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    中藥方劑(2)

     淄水漁夫 2013-10-08

    中藥方劑(2)

    (2013-01-19 18:09:35)
    標簽:

    雜談

    分類: 中醫講座課
    中藥方劑(2)
    (五)方藥界的“向導”—談談“藥引” 的作用
        “藥引”是中藥學名詞,指引經藥。方藥中的“藥引”,有“引經報使”之功,能起到引藥入經、直達病所、提高藥效、照顧兼癥、調和藥性、降低毒性等作用?!八幰?,有人喻之為湯劑中的“向導”,即使是配伍精當的中成藥,服藥時也要求有“向導”。
        早在東漢末年醫圣張仲景《傷寒論》中應用藥引,就有甘草、生姜、大棗、粳米、膽汁、白蜜、酒、醋和童便等?!短交菝窈蛣┚址健飞婕八幰_90多種,如八正散用燈芯導熱下行;失笑散用醋調服,引藥入肝經;涼膈散用白蜜,緩硝黃之竣下,存胃津潤燥結等。
        據說,藥引子的來歷還與朱元璋有關:
        明朝洪武年間,浙江蕭山有個名醫叫樓英。樓英醫術高明,有起死回生之術,方圓百里無人不知他的醫名,人們都叫他“神仙太公”。
        這年,當朝馬皇后得了重病,御醫百般診治,人參、靈芝等名貴藥物吃了不少,病體仍未見好,朱元璋心急如焚,頒旨遍請天下名醫給皇后治病。因訪得樓英醫術精湛,朱元璋忙傳旨宣樓英進宮。
        自古“伴君如伴虎”,給皇后治病半點閃失不得。樓英一入宮,便顧不得路途勞累,先行拜見太醫院的御醫,打聽馬皇后的病情,所用何藥。看太醫院的御醫們所用之藥,都是些人參、鹿茸、靈芝,不由暗自思量:這馬皇后必定已是病入膏肓,難以救治,御醫們才用上珍貴藥材。等到第二天,樓英跟著太監來到馬皇后病榻前,經一番仔細診察,皺著的眉頭漸漸舒展開了。原來,馬皇后看著臉色青黃,得的卻不是疑難雜癥,以樓英看來,只不過是多食引起脾胃不和,痰濁陰滯而已,只要用大黃、萊菔子一類極普通的藥就可治愈。
        樓英給馬皇后診過脈,心里有點糊涂了:這么個小病,堂堂太醫院御醫如云,怎會束手無策呢?想到這,他又將在太醫院看過的藥方拿出來,仔細斟酌起來。突然他小有所悟:這些藥治病無益無害,但恰合皇后鳳體之貴,若用些低廉藥物,皇后若有閃失,一命歸天,必是藥石無力,追究下來,定將滿門抄斬,大禍臨頭,難怪御醫們一個個束手無策。
        領悟了其中利害,樓英左思右想,也不敢貿然下筆了。正在磨蹭之時,皇上駕到。樓英拜過皇上,忽悠眼前一亮:只見朱元璋皇袍上,一塊玉珮晶瑩剔透,閃閃發光!樓英當即提筆寫道:萊菔子三錢,皇上隨身玉珮做“藥引”。朱元璋看了,馬上解下玉珮,連同藥方一起遞給太監,吩咐如法用藥。馬皇后服藥后,當晚腹內“咕咕”作響,大便通暢,安穩地睡了一夜。第二天,樓英又讓她只少許進些淡粥素菜,幾日之后竟霍然而愈。
        “藥引”用玉佩,奇玉為引,何等珍貴?然玉石也確有一定的藥用價值。《神農本草經》、《本草綱目》等古代醫藥名著中都有記載:玉石咸寒,有“除中熱,解煩懣,潤心肺,助聲喉,滋毛發,養五臟,安魂魄,疏血脈,明耳目”等療效,馬皇后積滯必生內熱,用之為引,正合病機。
    “藥引”在方劑湯劑中起著重要作用。中醫學認為,經絡是人體氣血運行的通路。氣血通過全身經絡,通達表里、臟腑,營養四肢百骸、筋骨皮毛。經絡使人體內外表里形成了一個統一的有機整體?!八幰豹q如向導,它將諸藥引向某經絡臟腑及身體部位進行針對性治療。也就是說“藥引”的特殊作用,是引導藥力直達病所,有向導之妙用。
