胡希恕(8)

也可知補虛，主要是補表氣的不足，故若是由于表虛水濕邪氣不去，而形成的痹痛、麻木不仁、瘡痍等，均有用本藥的機會。

    6．柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證  主癥：腰髖、項背酸痛，膝軟無力，心悸，心下滿，自汗盜汗，或下肢浮腫，舌苔白．脈沉弦細。方藥：

    柴胡四錢。桂枝三錢，干姜二錢，黃芩三錢，花粉四錢，生牡蠣五錢，當歸三錢，白芍三錢，川芎二錢．白術三謾，澤瀉五錢，茯苓四錢，炙甘草二錢。

    痹證以腰背酸痛為主者，多見于腰頸椎骨質增生、骨質疏松、風濕、類風濕、強直性脊椎炎等病。病位多在太陽少陽。而呈血虛水盛之證，故治療兩解太少、養血利水。本方以柴胡桂枝干姜湯兩解太少，當歸芍藥散養血利水，兩方合用，是胡老長期臨床總結出的經驗。該方對長期慢性痹證，尤其是老年人出現的血虛水盛證，適證應用，療效突出。    

驗案

    例1丁某，男，病案號：03616。

    初診日期1966年5月5曰:一年多來項背強急。頭不得運轉，頭偏左歪，右臂疼痛且麻，尤其是頭稍后仰則疼更劇甚。于北京某醫院檢查確診為“頸椎骨質增生”，用多種治療，迄今無效。曾行牽引治療亦不見效。常惡寒無汗，舌苔白潤，脈弦細寸浮。胡老辨證為太陽少陰合病，為葛根加苓術附湯方證：

    葛根四錢，桂枝三錢，麻黃三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼術四錢，茯苓三錢，川附子三錢，炙甘草二錢。

    結果：上藥服一劑效不顯．服第二劑后頭疼減。四劑盡。項背強急已緩，而臂疼麻如故，改服桂枝加苓術附湯：桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，大棗四枚，蒼術四錢，茯苓三錢。炙甘草二錢，川附子三錢，大黃一錢。服五劑，項背強急、右臂疼痛均顯著減輕，頭可隨意轉動，除向后仰時右臂尚有麻木外，平時已無任何明顯不適。再與上方加葛根三錢．三劑消息之。

    例2白某，男，45歲。病案號48239。

    初診日期1967年9月3曰:腰膝酸疼、右臂酸脹、背拘急一年多。經檢查為“胸腰椎骨質增生”，中西藥治療未見明顯療效。近一月來身熱身重，午后加重，雙下肢輕度浮腫。舌苔白膩，脈弦滑細。胡老辨證為太陽表實熱挾濕，為麻杏薏甘湯方證，方藥用：

    麻黃三錢，杏仁二錢。薏苡仁六錢，炙甘草二錢。

    結果：上藥服三劑，身熱身重減輕，又服三劑，身熱已，腰膝酸疼減。又經檢查確診有“腎盂腎炎”。改服豬苓湯加防己、蒼術等加減，治療一月余。諸癥皆消。

    例3徐某，男，19歲，病案號189520。

    初診日期l966年2月15曰:左足腫痛已五六年．近兩年加重。經拍x光片，證實為跟骨骨質增生?，F癥：左足腫痛。怕冷，走路則疼甚．口中和，不思飲，苔薄白，脈沉弦。此風濕屬太陽少陰合病，為桂枝芍藥知母湯方證：

    桂枝四錢，麻黃二錢，白芍三錢，知母四錢，生姜四錢，川附子二錢，防風四錢，蒼術四錢，炙甘草二錢。

    結果：上藥服七劑，左足跟疼減．走路后仍疼，休息后較治療前恢復快。增川附子為三錢繼服，  一月后左足跟腫消。疼痛已不明顯。

    例4馬某，女，65歲，病賓號178799。

    初診日期1965年10月31曰:右上下肢．關節痛、兩手麻木三個月。今年8月1日不慎跌倒，發生四肢不能動，十多天后雖能動，但出現右肩關節、右下肢疼，兩手麻木不能緊握，汗出惡風，舌苔白，脈弦細。此血痹之病，屬太陽表虛黃芪桂枝五物湯加苓術防己方證：

