劉嘉湘腫瘤臨證（四）

學(xué)中醫(yī)書館 2013-10-26

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紅為心肺熱盛，舌邊紅為肝膽熱盛，舌心紅為胃熱傷陰，舌光邊無苔，又稱“鏡面舌” ，為津液大傷，臨床上鼻咽癌、腮腺癌以及頭頸部腫瘤局部放療后多見鏡面舌，中醫(yī) 認(rèn)為屬熱毒（放療）傷陰。（3）青紫舌：一般為氣血瘀滯之象，腫瘤病人多見舌質(zhì)青紫或紫暗，或伴有瘀斑、瘀點(diǎn)。（4）淡白舌：舌色淡白，主氣血兩虛、陽虛。（5）肝癭線：常出現(xiàn)在舌左側(cè)或右側(cè)或雙側(cè)，為紫或青紫色，成條紋狀或不規(guī)則斑塊或瘀點(diǎn)，偶見于舌尖。研究表明肝癭線可作為肝癌診斷的輔助體征和早期發(fā)現(xiàn)肝癌之參考。 1．2．2 舌體（1）胖大舌：舌體比正常人大而厚，伸舌滿口，稱為“胖大舌” 。舌體胖大，舌色淡白，多為氣虛、陽虛；舌體胖大，舌色紅，多為里熱。（2）齒痕舌：舌邊出現(xiàn)齒印，舌體胖大常常有舌邊出現(xiàn)齒印，但也有舌體不胖大而出現(xiàn) 齒痕。凡齒痕，多屬虛證，如舌體胖色淡有齒痕，為脾氣不足，體瘦舌紅有齒痕，為氣陰兩虛。（3）瘦薄舌：舌體比正常舌瘦小而薄，稱為“瘦薄舌” ，是舌失滋養(yǎng)的表現(xiàn)。舌體瘦薄，舌色淡白，為氣血兩虛；舌體瘦薄，舌干少苔或無苔，為陰虛火旺；舌體瘦薄，舌色紅絳，為熱極津涸，多見腫瘤久病，熱毒耗陰。（4）裂紋舌：舌面出現(xiàn)各種形狀的裂紋、裂溝、深淺不一，多少不等，統(tǒng)稱為“裂紋舌” ，10是精血虧虛，或陰津耗損，舌體失榮，舌面**萎縮或組織皸裂所致。舌色淺淡而有裂者，為血虛；舌色紅絳而有裂者，熱盛傷津，陰津耗損所致。（5）芒刺舌：舌的蕈狀**增大，高突，并形成尖鋒，形如芒刺，撫之棘手，稱為“芒刺舌” 。舌生芒刺，為臟腑陽熱亢盛，或?yàn)檠譄崾⒅?，芒刺越大越多，邪熱越重。舌?生芒刺，多屬心火亢盛；舌邊生芒刺，多屬肝膽火盛；舌中生芒刺，多屬胃腸熱盛。 1．2．3 舌苔舌苔：主要反映胃腸道消化功能狀態(tài)和邪濁深淺，正常舌苔是胃氣所生，薄白而清凈、厚苔是胃氣挾濕濁邪氣熏蒸所致。（1）膩苔：為濕濁、痰飲、食積，多由濕濁內(nèi)蘊(yùn)，陽氣被遏所致。（2）剝苔：為胃氣匱乏，胃陰枯涸或氣血兩虛，也為全身虛弱之象。（3）滑苔：為水濕內(nèi)聚之象，主寒、主濕。（4）燥苔：為津液虧耗，或陽氣為陰邪所阻，津失輸布之象。 2．聞診包括聽聲音和嗅氣味。腫瘤病人聞診主要注意以下幾點(diǎn)， 2．1 聲音嘶啞：若聲音嘶啞，日見加重，消炎治療無效者，多為肺癌或縱隔腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致。 2．2 呼吸：呼吸的強(qiáng)弱快慢、長短是觀察的主要內(nèi)容。若出現(xiàn)呼吸急促，動則加重，考慮肺癌或縱隔腫瘤壓迫或侵犯氣管、胸腔積液或腫瘤在肺內(nèi)廣泛擴(kuò)散所致。 2．3 咳嗽：肺癌、縱隔腫瘤、食管癌或乳腺癌等放射治療后出現(xiàn)干咳、咳聲嘶啞，應(yīng)考慮放射性肺炎所致。 2．4 嘔吐：食入即吐，考慮食管癌或賁門癌，朝食暮吐或暮食朝吐，考慮胃竇部癌，均為腫瘤引起的梗阻?；熆梢鸬膰I吐。 2．5 嗅氣味：宮頸癌或乳腺癌、黑色素瘤破潰之氣味腥臭，上頜竇癌、喉癌以及口腔腫瘤晚期潰破時，口中穢氣，腐臭難聞，多為腫瘤潰爛合并感染所致。 3．問診問診在中醫(yī)四診中占有重要的地位，古人總結(jié)有“十問歌” ，如病人有無惡寒、發(fā)熱，有汗無汗，頭身胸腹情況，以及睡眠、飲食、二便、經(jīng)帶等。對于腫瘤病人注意詢問腫塊、發(fā) 熱、疼痛、出血、消瘦等。同時應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識詢問腫瘤的西醫(yī)診斷，病理類型，分期、曾經(jīng)采取過的治療方法，以及與腫瘤的相關(guān)的各種臨床和實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果等，對中醫(yī)的辯證論治都有很大的幫助。 4．切診脈診是中醫(yī)學(xué)的一種獨(dú)特的診病方法，也是中醫(yī)辨證的一個重要的依據(jù)，中醫(yī)傳統(tǒng)的脈象有 28 種之多，對于腫瘤病人臨床常見的有沉、細(xì)、弱、弦、滑、數(shù)、澀、促、結(jié)、代等。