周仲英談中醫臨床四診技巧

包括神色形態幾個中心內容，但尤以色診、舌診為重點。

初涉臨床時往往會強調問診為四診的第一位，難以領悟望診的精義，超越語言表達所提示的信息，久經實踐則漸能感悟到“望而知之謂之神”確非誑語，而“五色診”的啟示，尤勝于望神情、形體、動態。

1．色診

亦稱“五色診”。以觀察面部的色澤為主，其它部位也可類推。觀察面部色澤的榮枯，可以測知臟腑氣血的盛衰，因為十二經脈氣血皆上注于面，在病理情況下也有其相應變化。不論五色如何，分辨其善惡的共同基本特點是：善者明亮、含蓄、潤澤──表──浮澤；惡者晦暗、暴露、枯槁──里──沉濁。

同時，還當進一步聯系八綱辨證，掌握病變的不同性質。例如：

氣虛──晄白

  　　　   虛

    　白　　　  血虛──淡白

  　　　　 實──蒼白──寒實

實──面目紅赤

赤

虛──兩顴潮紅

寒──青蒼

    　青 

    　　　 熱──青赤

                 明亮──濕熱(陽)

           實

    黃           晦滯──寒濕(陰)

           虛──萎黃

                 灰黑暗淡──陽虛

           虛

                 焦黑瘦削──陰虛

    黑

                 黑而帶黃

           實                 陰盛寒實

                 青黑相兼

《素問·五臟生成篇》根據面色判斷病人的吉兇善惡，指出“青如翠羽者生，赤如雞冠者生，黃如蟹腹者生，白如豕膏者生，黑如鳥羽者生”；“青如草滋者死，黃如枳實者死，黑如煤炭者死，赤如衃血者死，白如枯骨者死”。頗為具體切實。

在特殊情況下，還可根據臟腑在面部的分屬，結合五色的不同，以測知某一臟腑的病變，及其相互之間的生克順逆，但應以面部整體色澤為主，分部察色為輔，不可機械對號，確有特異表現者可參合辨析。《內經》對面部分候五臟的具體方法有二，《素問·刺熱論》以額部候心，鼻部候脾，左頰候肝，右頰候肺，頦部候腎。似較《靈摳·五色》分候法為簡要可憑。

望目，也是望面時值得重視的一個方面。既要看兩目有神、無神，明亮、渾暗，還要注意其病理特征。目胞浮為風邪犯肺或脾虛濕蘊，目脹睛突為肝經火郁、痰瘀阻絡，斜視為風火，直視、上視為痰瘀上蒙神竅，兩側瞳孔大小不等為顱腦水瘀，目睛色青而視物轉動靈活多屬肝旺體質，目赤充血多屬心肝火盛，兩目深黃多為肝膽濕熱，目睛及眼臉淡白少澤多為血虛，目眶暗黑者多屬痰瘀、腎虛，目睛內眥見黃色瘤斑者為痰濁瘀結，視歧、目荒荒為腎虛精竭或痰瘀飲逆。

2．舌診

舌診主要是觀察舌體的舌質、舌苔、形態及其潤燥。由于五臟之脈皆絡于舌，賴氣血津液上輸濡養，故通過舌診可以直覺觀察到病變所屬臟腑的虛實，氣血的盈虧，病邪的性質及淺深。望舌苔要注意苔色和舌質的變化。舌質淡紅為平人；淡白為氣血虧虛；紅絳為熱盛傷陰；青紫為血瘀。苔色有白、黃、灰黑之分，白苔主表、主寒。薄白而潤為常人；薄白而干為表證津傷；薄白而滑為寒濕；厚白為濕濁、痰飲、食積；腐苔為濕熱穢濁上蒸。黃苔主里，主熱，薄黃為邪熱未盛，初傳入里；黃膩為濕熱內蘊或食積化熱；黃而粘膩為濕濁痰熱膠結；黃而干燥，甚至焦黃者為燥熱傷津；淡黃潤滑者，多為濕蘊痰聚。苔灰黑，質干者主里熱，質潤者主里寒；白膩灰黑，舌面濕潤為陽虛寒濕、痰飲；黃膩灰黑為濕熱久蘊，焦黑干燥為熱極津枯。