    生黃芪五錢，桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，蒼術三錢，茯苓三錢，防己三錢，大棗四枚。

    結果：11月6日復診，上藥服六劑，汗出減少，右上肢疼減，兩手麻木皆減輕，但仍握拳不緊，右臂時感刺痛。仍繼服上方增生黃芪為八錢。11月20日三診，汗出已很少，兩手麻木明顯減輕，左手已能正常握拳，右手仍不能緊捏，右臂外側刺痛減，仍繼服上方12劑，諸癥已。

    例5蔣某，女．23歲，病案號20501。

    初診日期1960年3月1日；右上下肢疼痛、麻木腫脹月余．伴頭暈頭痛(多在左側)，心悸氣沖，手足聶聶動。發則眩冒不能行，大便干，口干思飲，食則腹脹痛，臍上下左右均按痛，舌苔白潤，脈沉遲而弦。此病為寒濕偏注．證屬太陽少陰合?。疄楣鹬榆咝g附大黃湯方證：

    桂枝三錢，白芍三錢，生姜三錢，蒼術四錢．川附子四錢，大棗四枚，茯苓四錢，炙甘草二錢，大黃二錢。

  結果：上藥服六劑，腿腫痛減，大便如常，但頭痛未已。上方去大黃．加吳茱萸三錢，服七劑，3月17日復診時癥狀已不明顯。

    例6吳某．女，58歲，病案導157498。

    初診日期1965年4月28曰:腰髖肩背酸痛兩年多，常有胸悶、心悸、自汗、盜汗、眠差易醒、頭暈、膝酸乏力，舌苔白，舌質暗，脈沉弦細。此病為血虛水盛，為太陽少陽合病，證屬柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散方證：

柴胡三錢，桂枝三錢，白芍三錢。茯苓四錢，黃芩三錢，花粉四錢，生牡蠣五錢，干姜二錢，當歸三錢，川芎二錢，蒼術四錢，澤瀉五錢，炙甘草二錢。

    結果：上藥服六劑，胸悶心悸、乏力好轉，上方加酸棗仁五錢，防己五錢，繼服六劑，自汗盜汗睡眠好轉。繼續加減服用一月余．諸癥已。

按：從治驗案例可看出，胡老治療痹證有三大特點：

    第一，注重了辨六經方證，即急性風濕性關節痛．常呈現表實熱證，即太陽病，治療多用葛根加術湯、麻黃加術湯、麻杏薏甘湯(如例2)、桂枝加黃芪湯(如例4)等。而慢性關節痛，常呈現表虛寒證，治療多用桂枝加苓術附湯(如例5)、葛根加苓術附湯(如例1)、桂枝芍藥知母湯(如例3)、桂枝加附子湯、小續命湯、麻黃附于細辛湯、麻黃附子甘草湯等。

    由此也可看出，古人通過治療痹痛，總結治療規律，把表實熱證稱為太陽病，把表虛寒證稱為少陰病。繼之把里證和半表半里也分陰陽兩類，這便是六經的由來。

    第二，注重養血利水，例6也是常見的痹證，既見于風寒濕痹．也見于血痹。當血虛時水當相對盛，痹痛久不去主因血虛，故養血同時利水是治療痹證的重要方法之一。胡老常用當歸芍藥散加于各適應方藥中，當有熱時加生地黃養血涼血。

    第三，對于痹證出現的一側痛疼，常加入小量大黃．起活血通絡作用．臨床確有實效。 

 

 

 

 

治療咳嗽的經驗

 

                

咳嗽主因痰飲  治當溫化降逆

 

    治咳嗽的方藥很多，可以說成千上萬．但胡老最常用的方藥是半夏厚樸湯，問其由，主要是：咳嗽在《金匱要略》中與痰飲列為一專篇論述，是說痰飲與咳嗽有密切關系．許多咳嗽是因痰飲上犯、氣逆不降而致。對痰飲的治療，《金匱要略.痰飲咳嗽病》篇提出“病痰飲者，當以溫藥和之”，是治療痰飲的重要原則，也是治療咳嗽的重要原則。在這一原則指導下，如再選擇適當的方藥，臨證多有捷效。如病例l。