    藥引的種類繁多,但以單味藥為多。例如桔梗開宣肺氣,引藥上行,上焦病變多用;牛膝補腎強筋,引藥下行,下焦病證可投;治太陽經病用羌活、防風;陽明經病用升麻、葛根;少陽經病用柴胡;喉咽病用桔梗;上肢病用桑枝;下肢病用牛膝;服用六味地黃丸、杞菊地黃丸用淡鹽水送服,取其咸入腎經之意。
    再如生姜有發汗解表、溫中、溫肺止咳之效,治療風寒感冒、胃寒嘔吐時,常用生姜2~3片為引。蔥白能散寒通陽、解毒散結,治療感冒風寒、小便閉塞不通時,常用蔥白5~7根為引。而在辛溫解表藥中,同時加入生姜、蔥白,可更增強發汗解表作用。大棗能益氣補中、養血安神、調和藥性,使用甘遂、芫花、大戟等峻烈藥時,常取大棗緩和藥性,以防中毒。治療腎陰虧虛的六味地黃丸、杞菊地黃丸,宜用溫淡鹽開水送服,取其咸能入腎。食醋能散瘀止痛、收斂固澀,治療婦女帶下、血熱崩漏、蛔蟲腹痛病癥時,常取食醋1湯匙作藥引。紅糖能補血、祛瘀,治療產婦惡露不暢、小腹冷痛等癥時,常取紅糖為引。
    醫生在處方用藥時,若能正確應用藥引,有事半功倍,藥入病所,“藥到病除”之妙。
    (六)學習方劑學的四個要素
    如何學好方劑學,無論是初學者,還是專業學習的,都要抓住四個要素。
    一是要掌握中醫的醫理。學習方劑學首先要有堅實的相關學科的基礎知識,學習并掌握中醫基礎理論、中醫診斷學等中醫的基本原理。
    二是要掌握中藥的藥理。通過學習中藥學相關的基礎知識,熟悉并記憶一定數量的中藥,掌握中藥學的基本原理。
    三是要掌握方劑學的學科特點,抓住方劑學最重要的學術特征,即方證。在全面掌握方證病機、理解方中藥物間的配伍關系的基礎上,深刻體會方藥配伍與方證病機之間的關系。
    四是要整體理解,注重記憶,參與實踐。在學習方劑學時要注意在了解學科整體結構的基礎上,將同章與跨章內容聯系起來學習,運用類比方法,分析相關方劑在辨證、立法、組方配伍等方面的異同,以加深對課程知識的理解。要重視重點內容和基本功的訓練,方劑的藥物組成、功效和主治是方劑的基本內容,要熟記藥物組成,深刻理解功效,牢固掌握主治病證是學習方劑學的基本要求。方歌背誦是幫助記憶和加強理解的一種有效手段,初學者應該在理解的基礎上,熟記方歌。同時還要注重實踐,隨師從診、研讀醫案等??傊?,在學習中必須處理好理解和記憶的關系,培養較強的辨證、立法、組方的能力,為順利學習臨床各科奠定基礎。
    (七)方劑記憶有訣竅
    1.通過方名記憶方劑
    中醫方劑的命名古無定法,方法很多。如從《內經》所記載的十三方來看,以主藥命名的為多,像生鐵落飲、澤瀉飲?!胺綍妗薄秱摗返姆絼?,既有以主藥命名的方劑,又有以功效、主治命名的方劑,也有比類取象法命名的方劑等。通過對方劑命名的分析和歸納,掌握方劑命名的規律,對于我們記憶和理解方劑的組成、功效、主治很有益處。
    (1)以藥物命名的方劑:主要有主藥命名、組方藥物命名、藥物味數命名等形式。主藥命名是指以方劑中主要藥物名為方劑名稱。方中主藥有一味,也有二味,甚至三味者。按一味主藥命名的方劑有:麻黃湯、桂枝湯、吳茱萸湯、白頭翁湯等;按二味主藥命名的方劑有:竹葉石膏湯、大黃附子湯、當歸芍藥散,青蒿鱉甲湯等;按三味主藥命名的方劑有:參苓白術散、半夏天麻白術湯、三仁湯等。
    (2)以組方藥物命名的方劑:是指以方劑組成中的全部藥物名為方劑名稱。如麻杏石甘湯,即由麻黃、杏仁、石膏、甘草四藥組成;麻黃附子細辛湯、苓桂術甘湯、苓甘五味姜辛湯;蔥豉湯、參附湯、良附丸、枳術丸等。
    (3)以藥物味數命名的方劑:是指以方劑藥物組成時所具有的藥物味數來命名方劑的。如四物湯、四君子湯即四味藥,八珍湯即四物湯合四君子湯即八味藥;還有獨參湯、二至丸、三子養親湯、四磨飲子、五皮飲、六味地黃丸、七味白術散、八正散、九味羌活湯、十灰散等。