與此同時，還要觀察苔質的潤燥，以測知體內津液盈虧和輸布情況。

臨證對舌診的辨析，還應注意以下幾點：

(1)根據外感內傷兩類病種，分別掌握其重點。

外感急性熱病：重在觀察舌苔，以了解病性的寒熱，邪正的消長進退。

內傷慢性雜病：重在觀察舌質，以了解臟腑氣血虛實，證候特征及病機的屬性重點。

(2)同一舌苔，在邪正虛實寒熱方面，有輕重深淺的差別，例如：舌苔白膩病屬寒濕，但白膩的程度懸殊甚大，必須依此判斷濕邪的輕重；同一黃膩舌苔，病屬濕熱，如深黃厚膩者為濕熱深蘊，中部聚積成腐者又有夾滯之候，若干燥少津，已有傷陰之機。

(3)判別病機屬性真假：同一黑苔，如黑而潤滑者為陰寒內盛，有水極似火之勢；若黑而燥裂有刺者，又為熱極之證。

(4)注意病機的錯綜夾雜：如舌苔黃白相兼或底白罩黃者多為寒熱錯雜，或溫邪由表初傳入里，表里同病之候。舌質光淡少津者，多為正虛氣陰兩傷之象。

(5)舌面五臟分候法的鑒別：一般以為“舌尖主心，舌中主脾胃，舌邊主肝膽，舌根主腎”(《筆花醫鏡》)。臨證雖有參考價值，但不可機械。

概而言之，則與心胃病變關系密切，因舌為心之苗，觀舌尖部位的色質，多能顯示心經的病候；舌為胃鏡，舌苔是由脾胃之氣上蒸而生，故觀苔之色質，多能顯示脾胃的病候。至于肺的分屬部位雖無明確界定，如結合《傷寒指掌》胃經分候法，似當界于上脘舌尖與中脘舌中之間，上脘病涉心肺，中脘則關乎肺胃。

他如舌苔因食物染色而改變者，尤須加意了解，慎防由此誤診，導致辨證失當。

觀察舌體形態，亦是重要的一環。察老嫩以辨邪實或正虛；視胖瘦以辨是陽虛、水濕或陰血虧虛；舌有裂紋者為精血、陰津虧耗；見點刺舌者為臟腑熱盛；舌邊齒印為陽氣虛衰，水濕內蘊。舌體暴萎為熱極陰傷，久萎為氣血虛衰；舌強為熱盛傷陰，或風痰阻絡；歪斜為內風夾痰，瘀阻絡脈；舌卷縮為寒凝絡絀，或痰阻舌根，或熱傷津液；舌下絡脈粗脹青紫為血瘀。

觀察舌苔、舌質、舌態，雖各有不同的病理重點，但臨證必須綜合分析，方能提高辨識的準確性。

(二)聞診

聞診是通過聽覺和嗅覺，審查病人聲音和氣味，了解病情，提供辨證依據的診察方法。包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆等；嗅氣味包括病體氣味，排泄物氣味等。

如語聲嘶啞，甚則失音，暴病突發者多實，久病積漸加重者多虛，或正虛邪實。譫語、狂言屬實，多為痰火瘀閉；鄭聲、獨語多屬心氣大傷，或氣郁痰阻。舌強語謇多因風痰阻絡。喘哮病人，喘以氣息急迫為主，哮以喉中痰鳴有聲為主，且哮必兼喘，而喘未必兼哮；喘而痰涌聲高氣粗為實，喘而痰聲如鼾、氣怯、動則加劇為虛；少氣或氣少不足以息，聲低不足以聞，屬虛，不同于短氣之氣急短促，息數不相接續，而證有虛實之分。咳嗽頻劇、陣發、聲高氣急，多屬外感實證；咳嗽輕微間作，聲低氣怯，多屬內傷虛證；久咳致喘者，則夜臥咳劇持續不己，少氣不足以息。嘔吐應辨食入即吐，朝食暮吐，吐勢緩急等以分虛實；呃逆聲高而頻作屬實，聲低氣怯無力，斷續時作多虛。

