張云鵬治肝驗案四則張云鵬主任醫師系上海市中醫藥科技情報研究所學術委員會主任，上海中醫藥大學專家委員會委員，上海市繼承老中醫專家學術經驗研究班導師。行醫40余載，精通內科，善治外感熱病及內傷雜病。近年來專攻肝病之頑疾，經驗豐富，療效卓著，本文僅舉驗案四則于下。案一：黃疸型肝炎 居××，男，70歲。1995年2月23日初診。肝炎病史36年，期間曾發作過3次。近2周來納呆乏力，大便不通，小溲色黃，查肝功能：總膽紅素28.1umol/L,S-GPT129U。西醫診斷：黃疸型肝炎，用西藥治療，胃納略有增加。刻診：四肢倦怠無力，右脅不舒，納谷不香，全身皮膚搔癢，大便2～3日一行，小便色黃，舌質微紅，苔薄白，脈弦細。證屬肝膽濕熱，瘀阻肝絡，治擬清熱利濕，化瘀解毒，泄熱通腑，自擬花參降酶湯合退黃甲方加減。處方：白花蛇舌草30克，丹參15克，郁金10克，虎杖15克，六月雪30克，垂盆草30克，敗醬草30克，黃芩10克，山梔10克，生大黃10克，元明粉10克，胡黃連6克，赤芍20克，水牛角粉10克，生米仁30克。每日1劑，分2次服。方中生大黃與元明粉自行酌情處理，大便保持在每日2～4次，質稀薄即可。服藥第一劑，病員來電告知：大便日行10余次，但精神不軟。囑繼續按醫囑服藥，不必驚慌，連服14劑，腹部舒松，右脅無不適，皮膚不癢，精神振作，大便日3次，質稀，小便不黃，二周后復檢肝功能正常。 按：本案皮膚搔癢，大便不通，小溲色黃，屬《傷寒論》中陽明發黃，瘀熱在里，熱重于濕，一般醫家均以茵陳蒿湯主之。張老認為本病為肝膽瘀熱，熱毒內盛，絡脈不和所致，自擬花參降酶湯合退黃甲方。本方白花蛇舌草清熱解毒，消癰降酶；丹參涼血活血，消痛除煩，有降酶降濁的效果；胡黃連獨入血分，善除濕熱；郁金行氣解郁，涼血活血，利膽止痛，有降濁退黃的作用；赤芍活血化瘀，清熱涼血；虎杖清熱解毒，祛風利濕，活血通絡，對急慢性肝炎退黃及改善肝功能有較好的效果；大黃性味苦寒，通便逐瘀，具有活血清熱解毒之功，能抗病毒，抗菌，促進膽汁分泌和排泄，有研究報道，大黃的瀉下作用，可減弱或阻斷膽紅素的腸-肝循環。此外，大黃可產生類腎上腺糖皮質激素樣作用，以減輕肝細胞和毛細膽管壁細胞的水腫，疏通肝內毛細膽管，促進膽汁分泌和排泄，配元明粉加強利濕退黃之功。 案二：乙型肝炎 曾××，女，18歲。1989年2月3日診。肝區疼痛，腹脹不舒，患者于1988年12月患肝炎，西藥治療肝功能正常而出院。刻診：納谷減少，小溲色黃，舌質紅，苔薄白，脈細弦。二對半：HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，肝功能正常。證屬熱毒內蘊，肝脾不和，由實致虛，治擬清熱解毒，抑制病毒，疏肝和胃，調控免疫法，自擬調控免疫方加減。處方：白花蛇舌草30克，丹參20克，郁金20克，生黃芪10克，柴胡6克，龍膽草3克，延胡索10克，川楝子10克，淮牛膝10克，生地10克，敗醬草20克，半枝蓮20克，連翹20克。每日1劑，分2次服，連服45劑后，肝區疼痛消失，腹脹緩解，胃納尚可，小溲轉清，復查兩對半，三陽全部轉陰。繼服1個月后復查兩對半未見反復。 按：張老認為本病屬于時行熱毒，由肝失疏泄，氣血失調所致，疾病的演變由實致虛，是一種虛中夾實，虛實錯雜的臟腑受損疾病。治療主張消除病毒與調控免疫相結合的方法，抑制乙型肝炎病毒繁殖，采取清補兼施，清中寓補，補中有散，做到祛邪不傷正，扶正不留邪，審證求因，辨證施治，達到消除病毒，調控免疫的目的。臨證時，常以清熱解毒，益氣養陰，疏肝理氣，調補肝腎，活血化瘀，醒脾利濕諸法辨證應用。張老擅用白花蛇舌草、丹參、郁金、生黃芪四藥。白花蛇舌草清熱解毒，消癰利尿，具有抑制體液免疫功能的作用，使E抗原轉陰，是從實的方面考慮；丹參具有涼血活血，消痛除煩的功效，對已沉著的免疫復合物有促進吸收和清除的作用，是從改善肝臟病理出發；郁金行氣解郁，祛瘀止痛，清除血中過剩抗原，防止免疫復合物的形成，是從恢復肝臟功能著眼；生黃芪補中益氣，利水托毒，具有提高補體水平，增強T細胞功能，誘生干擾素，抑制乙肝病毒繁殖的作用，是從虛的方面入手。四藥共奏清熱解毒，益氣活血，抑制病毒，調控免疫之功。 案三：脂肪肝 王××，男，35歲。1993年12月8日初診。