[【】]周仲英談中醫臨床用藥技巧

    (一)辨證選藥

    總的要求是按病機而立法，依法而選方，按方而用藥。具體而言，還當掌握以下幾點：

1．熟悉常用治法和處方的代表藥

首先必須熟練掌握常用治法的代表藥，打好基本功，這樣就可在立法的原則下用藥。如屬按方選藥，還應掌握方中主要藥物的組成，才能把藥選在點子上。如桂枝湯中的桂枝與白芍，白虎湯中的石膏與知母，小柴胡湯中的柴、芩，大柴胡湯中的柴、芩加大黃，都是該方的主藥。當確定選用任何一方時，處方中必須具有其主藥的存在。

2．掌握臟腑用藥

按照藥物“歸經”的理論，針對臟腑病位選藥，元代名醫張潔古根據這種用藥法編寫成“臟腑用藥式”，對后世醫家有一定的影響。但必須注意，一藥未必僅歸一經，功用主治亦非一端，且可隨配伍而變異，因此切忌機械理解。茲舉例如下：

（1）心

1）益心氣：太子參、人參、茯苓、甘草。

2）溫心陽：肉桂、附子、干姜。

  　3）補心陰（血）：當歸、白芍、丹參、麥冬、玉竹。

  　4）安心神：棗仁、柏子仁、五味子、小麥、琥珀。

  　5）清心熱（火）：黃連、連翹、竹葉、蓮子芯。

  　6）開心竅：菖蒲、郁金、遠志、麝香。

  　7）通心脈：丹參、川芎、紅花、桃仁、三七。

   （2）小腸

1）溫小腸：烏藥、吳萸、小茴香、肉桂。

2）清小腸：木通、澤瀉、梔子、滑石、車前子、燈芯。

（3）肝

1）補肝血：當歸、杞子、首烏、雞血藤。

  　2）養肝陰：生地、女貞子、山萸肉、龜板。

  　3）理肝氣：香附、青皮、川楝子、白蒺藜。

  　4）清肝熱：桑葉、菊花、夏枯草、龍膽草、決明子。

  　5）溫肝寒：吳萸、小茴香、橘核、官桂。

  　6）平肝潛陽：鉤藤、天麻、珍珠母、赭石、牡蠣。

   （4）膽

1）清膽：龍膽草、茵陳、黃芩、梔子、青蒿。

  　2）利膽：柴胡、廣郁金、元明粉、金錢草、酢漿草、海金砂。

3）溫膽：吳萸、肉桂、小茴香。

（5）脾

1）補脾氣：黃芪、黨參、白術、山藥、甘草。

  　2）溫脾陽：干姜、益智仁、砂仁、肉果、附子。

  　3）理脾氣：木香、陳皮、厚樸、大腹皮。

  　4）化脾濕：藿香、佩蘭、蒼術、厚樸、草果、蔻仁。

  　5）升中氣：升麻、柴胡、葛根。

  　6)養脾陰：花粉、石斛、麥冬、烏梅。

  （6）胃

 　1）溫胃寒：干姜、肉桂、高良姜。

 　2）清胃熱：石膏、知母、蘆根、黃連、黃芩。

 　3）補胃氣：黨參、黃芪、白術、炙甘草。

 　4）養胃陰：石斛、沙參、麥冬、花粉。

 　5）消胃積：六曲、山楂、萊菔子。

 　6）降胃氣：半夏、陳皮、砂仁、蔻仁、枳殼、厚樸。

  （7）肺

 　1）補肺氣：黃芪、黨參、太子參、甘草。

 　2）養肺陰：天冬、玉竹、北沙參、百合、阿膠。

 　3）清肺熱：黃芩、蔞皮、桑皮、銀花、魚腥草、石膏、知母。

 　4）溫肺寒：麻黃、細辛、紫菀、冬花。

 　5）肅肺化痰：前胡、杏仁、百部、橘紅、法半夏。

 　6）瀉肺平喘：葶藶子、桑白皮、冬瓜皮、蘇子、萊菔子。

 　7）斂肺定喘：五味子、白果、訶黎勒、罌粟殼。

  （8）大腸

 　1）溫大腸：厚樸、木香、草豆蔻、肉豆蔻、蓽澄茄。

 　2）澀大腸：訶子、石榴皮、烏梅、赤石脂、禹余糧。

 　3）清大腸：黃連、黃芩、馬齒莧、敗醬草、丹皮、紅藤。