 嗅氣味：如口出酸腐臭氣為胃腸積滯；口中腐臭，牙齦糜爛為牙疳；咳吐腥臭膿血濁痰為肺癰；溫熱病口臭噴人或汗氣臭穢為疫毒熾盛；病體有尸臭味為臟氣衰竭的危候等。結合辨病而言，如尿毒癥的口中尿臭，肝昏迷的肝臭，糖尿病酮中毒的爛蘋果味，咳吐血病者的血腥味等。他如對痰涕、嘔吐物、大小便、婦女帶下等，又須與望、問二診合參，進行辨析。

當前在臨證時還應采取現代相關檢測手段和方法為我所用，延伸我們的感官，獲取更多的信息。如用聽診器檢查心肺病變，聽取腸鳴音；用血壓計測量血壓等。

進而言之，聽患者訴述病情，了解其所苦，亦與聞診密切有關。

(三)問診

問診是四診中最須下功夫的一環，故曰“問而知之謂之工”，也是初涉臨床時的基本功。

張景岳創“十問歌”，提出問診的要領頗具規范性，但臨證不可刻板對待。應有目的地重點探問，環繞患者主訴，突出的主要癥狀、體征，深入查詢其特點，及可能發生的兼癥，了解病情發展及診治經過，以提高判斷的準確性。

特別要理解中醫問診的目的，主要是為了辨證，不同于西醫學的完全辨病。如問寒熱，要問清是惡寒發熱及寒熱的輕重主次，還是但寒不熱，但熱不寒，或寒熱往來，發熱是壯熱、潮熱、身熱不揚等，以辨病位、病性。問疼痛要問清是脹痛、走竄痛、刺痛、固定痛、冷痛、灼痛、絞痛、隱痛、空痛及拒按、喜按等。以辨寒熱氣血虛實，從而為治療提供重要的依據。

同時還須注重內外環境的關系，了解氣候、居住地區、生活及飲食嗜好、形志苦樂、體質類型等與疾病的關系，針對不同對象，如婦女、小兒等，作有關病史方面的詢查，以找尋其致病原因。

在問診時要注意詢查方式和對話技巧，切記給病人以暗示和誤導，尤其對情志病人的交談，“詐病”者的假訴，要有所識別取舍。

(四)切診

切診主要含脈診、觸診兩部分。

1．脈診

脈診在中醫學診查中，具有重要的特色，但切忌夸張到神秘不可捉摸的程度，憑脈即可知病，更不應妄自否定診脈的客觀價值。

脈診的使用，有其一定的常規。首先應當了解如何調息，如何下指，以及掌握三部、七診、九候、五十動的基本要求。三部臟腑取診法，脈與時令、個體、飲食、生活、情志的關系，正常平脈的形態等，然后才能認識辨別有病之脈。

脈象的分類，一般說來有二十八脈(浮、沉、遲、數、滑、澀、虛、實、長、短、洪、微、緊、緩、弦、芤、革、牢、濡、弱、散、細、伏、動、促、結、代、大──一作疾)和十怪脈，為了便于臨床掌握，前人也做過不少比類、對舉、歸類工作，選擇主要的若干脈象，作為綱脈，其中如滑伯仁的浮沉遲數滑澀六綱，也有再加虛實或短長而稱八綱的。各家所說，雖有出入，但是都能起到提綱挈領的作用，有利于初步從事臨床工作者的逐步深入掌握。

脈診結合臨床體會，尚須注意下列幾點：

(1)兼脈

臨床所見，脈象單見者少，兼見者多，凡屬兼見之脈，必須區別主次，綜合分析。

(2)脈癥合參

根據內經所說“色脈合參”的道理，把脈象與其他癥狀聯系考慮，互相對比，肯定問題，解決疑點，決定順逆。既要“憑脈辨證”，也要“舍癥從脈，舍脈從癥”，分別真偽，認清本質。

