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一、劇烈嘔吐 兩藥而除
張某，男，24歲。
初診日期：2010年1月2日。
病史簡要：晨飯后嘔吐食物五天。
刻診：患者每次晨飯后劇烈嘔吐，食物嘔出后又嘔吐黃色稠痰，服西藥及輸液無效。無汗，兩肩如透風感，無口干，輕微口苦，夜間飲水多則夜尿兩行，大便日一行，時干時稀，無腹痛腹脹。
脈沉弦，舌紅嫩苔黃白膩粘。
五證：飲
六綱：太陰病
處方：小半夏湯
生旱半夏60 生姜80
水煎服二劑。
二診：藥服一劑，翌晨即不再嘔吐，伴隨癥狀皆效。
原方續進四劑鞏固療效。
按語：
1、 辨證思路：
患者劇烈嘔吐胃內容物及涎液，飲食難下，這是典型的太陰淡飲上逆，由于淡飲沖逆到上焦和表位，寒涼所迫，所以會有兩肩透風感；水飲阻礙了津液的上承，妨礙上焦之火不能息息下行，所以會口苦、飲水偏多；而太陰虛寒的狀態又不化水飲，所以尿略多，大便時稀，又因為水飲的存在，津液敷布失常故而也可以大便時干。
脈沉弦是里有寒飲的脈象，舌紅嫩苔黃白膩粘也是典型水飲氤氳之舌象，并且也不能一見黃膩苔就診斷為濕熱，因為很多水盛郁阻還未發展到以熱為主時就會出現黃膩苔，這也與三焦不利，上焦陽火不能下行有關，飲阻去而微熱自消。
2、 施治法則：
綜合分析，此證以淡飲沖逆為主要病機，所以施治的發力點在于溫化寒飲，降逆止嘔，兼顧表位。選擇的方子是《金匱》的小半夏湯，本方用藥簡潔凝練，是經方中降逆化飲止嘔開胃寬中解郁的基礎方。病機方證相應，故而取效迅捷。
3、 相關條文：
《金匱要略??淡飲咳嗽病脈證并治第十二》：“脈沉者，有留飲”。
《金匱要略??淡飲咳嗽病脈證并治第十二》：“脈雙弦者寒也，皆因大下后善虛，偏弦者飲也”。
《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證之第十七》：“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。”
4、 引申思考：
<1> “脈雙弦者寒偏弦者飲”思辨
在《金匱要略??淡飲咳嗽病脈證并治第十二》有：“脈雙弦者寒也，皆因大下后善虛，偏弦者飲也”一語。前之注家，多隨文附會，認為這一句是說脈得雙弦者是寒，是過用下法后導致的，一邊脈弦，一邊不弦是飲，甚至臨床很多醫者竟以一邊脈弦就診斷為是飲病，還自認為是得仲圣心法，殊為可嘆。
筆者認為，首先，這句話是一個倒裝句，調整語序后應為“脈雙弦者寒也，偏弦者飲也，皆因大下后善虛。”描述的是四飲的基礎淡飲的成因和脈象，意思是說：淡飲這個病，最常見的病因就是過下誤下后導致里虛胃虛，寒水生成于下焦腸間。那么，淡飲就包涵了兩個性質的病機，一是虛寒，二是水飲，故而又言“病淡飲者當以溫藥和之”，而經方的辨證施治是分的很細的，到底是用溫補呢還是用溫化呢？當然這就要辨別虛寒重還是水飲重了。分辨的眼目之一就是脈象，寒性收引則弦，脈雙弦，就說明寒重（參見《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證之第十七》：脈弦者，虛也，胃氣無余。）；水性渙散則不弦，水飲為主的，脈就收不那么弦了，大多就是相兼脈了，比如弦滑、弦緩、弦浮等等，也就是說這個“偏”字，是“偏向于xx”的意思，也就是相兼的意思。
<2>淡飲考：
《金匱》的四飲，在現行的宋版《金匱》中，一曰痰飲；二曰懸飲；三曰溢飲；四曰支飲。而在宋前各種收錄張仲景醫文的書籍中，如晉代的《脈經》、隋代的《諸病源候論》、唐代的《千金翼方》中，痰飲俱作為“淡飲”。
現在通行的宋本《金匱》是北宋初年翰林學士王洙在翰林院蠹簡中得到了三卷仲景的一個叫《金匱玉函要略方》本子抄錄而成的，“錄之以傳士流”，再后來（大概二十年后）精通醫術的朝官林億等人校正而成了現在我們看到的這個版本。
而在最接近仲景時代的晉太醫令王叔和的《脈經》的卷八就是《金匱》的另一個版本，收錄了《金匱》的大部分內容，在第十五章節中就包含了宋本<痰飲咳嗽病脈證并治第十二>的條文，篇名是《平肺痿肺癰咳逆上氣淡飲脈證第十五》，名稱分類比宋本《金匱》更完美，更重要的是它稱為“淡飲”而不是“痰飲”，一個“痰”字，往往會禁錮了學者的思路，向“稠濁者為痰，清稀者為飲”“積水成飲，飲凝成痰”等這些后世的理論靠攏，大失經方本意，不利于展開辨治。