        (4)以功效命名的方劑:是指以方劑的主要功效和主治病證來命名方劑的。如大承氣湯具有峻下熱結順承胃氣下行之功。主治陽明腑實,熱結便秘證;濟川煎具有潤腸通便之功,“濟川”乃資助河川以行舟車之意,主治腎虛便秘;敗毒散具有益氣解表,散寒祛濕功效,扶其正氣,敗其邪氣。主治氣虛外感風寒濕表證;逍遙散逍遙自在,具有疏肝解郁,健脾養血之功。主治肝郁血虛脾弱證;清營湯清營涼血,主治熱在營血之證;清宮湯清心安神之劑;清暑益氣湯有清暑益氣之功;清骨散善清骨蒸勞熱;金鎖固精丸實為固精止遺之丸;消瘰丸為消瘰軟堅之方等。
    2.以類歸從記方劑
    方劑的分類方法上,歷代醫家見仁見智,從不同的角度對眾多的方劑進行歸類,其中按主方(祖方)歸類是其分類的方法之一。以類歸從正是按主方(祖方)歸類的記憶方法,即以某一代表方為主方,在記憶此方的基礎上,來記憶衍生出來一類附方、變方。如仲景傷寒論的方劑,經后人歸納后類方很多,有桂枝湯類方,即以桂枝湯(桂枝、白芍、甘草、生姜、大棗)為主方,類方有桂技加芍藥湯、桂技加大黃湯、桂枝加黃芪湯、桂枝加附子湯、桂枝加杏樸湯、桂枝加葛根湯、桂枝去芍藥湯、新加湯、小建中湯、黃芪建中湯等二十余首;麻黃湯類方,即以麻黃湯(麻黃、桂枝、杏仁、甘草)為主方,類方有大青龍湯、小青龍湯、麻黃附子細辛湯、葛根湯、麻黃升麻湯等十余首;柴胡湯類方,即以柴胡湯(柴胡、黃芩、人參、半夏、生姜、大棗、甘草)為主方,類方有大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等;瀉心湯類方、白虎湯類、承氣湯類、四逆湯類等??傊?,我們若能記憶幾十首類方,依次推演,這樣可記憶的方劑將是十分可觀的。同時以類歸從記憶方劑還能對病機、治法共性的類方研究具有較好的作用,有助于進一步深刻理解主方(祖方)的理法證治,并推其演變,求其法度,掌握類方的配伍變化規律。無論是對于我們記取方劑,還是全面掌握方劑大有裨益。
    3.背誦歌訣記方劑
    背誦歌訣記憶方劑是學習中醫的基本功之一。從古至今學習中醫的大多要經歷背誦湯頭歌訣的過程,為了便于學習,我們的前人編寫了許多膾炙人口的方歌,如清?汪昂《湯頭歌訣》、北京中醫學院編寫的《湯頭歌訣白話解》等。作為初學者大多選擇一種現成的湯頭歌訣來背誦,只要“歌不離口”,堅持背誦,日積月月,直到滾瓜爛熟,脫口而出的程度,定能在臨床上自如地運用成方。在背誦方歌專著或背別人已編成的方歌時,一般要自己讀一下,如不順口,還可以自編。凡是自編自背又叫自編背訣法,自己編寫方歌,就得有編訣的方法,常見的編訣法有:
    (1)一條鞭:是根據方劑藥味,不按平仄聲音韻,用一句不拘長短的字句來編寫的方法。常用于簡單的、藥味不多的方劑,編寫時以順口為度。即一方一句成一個整體。如五仁丸:五仁桃杏松柏郁(桃仁、杏仁、柏子仁、松子仁、郁李仁)。止嗽散:前部荊桔甘皮菀〔白前、百部、荊芥、桔梗、甘草、陳皮、紫菀〕。如四物湯:芎歸芍地(當歸、白芍、川芎、熟地)等。
    (2)三字經:三字經是古人用于各種啟蒙教育便于記憶最常用的形式之一。在中醫的啟蒙教育中影響較大的是清代陳修園編寫的《醫學三字經》,它頗受廣大初學者歡迎。用三字經的形式編寫中醫藥教本是有很多優點,它字數少,內容精,讀之順口,容易記憶。在方劑記憶編訣也有同樣的作用。如銀翹散:銀翹散,荊豉蒡,薄甘桔,葦竹湯。桑菊飲:桑菊飲,翅杏仁,薄甘桔,蘆葦根。
    (3)四言體:四言體文字少而精,四字成句,朗朗上口。如十全大補湯:八珍芪桂,十全十美。四君子湯:四君子湯,白老茯人。小承氣湯,大黃厚實。玉屏風散:玉屏風散,黃芪術防。也可以對于藥味組成較多或幾首類似方劑用四言體的編訣方法編在一起。如毓麟珠、贊育丹:兩性不育,贊育毓麟,基本八珍;菟杜椒鹿,寒去溫存,毓麟如此,贊育問津,贊育良劑,下列藥味,蓯蓉仙茅,桂附萸杞,蛇韭淫羊,巴杜歸地,白術健脾,相須有利,煉蜜為丸,陽萎可餌。