1993年4月起肝區脹痛反復不緩，S-GPT持續在70U左右；血膽固醇5.8mmol/L，甘油三脂2.23mmol/L，B超示脂肪肝，脾稍大。已用過多種中西藥物，癥狀未見改善。刻診：肝區脹痛，四肢沉重，體態肥腴，腰膝酸軟，晨起口干口苦，胃納亢進，大便粘膩不暢，日行1～2次，小溲色黃，舌質微紅，苔薄膩，脈細。證屬痰熱內蘊，肝郁氣滯，瘀阻肝絡，治擬化痰祛濕，清熱解毒，疏肝解郁，活血通絡，自擬降脂理肝湯加減。處方：澤瀉30克，三七粉2克，荷葉10克，生黃芪15克，丹參15克，莪術10克，海藻15克，決明子30克，白芥子30克，郁金15克，白花蛇舌草30克，虎杖30克，龍膽草6克，青黛10克。每日1劑，分2次服。上方加減連服280劑，肝功能自1994年2月3日起每月復查一次，均在正常范圍內；B超示：肝炎后改變(脾不大，未見脂肪肝圖象)；血膽固醇5mmol/L；不適癥狀全部消失，體重減輕6公斤。 按：脂肪肝的病因多為肝炎后治療期間調攝失當，體重增加過快，過食肥甘之品，多臥少動；糖尿病等脂肪代謝紊亂；長期或過量應用激素、抗癆藥物；或長期過量飲酒等。張老認為病機多為濕阻熱蘊，氣滯血瘀，食積痰凝等致肝膽失于條達，肝絡受損所致。本案患者為房地產經理，經常應酬飲酒，高粱厚味，屬營養過度，長期累積致肝郁氣滯，痰熱內蘊，瘀阻肝絡，治當疏肝解郁，清熱解毒，化痰祛濕，活血通絡。方中郁金、海藻、白芥子舒肝解郁，軟堅散結，消痰導滯；白花蛇舌草、虎杖、龍膽草、青黛清熱解毒，消積降酶；三七、丹參、莪術活血化瘀，能抑制血小板積聚，增強肝臟血運，改善血液流變學指標，消除積聚脂肪，從而起到降脂作用；澤瀉利水滲濕泄濁，配決明子有良好的降血脂作用；生黃芪益氣以助肝氣條達。諸藥合用，共奏行氣解郁，活血消瘀，解毒酶降之功，使積聚于肝內脂肪得以消除而病愈。 案四：肝硬化腹水 邱××，男，46歲。1993年12月2日初診。血吸蟲肝病10余年，肝功能反復異常至今。今年1月起，自覺腹部脹滿，食后更甚，尿量減少，當地醫院診斷為肝硬化腹水。曾多次住院治療，用保肝利尿藥物治療，腹水均未能退凈。肝功能：總膽紅素30umol/L，結合膽紅素15umol/L，總蛋白78g/L，白蛋白35g/L，球蛋白43g/L；B超示：肝硬化、肝前腹水26mm，門靜脈內徑17mm，脾腫大4指。刻診：兩脅刺痛，腹部脹滿，食后更甚，尿少色黃，面色暗滯，肝掌，頸胸部見蜘蛛痣5顆，舌苔薄白，舌暗紅，脈細弦。證屬邪毒久戀，瘀阻絡脈，水濕停滯，治擬活血化瘀，清熱解毒，利尿逐水，自擬軟堅護肝方加味。處方：丹參30克，郁金30克，生黃芪15克，地鱉蟲10克，莪術10克，石見穿30克，敗醬草30克，檳榔10克，牡蠣60克，海藻30克，黑白丑10克，大腹皮30克，葶藶子10克，玉米須30克，當歸20克。每日1劑，分2次服。外敷解毒消痞散于期門、脾區，化瘀逐水散于神闕穴。上方加減連續服藥54劑，外敷20次，尿量逐漸增多，腹部柔軟，兩脅刺痛緩和，胃納大增，自覺癥狀基本消失。肝功能、總膽紅素、結合膽紅素均降至正常，球蛋白降至31g/L，B超示：腹水消失，脾臟回縮至2指，門靜脈內徑回縮至14mm。 按：肝硬化腹水采用內服加外敷兼治的方法，既減輕了患者的脾胃負擔，又起到了作用直接，見效快的效果，內服以活血化瘀，清熱解毒，利尿逐水為治療大法。方中丹參、地鱉蟲、莪術、石見穿活血化瘀；海藻、牡蠣軟堅散結；白花蛇舌草、敗醬草清熱解毒泄濁；大腹皮、檳榔、黑白丑、葶藶子、玉米須逐水利尿，破氣消積；郁金、延胡索、八月扎理氣疏肝；生黃芪、當歸輔助正氣，全方劑重而味眾，力專而效著，鼓舞正氣，邪退病有轉機。外敷藥物以疏肝活血，散結利尿逐水為主。按照中醫理論，人體是一個統一的整體，經絡有內屬臟腑，外絡肢節，溝通表里，貫串上下的傳遞作用。通過配合外敷體表穴位的皮膚給藥途經，可以加快對藥物的吸收，促進肝細胞結構改變，改善門靜脈的血流，起到解除肝郁，消除肝痛，運脾利水，鼓舞腎氣的作用。肝區的期門穴、章門穴、日月穴為足少陽膽經，足厥陰肝經之要穴，其經氣與肝膽相通，任脈之神闕穴是經絡的樞紐，經氣匯聚之海，中藥外敷以上諸穴，可使中藥之性味直入病所而發揮作用。 |
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來自： 學中醫書館 > 《184.中醫臨床醫案研讀》