考“淡”字，《廣韻》釋意：“水滿貌”，又《廣韻》《集韻》（《廣韻》、《集韻》，北宋官修韻書，其最重要的藍本是隋代的《切韻》，曾在敦煌出土過殘卷，正如《切韻》的作者陸法言在序言中所說：“因論南北是非，古今通塞，欲更捃選精切，除削疏緩，蕭顏多所決定”，是對隋前漢語語系的一次總結），皆曰淡或作澹，可見在宋前，淡和澹是通用字，同音同義。比如西漢枚乘的《七發》中有“上有千仞之峰，下臨百丈之溪；湍流遡波，又澹淡之。”之句，兩字并用；又如東漢曹操（生于公元155年，卒于公元220年，與后世學者考證的張仲景的生卒年譜<約公元150-154~公元215-219>基本重疊）與仲景為同年，曹操在公元207年東征烏桓的時候(與張仲景撰寫《傷寒雜病論》的年譜相近，《傷寒雜病論》的撰寫不會早于建安元年即公元196年，不會晚于仲景最晚卒年219年)，寫了《觀滄海》的四言名篇，有“東臨碣石，以觀滄海；水何澹澹，山島竦峙”之句，而通觀此篇，有很明顯的化裁借鑒了宋玉《高唐賦》的文氣，更何況在《高唐賦》中即有“濞洶洶其無聲兮，潰淡淡而并入…..若浮海而望碣石…..徙靡澹淡，隨波暗藹”等句。可見在漢前，澹淡、澹澹、淡淡這些字詞是通用的，《廣韻》《集韻》：“澹淡，水播揚貌”，則這些詞組是用來形容蕩漾、洶涌、澎湃、激蕩、上溯、潮汐的江河湖海的水（特別是自然界的寒冷的、有沖擊力和急迫力的水）狀態的詞組。而這非常符合淡飲發于下焦腸間，走串上逆的特點與淡飲性本寒的特性，如《金匱》曰：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之淡飲”；又曰：“病淡飲者，當以溫藥和之”。
<3>半夏伍生姜為“降逆化飲、止嘔開胃、寬中解郁、解寒濕表”之方根
半夏配伍生姜，組成的最簡方是《金匱》中的小半夏湯，本方用藥簡潔凝練，作為方根，是經方中降逆化飲、止嘔開胃、寬中解郁、解寒濕表的基礎方，而尤以前三條功效為主。
由于這組功用，半夏配生姜還見于生姜半夏湯（胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦）、小半夏加茯苓湯（卒嘔吐，心下痞）、小柴胡湯（嘿嘿不欲飲食、脅下硬滿、心煩喜嘔）、大柴胡湯（嘔不止）、柴胡桂枝湯（微嘔）、柴胡加芒硝湯（胸脅滿而嘔）、葛根加半夏湯（嘔者）、黃芩加半夏生姜湯（干嘔）、生姜瀉心湯（心下痞硬，干噫食臭）等方證條文。
在上面這些方證條文中，都有嘔的癥狀，可見這是此方根的主癥。在病機中都存在胃氣壅滯和水飲阻逆，都有中上焦郁塞不通，并且都可以兼見輕重不一的表證，條文中明言兼見表證的有：
小柴胡湯（《傷寒論》96條：傷寒五六日，中風；《傷寒論》99條：傷寒四五日，身熱惡風，頭項強；《傷寒論》144條：婦人中風，七八日，續得寒熱；《傷寒論》266條：本太陽病不解，轉入少陽者。）；
大柴胡湯（《傷寒論》165條：傷寒發熱，汗出不解。）；
柴胡桂枝湯（《傷寒論》146條：傷寒六七日，發熱微惡寒…外證未去者。）；
葛根加半夏湯（《傷寒論》33條：太陽與陽明合病）；
黃芩加半夏生姜湯（《傷寒論》172條：太陽與陽明合病。）
剩下的生姜半夏湯、小半夏加茯苓湯、柴胡加芒硝湯、生姜瀉心湯雖然條文證沒有明顯表證的描述，但是根據藥癥推衍，也是可以兼有輕重不一的表證的。
半夏配伍生姜作為方根還見于：
越婢加半夏湯（降逆化飲，解寒濕表）；
澤漆湯（降逆化飲，解寒濕表）；
柴胡加龍牡湯（降逆化飲，寬中解郁，解寒濕表）；
厚姜半甘人參湯（降逆化飲，寬中解郁，解寒濕表）；
半夏厚樸湯（降逆化飲，寬中解郁）；
旋復代赭湯（降逆化飲，寬中解郁）；
溫經湯（降逆化飲，寬中解郁）；
同理，無論是否在條文證中有描述，上面這些方子也都可以兼有輕重不一的表證。
總之，半夏配伍生姜可以有嘔止嘔，無嘔寬中解郁；有表解表，無表散寒化濕，簡約來說就是經方中關乎表、飲而以飲為主之病機的基礎方根。
附：
半夏
《神農本草經》：味辛平。主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗。
《名醫別錄》：消心腹胸膈痰熱滿結，咳嗽上氣，心下急痛堅痞，時氣嘔逆，消癰腫，墮胎，療痿黃，悅澤面目。
生姜（干姜）
《神農本草經》：干姜，味辛溫。主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風，濕痹，腸澼，下利。生者尤良，久服去臭氣，通神明。
《名醫別錄》：生姜，味辛微溫，主傷寒頭痛鼻塞，咳逆上氣，止嘔吐。
小半夏湯
半夏（一升） 生姜（半斤）
上二味，以水七升，煮取一升半，分溫再服。
《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：嘔家本渴，渴者為欲解，今反不渴，心下有支飲故也，小半夏湯主之。