    (5)五言體:五字成句,較四言體更為活潑。五言體,一般四句成一首,但在實際運用中,也可以根據情況二句成一首或六句成一首。如六味地黃丸:
    六味益肝腎,陰虛火旺餐,
    地八淮萸四,丹苓澤瀉三。
    再如二陳湯(陳皮、半夏、茯苓、甘草):
    二陳半夏陳,甘草與茯苓。
    (6)七言體:方劑的湯頭歌訣采用七言體形式的較多,如汪昂編寫的《湯頭歌訣》就是按七字成句,用聲韻進行編寫。雖然現在流行的一些湯頭歌訣專著,多按七言體編寫,但編寫時聲韻要求比較嚴格,要真正編寫好亦比較難。如龍膽瀉肝湯:
    龍膽瀉肝梔芩柴,生地車前澤瀉偕,
    木通甘草當歸合,肝經濕熱力能排。
    5.細評趣味記方劑
    趣味記憶方劑就將比較枯燥而難于記憶的方劑,通過比類象征聯想到平日生活中比較熟悉的人或事物,或取同音同義、近音近義的方法,使的方劑記憶變成有趣的記憶。如:“三仁湯”有人就把它編成了“三人爬竹竿,撲通滑下來”一句話,僅十個字,就把方中的杏仁、蔻仁、薏苡仁、竹葉、厚樸、通草、滑石、半夏牢牢記住了。只要一提起三仁湯,我們就可以有趣的聯想到:有三個人爭著去爬竹竿,互不相讓,結果“撲通”、“撲通”地都滑下來了。這樣生動有趣的聯象,會留下深刻的記憶,顯然要比平淡乏味的“方歌”來得快、記得牢。如導赤散由生地、木通、竹葉、甘草四藥組成,可趣記為成:“竹桿通地”。龍膽瀉肝湯有龍膽草、車前子、木通、黃芩、山梔子、當歸、生地、澤瀉、柴胡、甘草組成,可趣記為“龍車通黃山,當地卸柴草”。生化湯由當歸、川芎、桃仁、干姜組成,可趣記為“曹劌兄掏姜(即草歸芎桃姜)”……等等。總之,在不違背辨證論治的精神與準確用藥原則下,以音、義或巧妙記法為基礎進行趣味性編訣,是一種記憶方劑的好方法。但在編排時不可牽強附會,生硬地拉扯在一起而曲解了方劑的原義;還要避免低級庸俗,不能上口;盡量做到淺顯而不俗,富有高稚之感。近年來,趣味記憶方劑的書籍很多,如《360首方劑速成趣記》等。
    6.字頭合并記方劑
    在學習《方劑學》中,我們都積累過一些記憶的經驗。比如:清熱解毒劑中的“五味消毒飲”,由銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵組成。我們把每個藥名拆出一個字,組成“花”、“花”、“公”、“紫”、“紫”,再利用諧音關系,只取“花花公子(紫)”四字,這樣就好記多了。
    再如:滋陰潤燥劑中的“麥門冬湯”,由麥冬、大棗、人參、半夏、甘草、粳米組成。我們在每一味藥中拆一個字,組成“麥大人半草米”。輔以諧音,就是“麥大人拌炒米”。如果你再想象一下“麥大人”拌炒米時把臉弄滿煤煙時的尊容,一定忍俊不禁,印象就更深了。
    又如:清臟腑熱劑中的“芍藥湯”,由黃芩、木香、黃連、當歸、檳榔、白芍、甘草、官桂、大黃(別名“將軍”)。如加以拆字并諧音,可成為:“秦香蓮當兵,索草跪將軍”(秦香連當檳芍草桂將軍)。如果再想象一下“秦香蓮”想當兵而要來草墊,跪在上面求將軍的迫切情形,你就更容易記住了。
    以上例子,說明我們平時就已經不自覺地掌握了“字頭合并法”的初級技能。為了完善這一技能,我們有必要將它深化、系統化。這里先下兩個定義:將大量需要記憶的藥物名稱,合并成少量內容再加以記憶,這種方法叫做合并法。在合并法的基礎上,最后將二級聯想后所剩下的藥名各取其字頭(或其中一個重要的字),簡化成一句詩或一句話再加以記憶,達到以少記多、以簡記繁的目的,這樣的記憶方法叫做字頭合并法。