    例l黃某，女，38歲，病案號67951。

    初診日期1966年2月12曰:一周來咳嗽，吐白痰，咽癢胸悶，口干不欲飲，兩脅脹，已服湯藥數劑而不效，苔白厚膩，脈滑細。此證屬痰飲上犯，肺失宣降，治以溫化降逆，與半夏厚樸湯加減：

    半夏四錢，厚樸三錢，茯苓四錢，蘇子三錢，橘皮五錢，杏仁三錢，桔梗三錢，生姜三錢。

    結果：上藥服二劑，咳即止。

    半夏厚樸湯原是《金匱要略-婦人雜病》治療“婦人咽中如有炙臠”癥，胡老認為，本方是小半夏加茯苓湯更加厚樸、蘇葉而成。用于痰飲氣結所致的胸滿、咽堵、咳逆，為溫化痰飲、降逆理氣之方。此患者是痰飲引起的咳嗽，故服之方藥對證，很快見效。方中蘇葉，胡老常用蘇子。如表證明顯者，可同時加蘇葉，或據證合用桂枝湯或麻黃湯；如熱象明顯者，可加生石膏,如久咳寒飲明顯，而表證不明顯者，可用苓甘五味姜辛夏湯。

 

            痰飲郁久?；療? 真寒假熱要認清

    臨床可看到不少咳嗽患者，吃了許多藥而癥狀不好轉，甚至越來越重，其主要原因之一，是因末能辨清寒熱。從治驗例2可看清這一問題。

    例2李某，男，63歲，病案號156679。

    初診日期1966年1月4曰:咳嗽吐黃白痰已4個月．自去年lO月患咳嗽、吐痰、咽痛，一直服湯藥治療，咳嗽不減反又加上喘。患者很細心，把服過藥的處方都帶來了，其主要處方是桑杏湯加減，患者自己說他吃川貝母都有一斤多了。刻下癥狀：咳嗽，吐黃白痰量多，心煩胸滿．背惡寒，口干思飲，但飲水后胃脘不適，苔黃膩．舌尖紅，脈弦滑細。胡老與小青龍加石膏湯#

麻黃三錢，桂枝三錢，細辛二錢，干姜二錢，白芍三錢，炙甘草三錢，五味子三錢，半夏五錢，生石膏一兩半。    

處方完后問胡老，患者熱象明顯，用這么多熱藥行嗎?胡老說：“患者吃了那么多清熱藥而癥狀越來越重，已說明藥不對證。再看他現在的癥狀，有背惡寒、飲水后胃脘不適．為內有停飲之征。本有寒飲內停，治用苦寒清熱化痰，痰不但不去．反因人體陽氣大傷而痰飲加重。痰飲重，停滯日久，郁久化熱，上犯于心胸，故出現心煩胸滿。故不去痰飲，則熱不去，則咳無寧日。因證屬外寒內飲兼有上熱。為小青龍加石膏湯方證。用小青龍湯解表祛飲以治其本，用生石膏清上熱以除其標,能否見效，還要看其服藥后的反應”。  

結果：上藥服三劑，心煩胸滿減，咯黃痰減少，口干減。舌苔白微膩，增細辛、干姜為三錢，減生石膏為一兩，繼服六劑，背惡寒已，吐痰減少，己不見黃痰，去生石膏，繼服12劑癥已。

 

外寒內飲常同犯    解表祛飲必并行

    一位慢性咳嗽病人，胡老開了小青龍湯加茯苓， 一位進修醫生問：“此病人是屬外感咳嗽還是屬內傷咳嗽?”胡老只是說：“這病人咳嗽屬外寒內飲，為小青龍湯加茯苓方證?！碧幏酵戤?，結合本例的治療，闡述了外寒內飲咳嗽的證治。指出了張景岳把咳嗽分為外感和內傷兩類，這是從理論上分類，實際在臨床上往往同時并存，內傷易招外感，外感也易導致內傷。因此，臨床無必要究其是外感和內傷，只要看其具體癥狀辨證論治即可。把咳嗽分為外感和內傷兩大類，對一些沒有臨床經驗和初學者來說，這一分類當然便于記憶，但臨床應用往往遇到一些問題，如一見咳嗽病人就截然分為外感或內傷，治療也但分宣解或補益，往往忽略兩者兼證的治療。造成病情遷延不愈。如病例3就說明了這一問題。