 　4）瀉大腸：大黃、芒硝、檳榔、枳實。

 　5）潤腸燥：火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁、肉蓯蓉。

 　6）殺腸蟲：使君子、苦楝根皮、雷丸、檳榔、鶴虱、榧子。

  （9）腎

 　1）滋腎陰：熟地、山萸肉、女貞子、首烏、龜板。

 　2）溫腎陽：附子、鹿茸、仙茅、仙靈脾、巴戟天。

 　3）壯筋骨：杜仲、川斷、狗脊、懷牛膝。

 　4）利腎水：赤苓、豬苓、澤瀉、車前子、防己、滑石。

  （10）膀胱

 　1） 固攝：益智仁、覆盆子、菟絲子、桑螵蛸、金櫻子、龍骨、白果、烏藥。

 　2） 清利：黃柏、知母、茯苓、豬苓、澤瀉、萹蓄、瞿麥、金錢草、海金砂、土茯苓。

3．注意隨癥用藥

俗話說：“頭痛用川芎，腰痛用杜仲”這是批評醫家不辨證而“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的錯誤作法。但是，隨證用藥是在辨證的基礎上的變通處理，仍然具有辨證用藥的含意在內，試舉幾則隨癥用藥的例子于后。

    （1）頭痛

    偏寒：吳萸、川芎、白芷；偏熱：菊花、桑葉；偏后腦：羌活、麻黃、葛根；偏前額：白芷、蔓荊子；偏兩側：川芎、白蒺藜；偏巔頂：藁本、吳萸；頑固性頭痛：白附子、僵蠶、全蝎。

（2）咳嗽   

風寒：麻黃、蘇葉、杏仁；風熱：桑葉、菊花、桔梗；濕痰：姜半夏、陳皮、厚樸；陰虛：百合、麥冬、川貝；痰飲：干姜、細辛、五味子；肺癰：蘆根、魚腥草、桔梗；久咳：百部、訶子。

（3）胃脘痛   

寒痛：高良姜、吳萸、烏藥；熱痛：黃連、川楝子；虛痛：黃芪、黨參、白術、白芍；氣痛：沉香、砂仁、枳殼、香附；瘀痛：延胡索、五靈脂、三七；食痛：麥芽、谷芽、神曲；蟲痛：使君子、檳榔、烏梅。

    （4）低燒(虛熱)

    虛熱有汗：秦艽、地骨皮、知母；虛熱無汗：丹皮、青蒿、地骨皮；掌心熱：丹皮、山梔；掌心灼熱多汗：鱉甲、地骨皮、烏梅；潮熱骨蒸：銀柴胡、白薇、胡黃連。

4．結合辨病用藥

所謂“辨病用藥”，一般是指區別于辨證論治而按病用藥，含中醫及西醫的病，如治肝炎方藥、治氣管炎的經驗方藥等。也包括用現代藥理來解釋中藥作用的，如降轉氨酶、降血壓、降血糖等。若單求“辨病用藥”，是不妥當的，但是在辨證施治的基礎上結合辨病用藥，可以匡辨證用藥之不足。如用枳殼結合于補中益氣湯治療胃下垂；用“三金湯”(雞金、海金砂、金錢草)結合辨證用藥，治療膽結石和尿路結石等。

5.根據經驗用藥

所謂“經驗用藥”，是指中醫在不斷的臨床實踐中，具有獨特經驗之用藥。例如：大黃本為通便藥，與甘草同用則能利小便；用少量麻黃配伍大量熟地則能治下虛上盛之喘，開肺氣，而麻黃不汗，補腎元，而熟地不滯；茯苓得白術則補脾。牛膝能引血下行，亦能引其他藥下行，故又稱本藥為“下部之使藥”，但也能因其性下行而引發遺精。它如：仙鶴草治盜汗，每次一兩，加紅棗五個煎服，近人實踐證明有效。

6.拓寬中藥新用途

中藥的基本特點是多組分的復合物，且其主要成分未必就是唯一的有效成分，但由于中藥具有多種組分，因而其功效也是多向性的，前人實踐的積累，雖已認識到每味藥的主要功效，但尚有未被發現的效用，須在臨床應用中探索，結合現代藥理研究手段和方法，尋求新的藥效。茲舉例如下：