(3)掌握病機演變

 脈診不但要求“憑脈辨證”，認清現在癥狀的病理變化，還應在這個基礎上，進一步了解疾病的發生發展、演變轉歸。例如無病之人，脈見結代者，為“脈病人不病”，真藏之氣己傷，將有暴病之變；陰證脈見沉細的病人，忽然暴出虛大，為陽越于外，有脫變的危機；陽證脈來洪數的病人，忽然脈轉沉細，有陽病入陰的轉變；眩暈患者脈見弦勁搏指者，勢將內風上旋，有暴中的可能。

作為一個現代中醫，既要掌握診脈的基本操作規則，基本要求，基本知識，更要在實踐中加深體會，逐步提升辨識有病之脈的能力。不能輕率的認為診脈僅是為問診提供時間的一種形式。持上述認識者，關鍵在于陷入診脈不能辨病的誤區，沒有把辨證作為立足點，如換位思考，脈的浮沉遲數，對證的表里寒熱不是昭然若揭嗎?

另一方面，診脈辨病也還有它的特異性。心主血，生脈，脈為血之府，營行脈中，血液的原動力在心，因此，心血管系統病變，又往往能顯示病的特異性，如“脈結代”，十怪脈中的某些脈型，就能直覺反映心臟病所引起的心律失常，高血壓病動脈硬化者多見弦滑勁而不和之象等等。至于濕溫病初起的濡緩脈，重癥病者脈快而弱的濡數脈。薛生白所說“脈無定體，或洪或緩”等，與西醫學中傷寒病的相對緩脈，在辨識病的特異性方面又何等的相似。

即使西醫在檢查脈搏有異常表現時，亦常注意描述其特征。如主動脈瓣關閉不全脈見驟起驟落者，稱之為“水沖脈”，這頗與中醫所指大失血后的芤脈類似；因左心衰、冠心病而脈見強弱交替者，稱之為“交替脈”，與中醫脈診所描述的“乍大乍小”意義類同。由此使我們感悟到，對具有中醫診查特色，自成理論體系的“脈診”何能輕易言玄?只有進一步應用現代手段和方法，加以研究，才能有所發展提高。

2．觸診

包括胸腹、四肢、皮膚等部位，但在臨床上尤以胸腹診的意義最為重要。

按胸脅：胸膺為心肺之所居。如胸部脹滿，甚至隆起，手擊音清者多屬肺脹；手擊音濁者多病痰飲。手觸虛里搏動過劇者為宗氣外泄，心氣衰竭之候。兩脅為肝經之分野，肝膽位居右脅，脾胰居左，若肝病癥積，脾患痞塊、瘧母等則觸之質硬，皆有形可征。如兩脅連及腰腎區，叩觸酸痛不適者，還可與腎有關。

按脘腹：脘在心下、上腹部，屬胃所居；大腹當臍，屬脾，大小腸所主；小腹在臍下至恥骨，屬腎、膀胱、胞宮；小腹兩側為少腹，屬肝所主。病則有相應部位的癥征。

觸查胸腹：一是要了解有無痞滿、疼痛、包塊、膨脹等，及其所在部位；二是了解其拒按、喜按、怕冷、惡熱、固定不移、氣竄不定、刺痛、氣脹、新病、久病，及與飲食饑飽、二便等相關癥狀的關系，婦女經帶胎產情況，以辨虛實寒熱氣血，進而識別不同疾病的特異癥狀。總之，四診是中醫通過醫生的感官，直覺地掌握病情，并以中醫基本理論作指導，分析判斷疾病內在病理變化的重要方法。但從中醫現代化的要求來說，還有必要從宏觀走向微觀，借助一些器械設備，加強診查手段，提高四診水平，深化認識，既要把握疾病的普遍規律以及臟腑之間的整體關系，還要進一步認識各個不同病種的特殊表現，為辨證結合辨病提供診斷依據。