沉脈：為病在里的主脈，脈沉有力，屬實(shí)證，脈沉無力，多屬臟腑虛弱，正氣不足，或陽虛氣陷，不能升舉。細(xì)脈：為氣血虛弱，諸虛勞損，又主痛甚，濕邪阻遏脈道。弱脈：極軟而沉細(xì)之脈，主陽氣虛衰或氣血俱虛。滑脈：主痰飲內(nèi)停，實(shí)熱內(nèi)蘊(yùn)，食滯等。弦脈：主病在肝膽，痰飲內(nèi)停，或諸痛之證。數(shù)脈：常常表示邪熱內(nèi)蘊(yùn)，數(shù)而有力為實(shí)熱，數(shù)而無力為虛熱；澀脈：常常表示氣滯血瘀，痰食內(nèi)停，或?yàn)閭⒀?，澀而有力為?shí)證，澀而無力為虛政證。促脈：主陽盛實(shí)熱或邪實(shí)阻滯之證。結(jié)脈：結(jié)而有力，為氣、血、痰、食停滯及寒邪阻遏經(jīng)絡(luò)；結(jié)而無力，為氣血虛弱。11代脈：主臟氣不衰微。 2．體征檢查上腔靜脈綜合癥：是上腔靜脈阻塞而致的一組癥候群?？v隔和氣管旁淋巴結(jié)的惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移病變，腫瘤直接侵犯血管壁和/或血管內(nèi)血栓形成等，臨床以肺癌最常見。常見的體正有：頸靜脈擴(kuò)張，顏面浮腫，呼吸急促（30 次/分以上），上肢腫脹，聲音嘶啞等。胸水癥：惡性胸腔積液約占各種原因的胸腔積液的一半，常見于肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、以及卵巢癌、胃腸道惡性腫瘤等。惡性胸腔積液的癥狀可因起病緩急和胸水量的多少而不同。典型的胸腔積液的體征是患側(cè)肋間隙飽滿，叩診濁音，語顫減弱，呼吸音減弱或消失，大量積液是氣管移位，心尖搏動移位。腹水癥：惡性腹水常見于腹膜原發(fā)腫瘤、惡性間皮瘤或繼發(fā)于卵巢癌、胃腸道惡性腫瘤、 **內(nèi)膜癌、乳腺癌等。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性腹脹、腹痛、消化不良、消瘦等。典型的腹水的體征是腹部膨隆，叩診呈濁音，移動性濁音陽性等。 3．X 線檢查 X 線平片是最基本的 X 線檢查方法，可用于胸部腫瘤、骨骼系統(tǒng)腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤、顱內(nèi)腫瘤等多種疾病的診斷，必要時，還可輔以特殊檢查或造影檢查來顯示病灶。臨床上 X 線平片對骨骼系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)腫瘤效果最佳。肺部的腫瘤性病變（原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性）均可在 X 線平片上顯示其部位、形態(tài)和大小，診斷效果明顯，方法也很簡單，因而胸部 X 線攝影是早期發(fā)現(xiàn)病灶，隨訪觀察和普查等最好的檢查方法，應(yīng)用非常廣泛。對于骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移引起的骨質(zhì)破壞或增生，在平片上能清楚顯示出來，而且能對許多骨腫瘤作出定性診斷。但是，X 線平片也有不足之處，較小的病灶或復(fù)雜骨胳的病灶由于重疊結(jié)構(gòu)的掩蓋，X 線平片可能難于顯示或顯示不清，仍須進(jìn)一步作 CT、或造影檢查， MRI 才能作出更明確的診斷。 4．B 超檢查 B 超檢查比 X 線、核素、CT 等檢查方法方便、經(jīng)濟(jì)、不依賴放射線，檢查時不必?fù)?dān)心受放射線的照射和損害，臨床應(yīng)用日益廣泛，甚至已成為某些惡性腫瘤首選的影像協(xié)助診斷方法。 B 超能從多角度、多方位對病灶進(jìn)行連續(xù)顯示觀察，有助于了解腫瘤的部位，與周圍組織器官的關(guān)系，對癌癥的診斷和治療有重要幫助。 B 超檢查一般對 2cm 的腫物即能探測出來，常用于腹部腫瘤，如肝癌、胰腺癌、膽囊炎、胃癌、惡性淋巴瘤、腎癌等，盆腔腫瘤，如**癌、卵巢癌、膀胱癌、前列腺癌等，以及睪丸腫瘤、甲狀腺癌等的檢查。此外，B 超檢查對胸、腹腔積液的發(fā)現(xiàn)、定量和穿刺定位等也十分常用。 5．CT 檢查 CT 是電子計算機(jī)橫斷體層攝影的簡稱，是 X 線掃描檢查與電子計算機(jī)結(jié)合起來的產(chǎn)物，其特點(diǎn)是：①圖像清晰、診斷效果好。