漏蘆苦寒，主用于乳病及疔瘡腫毒，可治產后乳汁不下，善長于通絡活血、解毒消癰。我據此先后使用于骨巨細胞瘤、乳腺癌等多種腫瘤有熱毒征象者，具有良好的解毒抗癌、散結消腫作用；鬼箭羽苦寒，功能破血通經，散瘀止痛，習用于閉經、產后瘀滯腹痛及風濕痛等癥。據此試用于癲狂、類風濕、慢性腎炎、狼瘡、糖尿病等，具有血瘀特征者，頗能增效；澤漆苦微寒有小毒，功能瀉肺化痰、止咳降氣、利水消腫，現代多用于慢支咳喘、肺結核等病，筆者據其化痰利水、散結解毒之功，用于慢性咽炎、心源性咳喘、水腫、腫瘤等，確有良效；天仙藤味苦性溫，行氣活血、通絡利水，《婦人良方》載有天仙藤散治子腫，乃據此擴大應用于功能性水腫、特發性水腫、內分泌性水腫，因淋巴、血管回流受阻所致的水腫等，并配雞血藤治療高血壓病的“氣血失調癥”，頗有效驗，在使用中只要做到藥證相符，用量、療程得當，并未見發生馬兜鈴酸的腎毒性損傷；蘇木甘咸辛平，功能活血療傷，祛瘀通經，作者在《血證論》用參蘇飲治療敗血沖肺危癥的啟發下，先后用治肺心、心衰數例，體會到具有益氣活血利水平喘的功效；狗舌草苦寒有小毒，功能清熱利水殺蟲，主治肺膿瘍、腎炎水腫、癤腫疥瘡，但近人罕有用之者，六十年代曾有人試用于白血病，我據其功效先后用治狼瘡及狼瘡腎，均有較好的效驗；十大功勞葉苦涼，功能清虛熱、滋肝腎、祛風濕，臨床主用于肺癆咳嗽、咯血、勞熱，筆者據其清虛熱的作用，始用于功能性低熱，進而治療婦女更年期綜合征、病毒性心肌炎的低燒、心律失常，其效均佳，而現代藥理發現有增強冠脈流量與強心作用；蒼耳草苦辛微寒有小毒，近人多用其子，但果實毒性較大，功能散風除濕，通竅止痛，習用于鼻炎、風濕痹痛，善治癰瘡疥瘡，腫毒濕疹，故據此借用以治療風團癢疹、皮膚瘙癢，有較好的抗過敏作用，試用于過敏性腸炎、腸功能紊亂所致的腹瀉，亦甚有效驗；金毛狗脊辛苦溫，功能祛風濕、利關節、補肝腎、壯筋骨，習用于風濕痹痛、腰脊酸疼、腿膝軟弱，對腎虛不固的尿頻、帶下淸稀者，有固澀作用，驗方言其能治扁平疣,但未見本草文獻記載。用法：日30g煎湯，濕敷30分鐘以上，日二次，經試用于臨床效驗甚佳，其后常配地膚子、馬齒莧各30g，內服與患處濕敷并用，以圖增效。老鸛草辛苦平，功能祛風除濕、舒經活絡、清熱解毒，習用于風濕痹痛、筋骨酸疼、肌膚麻木、濕熱瀉痢及熱毒瘡腫。往昔曾治一急性腎盂腎炎患者，尿培養大腸桿菌持續陽性，遷延不愈，乃據《滇南本草》所載“利小便、瀉膀胱積熱”的作用，在原有處方中加用老鸛草15g，兩周后尿檢持續三次轉陰，此后常用于泌尿系感染“下焦濕熱證”，配入方中以增效，并借用其清熱利濕解毒及“活血”（《綱目拾遺》）的作用，用治慢性肝炎、肝纖維化的“濕熱瘀毒證”，以保肝、抗肝纖，亦有較好前景。

7.注意藥物的主次排列

用藥離不開“君臣佐使”的原則，在處方時應當注意到君藥、臣藥居前，佐使藥居后，這樣做有利于檢查自己的處方是否方證吻合。在抓君臣排列時，應緊緊扣住立法與選方。如選用桂枝湯，應桂、芍居前；選用麻黃湯，應麻、桂居前；選用五苓散，豬茯苓、澤瀉居前。若依法處方者，則以緊對立法之藥居首，如因于痰，以濕痰為主者，半夏、陳皮居前；風痰為主者，僵蠶、膽星居前；燥痰為主者，瓜蔞、貝母居前。有人說甘草調和諸藥，列為使藥居后，其實也不盡然，如脾氣虛弱選用四君子湯，甘草為使，應書于處方之末；若為心氣虛悸選用炙甘草湯時，則甘草是主藥，自應列為首位。

8.“引經”與“反佐”

所謂“引經”，古稱“引經報使藥”，認為某經有病當用歸某經的藥物作“向導”，如太陽頭痛用羌活，陽明頭痛用葛根等。目前稱為“藥引”的，約有兩種：其一，確能引導諸藥在某部病位發揮較大作用者，如上部病用桔梗，下部病用牛膝之類。其二，屬于習慣的自加中草藥。如姜三片、棗二枚、荷葉一角、車前草兩棵、鮮蘆根一尺等。把這些藥寫在方末，便于自加，并非皆有引經作用。