     中藥用藥的四大禁忌

    為了能夠保證藥效的發揮,減少藥物的副作用,減少藥物過敏的發生,我們在服藥的時候一定要掌握用藥禁忌,下面中醫就為大家介紹中藥用藥禁忌常識,希望大家一定要牢記。

    1.配伍禁忌

    所謂配伍禁忌,是指某些藥物配伍使用,會產生或增強毒副作用,或皮壞和降低原藥物的藥效,因此臨床應當避免配伍使用。

    (1)中藥配伍禁忌:中藥配伍禁忌的范圍主要包括藥物七情中相反、相惡兩個方面的內容。歷代醫家對配伍禁忌藥物的認識都不一致,金元時期才把藥物的配伍禁忌概括為“十八反”、“十九畏”,并編成歌訣傳誦至今。“十八反”歌最早見于金·張子和《儒門事親》:“本草明言十八反,半蔞貝蘞及攻烏,藻戟遂芫俱戰草,諸參辛芍叛藜蘆。”“十九畏”歌首見于明代劉純《醫經小學》:“硫磺原是火中精,樸硝一見便相鉬爭;水銀莫與砒霜見,狼毒最怕密陀僧;巴豆性烈最為上,.偏與牽牛不順情;丁香莫與郁金見,牙硝難合荊三棱;川烏草烏不順犀,人參最怕五靈脂;官桂善能調冷氣,若逢石脂便相欺。大凡修合看順逆,炮燈炙熄莫相依?!?/p>

    (2)中西藥聯合應用的配伍禁忌:中西藥聯合應用不當時也會產生不良反應,出現現毒副作用而影響臨床療效。在中西藥并用,或中西藥在一日之內交替使用時,都必須嚴枰格掌屋中西藥的配伍禁忌。

    1)形成難溶性物質:如四環素族及異煙肼等能與石膏、海螵蛸、石決明、龍骨、牡蠣、瓦楞子等所含鈣、鎂、鐵、鋁等離子產生反應,生成難溶于水的絡合物,影響前者的吸收,從而降低療效。

    2)影響藥物的分布與排泄:如磺胺類藥物與富含有機酸的烏梅、蒲公英、五味子、山楂等同用,可致磺胺在尿中形成結晶;這類中藥還可增加呋喃妥因、利福平、阿司匹林、消炎痛等藥在腎臟的重吸收,引起蓄積中毒。

    3)抑制酶活性:砷可與酶結合形成不溶化的沉淀而使酶失活,故酶類西藥如胃蛋白酶、多酶片、乳酶終生、淀粉酶、胰酶等不能與含砷中成藥六神丸、牛黃解毒丸、小兒奇應丸、解毒消炎丸等合用。