《金匱要略?黃疸病脈證并治第十五》：黃疸病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之。
《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證之第十七》：諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之。
生姜半夏湯
半夏（半升）生姜汁（一升）
上二味，以水三升，煮半夏取二升，納生姜汁，煮取一升半，小冷分四服，日三夜一服。止，停后服。
《金匱要略?嘔吐噦下利病脈證之第十七》：病人胸中似喘不喘，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之。
小半夏加茯苓湯
半夏〔一升）生姜（半斤）茯苓（三兩）
上三味，以水七升，煮取一升五合，分溫再服。
《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之。
《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯生之。
小柴胡湯方：
柴胡（半斤） 黃芩 人參 甘草（炙） 生姜（切，各三兩） 大棗（擘，十二枚） 半夏（洗，半升）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
37、太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。
96．傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
97．血弱、氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，（一云臟腑相違，其病必下，脅膈中痛）小柴胡湯主之。 服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。
99．傷寒四五日，身熱、惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
100．傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之。
101．傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之；若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。
103．太陽病，過經十余日，反二、三下之。后四、五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。
144．婦人中風，七八日續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀發作有時，小柴胡湯主之。
148．傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。脈沉，亦在里也。汗出，為陽微；假令純陰結，不得復有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設不了了者，得屎而解。
229．陽明病，發潮熱、大便溏、小便自可、胸脅滿不去者，與小柴胡湯。
230．陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。
231．陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小瘥，外不解。病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。
266．本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。
379．嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
394．傷寒瘥以后更發熱，小柴胡湯主之。
《金匱要略?婦人產后病脈證治第二十一》：產婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。
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