《傷寒論》方藥研究評述《傷寒論》實錄方劑112首，藥物近90味。其方多簡明實用，其藥常便捷易備，而為歷代醫家所推崇。究其緣由，皆因其組方原則，嚴密完整；治療八法，方藥體現；承傳古方，創制新劑；劑型多樣，煎服科學；方藥劑量，嚴格精確；且其對藥物之運用，豐富和發展了《神農本草經》所載之主治和功效。現代研究者采用傳統方法和現代科技手段，從理論認識、臨床運用和藥理機制等方面，進行了大量的研究工作，成績斐然。一、傳統理論研究 (一) 方藥配伍 《傷寒論》方劑之卓越療效，取決于方藥之間嚴密合理的配伍。歷代醫家對其配伍規律，皆給予高度重視。成無己曾根據君臣佐使組方原則，結合七情性味學說，研究《傷寒論》方藥之配伍規律。現代研究者在繼承整理之基礎上，亦提出一些觀點，豐富和發展了相關認識。 相輔相成原則：所謂相輔相成，是選擇性效相似或功效不盡相同的藥物，經合理組配后，使其發揮相互協同和相同促進的作用。 相反相成原則：所謂相反相成，是選擇性效相反的藥物配合運用，使之相互制約并相互協同，以治療錯綜復雜、病性對立的病證。如寒熱并用、攻補兼施、散收結合、動靜相隨、升降有序、辛開苦降等，在類組配過程中，既應注意對立雙方的均衡性，又當據病機重心所在而予適當偏重，以達到對寒熱虛實等兼雜病證的并治，且可相互制約而減輕其毒副作用。從另一角度而論，這種配伍規律，亦可稱之為陰陽對立原則。 寒熱并用原則：所謂寒熱并用，是選擇寒熱異性之藥物，根據病證具體情況，合理組配，以達到寒熱并治、調和陰陽、增強療效、監制藥性的作用，實為相反相成原則的具體體現形式之一。 舍性取用原則：大凡藥物之功效，取決于其四氣五味，所謂苦寒瀉火、甘溫補氣、辛甘發散、酸苦涌泄是也。而多數方劑，常取其性、味皆宜者，此乃一般規律。然則于某些特殊情況，選擇用藥并非據其四性，而僅據其五味所體現的功用而定，是較為特殊的配伍方法。如茵陳五苓散之用茵陳，僅取其苦滲之利濕退黃功用，而并非用其寒性清熱之性效，此方雖不見于《傷寒論》，但明確反映了仲景的這種制方思路。 反佐配伍原則：所謂反佐配伍，即選擇性效截然相反的藥物配合運用，以達到相反相成的目的，其實質是相反相成原則的具體運用。就其內涵而論，這種相反相成配合，有主次之分，即佐者為方劑之次要，為受佐者為方劑之主體。臨床常見者，包括以寒佐熱、以熱佐寒、以補佐消、甘緩反佐、以泄佐補、以斂佐散、以散佐斂、以燥佐潤、以潤佐燥、以行佐止等法。 對藥配伍原則：對藥或稱藥對，是泛指由兩味或兩味以上的藥物固定運用的組合。而有研究者認為，藥對是專指具有陰陽對立特性而配合運用的兩味藥物，即凡寒與熱、潤與燥、升與降、散與收、攻與補、走與守等對立屬性配合的兩味藥，稱為藥對。《傷寒論》計有10首藥對方，可歸納為寒熱潤燥升降散收等治療八法。藥對一味之別，然立法懸殊、配伍嚴謹，是分析復方配伍規律的重要基礎。 相畏相殺原則：所謂相畏相殺，即是選擇性效相互制約的藥物配合運用，以達到顧護中氣、緩解毒性、制約偏性的目的。 整體協同原則：有研究者認為，《傷寒論》的制方用藥配伍理論，來源于四診八綱、理法方藥整體觀念下結合體治療的辨證論治精神，不能孤立地分析其變化，亦非君臣佐使之一般關系。因此，整體配伍是仲景制方特色之一，方因證轉，藥隨病施，即方知證，隨證選藥，從而增強藥物的治療效應。 上述各種觀點，從不同角度闡明了《傷寒論》方藥的配伍，具有明確的規律性，簡言之，即協同增效和反向制約，是其制方之基本原則。有研究者指出，仲景組方的基本目的，是清除致病因素、調整臟腑機能和控制病勢發展。圍繞以上基本目的，或單行、或復用，交錯配伍，而體現出靈活多變的方藥組合。 (二) 煎服方法 方雖中病，而煎服不得其宜，則非特無功，反有其害。是以《傷寒論》于此，頗為講究，其所載之內容，對后世之臨床，具有很大的指導價值。 