②具有高度靈敏的分辨力，較常規(guī) X 線攝影的敏感性大 100 倍，可以發(fā)現(xiàn)在小在 1cm 以上的病變，對早期腫瘤的診斷有很大價值。③為橫斷面成像，沒有影像重疊。CT 已廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷、分期、判斷預(yù)后、治療后隨訪等。 CT 檢查對顱內(nèi)腫瘤診斷的準(zhǔn)確性較高；對胸、腹腔內(nèi)的癌病灶，可以明確癌病灶侵犯的范圍，是否侵犯周圍的器官；對盆腔內(nèi)的腫瘤，可以發(fā)現(xiàn) X 線檢查難以區(qū)分的病變。 CT 檢查雖有很多優(yōu)點(diǎn)，但也有一定的局限性，對空腔臟器，如胃腸系統(tǒng)等的腫瘤的診斷有一定困難，對于較小的病灶也容易漏診，費(fèi)用相對比較高。 6．ECT 檢查 ECT 即發(fā)射式計算機(jī)處理斷層攝影，取其英文名稱的第一個字母縮寫而成（Emission Compute Rized Tomography） ?；驹硎抢梅派湫院怂鼗蚍派湫运幬镆塍w內(nèi)作放射源，12通過信息采集，計算機(jī)處理，重建圖像，顯示"靶器官"的血流動動態(tài)功能變化及各斷面的影像。 ECT 檢查的優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、簡便等特點(diǎn)，受檢查者完全處于生理狀態(tài)下，更直觀地顯示臟器的形態(tài)、位置、大小，能動態(tài)地觀察臟器血流、功能變化，能重建多維空間圖像，因而能確定臟器內(nèi)有無腫瘤存在，其準(zhǔn)確位置、大小、范圍如何，血流供應(yīng)，功能及組織形態(tài)有無變化。對臨床診斷、腫瘤病程分期、治療方案擬訂、療效隨訪、預(yù)后評估均有很大實(shí)用價值。臨床上，ECT 是檢查腫瘤是否有全身骨骼轉(zhuǎn)移最常用的方法，對甲狀腺、腦、肺、肝等處腫瘤的診斷有較大的幫助。 7．MRI 檢查核磁共振成像或稱磁共振是一新興的醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)， 70 年代隨著電子計算機(jī)技術(shù)、是微電子技術(shù)和低溫超導(dǎo)等技術(shù)綜合發(fā)展的產(chǎn)物。是一種無損傷的檢查方法， MRI 無電離輻射，不需要含碘造影劑，可以從橫斷面、冠狀面及矢狀面 3 個方位顯像，利用快速流動血液的流空現(xiàn)象，即可顯示心臟及大血管解剖和病變。運(yùn)用不同的脈沖序列可產(chǎn)生不同的磁共振信號而獲得不同的 MRI 圖像。自從 80 年代正式應(yīng)用于臨床以來，顯示了獨(dú)特的優(yōu)越性，對腦深部腫瘤、腦干腫瘤、脊髓腫瘤、縱隔內(nèi)腫瘤、心臟腫瘤等可以明確診斷。和 CT 相比，MRI 沒有 X 線，對人體沒損害。多平面直接成像，對軟組織的顯示能力為 CT 所不能比擬。多平面直接成像可直觀地了解病變的范圍、起源和侵犯的結(jié)構(gòu)，對腫瘤的定位、定性、手術(shù)方案的制訂及預(yù)后的估計都有重要的意義。 9．PET 檢查正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層成像（Positron Emission Computed Tomography, PECT），簡稱正電子發(fā)射斷層成像（Positron Emission Tomography, PET），是當(dāng)今世界上核醫(yī)學(xué)最前沿的技術(shù)。PET 檢查所得到的影象結(jié)果反映的是在疾病作用下身體功能上的特征，它的圖像可以觀察到人體細(xì)胞代謝的情況，而不單純是解剖學(xué)上的特征。傳統(tǒng)的診斷技術(shù)看到的是體內(nèi)臟器解剖學(xué)上的病變，但是，一般來講，病變在發(fā)展到出現(xiàn) 明顯的解剖學(xué)上的變化之前，體內(nèi)都會發(fā)生大量的生化改變，這些改變是利用傳統(tǒng)的診斷儀器與手段無法察覺，但 PET 卻可以。顯然，PET 比傳統(tǒng)的診斷技術(shù)能夠在早期診斷出各種的身體病變，比 X 線平片、CT、MRI 等更勝一籌。 PET 診斷對人體無侵入性傷害，可以很有效地檢測出多種常見癌癥及心臟病、神經(jīng)疾病等的病灶所在，因此，免去了很多其他費(fèi)

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