  　“反佐”問題，這是用相反藥佐“正治”而成效，如胃熱嘔吐，投苦寒而格拒者，可用姜汁炒黃連；姜汁性溫，用于熱證，就是“反佐”。這樣可以提高治療效果，減少副作用。

(二)用量與炮制

    處方中藥物的用量及其炮制，既直接影響著療效，也涉及服藥的安全可靠。這里主要談在實踐運用中的幾個具體問題。

1.關于用量

中藥多為天然藥材，其用量較大，其有效量的安全閾也較寬。但也不是絕對的，有些劇毒藥物如烏頭、巴豆之類稍稍過量，就易發生中毒事故。總的來說，加大用量，并不和提高療效成正比，如何權衡中藥之用量，可從下面四個方面著手。

   （1）嚴格控制劇毒藥的用量

如川烏頭，有效量為3～6g，煎服如超過10g，就易發生中毒，如超過30g以上者，就易發生死亡事故，必須嚴格掌握。但若在煎煮的時間上延長，卻可以減低其毒性。

   （2）按藥物作用的地位而定量

一般地說，君藥、臣藥用量偏重，佐藥、使藥偏輕。例如用桂枝湯時，桂枝為主，白芍為輔，桂枝用5g，白芍用10g，用小建中湯時，白芍為主，桂枝為輔，用桂枝3～4g，白芍15～20g。且桂、芍用量都超過常用量。再如治陽虛寒證病人，一般用四逆湯，附子為主(5～8g)，干姜為輔（2～5g）。若病情嚴重，陽脫脈伏者，當用通脈四逆湯，干姜為主(8～10g），附子為輔（4～6g），余可類推。

（3）根據不同作用要求掌握用量

如柴胡作為和解退熱的用量宜偏大（12～15g），作為疏肝解郁宜偏輕（3～6g）。又如防風，作為疏風發表，可用一般量（5～10g)，解砒毒當用最大量(30～45g)。

   （4）注意藥物的體積掌握用量

同一藥量的藥材，體積差距很大。如磁石10g，只有三粒黃豆大小；若配10g玉蝴蝶或絲通草，可占半藥罐。為了符合煎煮的要求，應掌握用量，適當考慮到藥材的體積。如礦石、貝殼類藥物，用量可偏大些，一般在30g左右。另外有些藥物體積雖大而用量又不能小者，可采用煎湯代水煎藥方法。如伏龍肝、夏枯草、葫蘆瓢、益母草等藥用大劑量時，就要先將藥物煎湯去渣取水再煎他藥。

    2.關于炮制

中藥炮制直接關系到臨床療效，是我們處方時應該熟悉的。在這里主要是談談有關的幾個具體問題：

（1）抓住必要的炮制

為了減少毒性，提高療效，必要的炮制是不可少的。如生半夏用生姜同煮，制成姜半夏，可以減少半夏的毒性；陳棕炭、血余炭等用于止血，必須燒炭存性，否則就不易于煎煮和消化吸收。炒黃芩善于退熱，焦苡仁健脾止瀉，在處方時都必須注明。

   （2）避免有害的炮制

過去有些炮制，為了追求美觀，反而失去藥效。如清水半夏片、花檳榔片、淡附片等，要把藥物水浸多天，把味浸淡，切出的飲片猶如爪甲，光澤透明，非常好看，實際上有效成分已大部消失。

   （3）改革繁瑣的炮制

如蚌水炒天麻，很難肯定被炒的藥味有什么新的特殊作用。

    (三)必要的醫囑

    這里所講的“醫矚”，主要是指有關服藥要求的囑咐。

1.服藥的次數

急性病服湯藥須大量頻進，必要時每4～6小時一次；頻繁嘔吐，飲食難進者，應采用少量多次分服法，如大黃甘草湯治急性胃炎的嘔吐，開噤散治療噤口痢疾的水飲難入。若為慢性疾患，服藥每天一劑，或兩天一劑。

2.服藥的時間

一般日服二次者，多取早晨（空心）與晚上（臨臥）為宜。夏令服藥，最好頭一天晚上服“頭煎”，第二天早上服“二煎”，這樣可避免中午高溫時間湯藥發餿。對胃部有刺激性的藥物，如補血丸中有皂礬等藥，以飯后服藥較好。病在上焦者飯后服，在下焦者飯前服。

3.注意服藥后的調護

如服發表藥，服后宜溫覆以取汗，不可當風受涼。有些病在服藥時應囑咐注意病情變化，如服瀉下劑，必須遵守“得利止后服”的原則，不使過劑傷正；另外尚需交待所服藥物的有關“飲食宜忌”等問題。