肝火上逆而致眩暈的。總之，由于病因、病機、病程時間長短不同等原因，眩暈病常輕重不等，癥狀有異。

因此，對眩暈病的治療，必須根據不同的病因病機，輕重緩急，癥狀有別，采用不同的藥物，在多次臨床用藥有效之后，方有用藥心得可言。如果單純根據藥理研究，認為使用某幾味特定藥便可治眩暈，而且試圖作為用藥經驗加以總結，那么在臨床中是很難站住腳的。

病機錯綜復雜

中醫整體觀認為，各個臟腑相互依存，相互制約，密不可分，方可維持人體的正常生理，達到生生之機旺盛而維持身心健康的功能。如果一臟有病，必然會波及其他臟器、甚至多個臟器的功能，使病機復雜化，因此疾病的發生和發展不可能是一個臟器孤立而為病。

而且，各種病因病機在演變中又會出現寒、熱、虛、實不同。同時虛、實、寒、熱的病因又不同，有因實而致虛也有因虛致實;有寒郁化熱或熱久變寒;有以虛為主和以實為主，且寒、熱主次又有分別等。這種虛、實、寒、熱交錯在慢性病中是很常見的。此外，虛實或寒熱互見，又不是永恒不變的。

因此，在治療中必須綜合分析、四診合參，得出虛、實、寒、熱的主次變化，及選擇某種藥可適用于本證之虛或實，某種藥可適用于本證之寒或熱。同時還要注意藥物用量之多少，服用時間的長短，如何中病即止，這全靠醫者靈活的思想，清晰的分析。

如濕熱互結之病理，是濕邪停留阻滯氣機，氣郁化熱而成。但熱為陽邪，濕為陰邪(寒邪)。濕來源于脾氣虛，脾失健運而形成水濕停滯，熱是因濕阻滯氣機郁而化熱。治療這種寒、熱、虛、實互結之病患非常棘手，故有“濕熱纏綿，病難速易”之說。

因而在治療中應先清其熱，選擇苦寒藥為主(因苦能燥濕、寒能清熱);如：梔子、黃連、茵陳、大黃等藥物。但熱清大半時急需停用苦寒藥或減其大半;否則即可導致過用寒藥傷脾，使濕邪更盛，甚至變為寒濕的問題，所以必須轉為健脾利濕以治本為主。

這種用藥之選擇，服藥時間之長短，用量之大小，需要以長期臨床的精心辨證為基礎，才能使矛盾之藥物達到對立統一，補虛而不滯，祛實不傷正。由此得出的認識方可言是用藥心得，充分體現了中醫的科學性。

用經方、時方存在偏頗

在中醫學理論指導下，通過數千年的臨床實踐，運用中藥治療疾病逐步從運用單味藥走向多味藥，由小方、大方而成復方，因此《素問·至真要大論》記載：“有大、小、緩、急、奇、偶、復”七方之別。這不僅是方劑學之發展，也是中醫學之科學發展。漢末張仲景著《傷寒雜病論》總結300余方，成為方劑之祖。

漢以后至近代，又創立了數以萬計的方劑。盡管經方、時方創立時代不同、藥物不同，但都需要通過四診合參，綜合辨證才能取效。

有人說，我用經方經驗老到，不用強調辨證，有是證則用是方。還有人說，經方久遠，須以時方解新生之疫病，我心得良多。其實都不夠全面。我們對經方、時方不可偏頗，都應熟讀，根據中醫理論用于臨床，在經方與時方的選擇和配合中摸索經驗，有所啟發而獲得用藥心得。

照搬經驗，怕用“毒藥”

數千年來，中醫通過臨床實踐，發現藥物萬種以上，治療同類疾病或癥狀的藥物也不勝枚舉。隨著長期臨床，人們發現許多藥物合用，對某一疾病或癥狀具有獨特作用，醫者稱為對藥，并在臨床中廣為運用。如桃仁、紅花并用加大活血之力，三棱、莪術合用加大化瘀之功。針對疾病表、里、虛、實、寒、熱并見之矛盾，還創立了矛盾用藥。如治療寒積便秘的大黃附子湯;治療燒心吐酸，黃連、吳茱萸寒熱并用的左金丸等。

但這些都應根據病情需要而定，不能機械地照搬、堆砌在一起，用別人的經驗代替自己的思考。即使是國醫大師推崇的方法，到了孟浪之醫手中同樣失效，又何來經驗之談呢?

另外，隨著社會的發展，疑難病癥中的腫瘤、白血病更為多見。中醫運用有毒的動物藥甚至毒性大的礦物藥治療這類疾病屢獲奇效。但在現今的醫療環境下，很多醫生擔心運用有毒副作用中藥會惹來麻煩。

其實，中醫所謂的以毒攻毒，在《內經》中有“有故無隕亦無隕也”的理論基礎。這是中醫學獨特的用藥發現，也是西方醫學望而生畏的領域。如近代用白砒治白血病見奇效，就是一個實例。因此，我們應在準確掌握藥性藥效和辨證的基礎上，在這些毒性藥物中尋找更多有效的藥物從而獲得用藥心得。

中醫治病，有“法無常法，常法無法”之名言，關鍵在根據辨證得出的病理，據理善變;明理之后才有法，法之后方可言方藥。因此，研究用藥心得，必須在參透病因病機證治的基礎上才有可能總結出來。(