    4)酸堿中和:如山楂、山茱萸、五味子及烏梅丸、山楂丸、保和丸、六味地黃丸等酸性中藥不應與氨茶堿、碳酸氫鈉、胃舒平等堿性藥合用,兩者療效均受影響。

    5)產生毒性反應:如含汞的朱砂安神丸、六神丸、人丹、七厘散、紫雪丹、蘇合千香丸、冠心蘇合丸等,不能與溴化鉀、溴化鈉、碘化鉀、碘化鈉、硫酸亞鐵等同服,因可發生還原反應,生成有毒的溴化汞、硫化汞、碘化汞等

    6)拮抗作用:含水牛角、珍珠的中成藥六神丸、六應丸、小兒化毒散、回春丹等不宜與黃連素同用,因前者所含蛋白質水解生成的氨基酸與黃連素有拮抗作用。

    7)產生酶促作用,加速體內代謝:含乙醇的中藥制劑如國公酒、骨刺消痛液等,不與苯巴比妥、苯妥英鈉、安乃近、水合氯醛、胰島素、降糖靈、D860等同服,因乙醇可加速上述藥品的代謝過程,使半衰期縮短,療效降低。

    8)產生酶抑作用,增加副作用:如麻黃或含有麻黃的中成藥大活絡丸、人參再造丸、氣管炎丸、哮喘沖劑、半夏露、氣管炎糖漿等不宜與痢特靈、優降寧、苯乙肼、悶可樂等合用。*因后者對單胺氧化酶有抑制作乍用,可使去甲腎上腺素等神經遞質不被酶破破壞,而大量貯存于神經末梢中。麻黃中的麻黃堿可促使貯存于神經末梢的去甲腎上腺索大量釋放,導致血壓急劇增高。9)作用類似,易致中毒:含有強心苷的中藥及中成藥萬年年青、福壽草、夾竹桃、蟾酥及救心丹、活心丸、麝香保心丸、營心丹、護心丹、心益好等不宜與西藥強心茍皆合用。因二者同時使用,劑量難于掌握,易致洋地黃中毒。

    2.妊娠用藥禁忌

    所謂妊娠禁忌藥,是指對妊娠母體或胎兒具有損害作用,干擾正常妊娠的藥物。根據藥物作用的強弱,一般分分為禁用和慎膜用兩類。禁用的藥物大多毒悔性強、藥性猛烈,如巴豆、牽牛、斑蝥、麝香、虻蟲、水蛭、三棱、莪術、芫花、大戟、甘遂、商陸、水銀、輕粉、雄黃等。慎用的藥物主主要有活血破血、攻下通便、行氣消滯及大大熱之品,如桃仁、紅花、乳香、沒藥、王不留行、大黃、枳實、附子、干姜、肉桂、天南星等。

    3.證候用藥禁忌

    由于藥物具有寒熱溫涼和歸經等特點,因而一種藥物只適用于某種或某幾種特定的證候,而對其他證候無效,甚或出現反作用。此時,對其他證候唉而言,即為禁忌證。如便秘有陰虛、陽虛、熱結等不同,大黃只適用于熱結便秘,而陰虛、陽虛便秘就是大黃的禁忌證。一般藥物大多有證候禁忌,其內容詳見于每味藥物的“使用注項內。,

    4.服藥時的飲食禁忌

    飲食禁忌是指服藥期間對某些食物的禁忌,簡稱食忌。食忌包括病證食忌和服藥食忌兩方面的內容。

    (1)病證食忌

    病證食忌是指治療疾病時,應根據病情的性質忌食某些食物,以利于疾病的痊愈。如溫熱病應忌食辛辣油膩煎炸之品,寒涼證應忌食生冷寒涼之品。

    (2)服藥食忌

    服藥食忌是指服藥時不宜同吃某些食物,以免降低療效或加劇病情或變生他證。如服人參時忌食蘿卜;常山忌蔥;鱉甲忌莧菜;地黃、何首烏忌蔥、蒜、蘿;土茯苓、使君子忌茶等。

     

    劑型

    湯劑、丸劑、散劑、膏劑丹劑、酒劑、藥酒沖劑、口服液劑、膠囊劑、片劑

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