煎煮方法：根據藥物入煎的順序，先煎、后下兩種基本方法。先煎者，多為各方之主藥，或用量較大而又宜于加熱時間較長者，以使其藥性充分析出，突出其功效；或緩和毒性，減輕副作用。后下者，常宜于易于析出而加熱時間過長會影響其療效者。后下之目的，減少揮發性藥物有效成分的損失；充分利用貴重而量微之藥物；避免膠質、糖類溶出過多后影響其他藥物有效成分的析出。 烊化是一種特殊的后入煎法，多用于鹽類、膠類及其他易溶之品。而兌沖亦是后下方法之特殊情況，適用于不甚適合煎煮而可直接服用的藥物。 去滓再煎，是《傷寒論》中較有特色的煎煮法之一。與藥物組成、劑量、藥物溶出量、藥物間相互化合作用等，密切相關。既可濃縮藥液，且可保留有效成分以增強療效。 浸漬，是取其藥性、棄其藥味之法。而丸藥煎煮，汁滓同服，是丸劑作湯之法，而取湯液性速之義也。對于毒劇之品，則當久煎或與蜜同煎，以緩其性。 就煎煮時間而論，大凡補陽劑、清解宣散劑煎煮時間偏短，而溫寒劑、補陰劑和寒熱并用劑煎煮時間偏長。而煎取量在1~6升之間，以3升、2升者居多。煎煮藥物所用溶劑，以水最為主要，又有甘瀾水、潦水、清漿水之分。另有用酒、蜜為之者。 服藥方法：服藥方法包括服藥次數、服藥時間、服藥劑量等內容。 服藥次數，有頓服及2~6次等。頓服者，取其藥力集中、療效迅速之意。2次服者，多用治陽虛陰盛或濕熱壅滯之證。3次服者，常以治陳年痼疾、正虛邪實病證。4~6次服者，小量頻服之意，使其藥力續而不斷。服藥次數取決于病情輕重緩急、藥后病情變化及方劑特性等因素。 服藥時間，有晝夜服、空腹服、擇時服等，據不同病情而定。其擇時服藥方法，體現了時間醫學思想，對臨床治療的指導作用。而服藥劑量，大凡體質較弱或病證較輕者，劑量較輕，中病即止；久病或難治者，劑量較重，常通過增加單次量或服藥次數的方式達到目的。而毒劇之品，服之小量開始，漸次增量，或間隔給藥。 研究者系統總結為常規服藥法、中病即止法、人體效應法、祛邪頓服法、食療相佐法、連續用藥法、逐漸加量法、試探用藥法、提前服藥法等。大凡病在表者以汗為度，病在里者隨證變通；病在上者少量多次，病在下者少次多量；病輕緩者常規服用，病重危者多次連服，病急者頓服；體壯者量大次少，體弱者量小次多；峻劑分次，緩劑連續；效顯證輕減量服。 (三) 劑量考實 有關《傷寒論》方劑的劑量問題，爭論較大。近年來許多學者，進行了大量的研究工作，并取得一定成果。 根據新莽幣和嘉量推算，則論中劑量之1兩約今之13.92g，1斤約今之222.72g。另據“藥秤”之說，則其量當減半而論，則1兩約今之6.96g。有據藥物比重推算者，認為1兩約今之8g，1斤約今之126g。據古代衡器東漢銅權實測，則1斤約今之250g，1兩約今之15.625g。據“十黍為一銖”之說，實測結果表明，1兩約今之1g，最大不超過1.6g。 容量推算，據各種容器實測結果，1升約今之200ml，1合約今之20ml，1斗約今之2000ml，1斛約今之20000ml。有研究者認為，1藥升約今之6.34~10.4ml。而1方寸匕約今之5ml，或曰相當于12cm3者，或曰2.7ml者，論其重量則金石藥末約2g，草木藥末約1g。 他如具體藥物之個數計算或容量推算其重量，視其質地、潤燥等不同，而各有所異。由于考證結果出入較大，故多數醫家主張，處方應用時，一方面根據考證的量制折算，重要的是依據臨床實踐。故凡論中1兩者，折今之約1錢，即3g；1升者，按重量折今之6錢至1兩不等，約18~30g，按容量可折今之60~80ml。 二、臨床運用研究 《傷寒論》方以其卓越之療效，受到歷代醫家之推崇，而應用廣泛。現代研究者對其主要方劑的臨床運用規律，開展了大量卓有成效的工作。 湖北中醫學院梅國強教授提出擴大《傷寒論》方臨床運用范圍的七條途徑，是經方運用思維方法的一次系統總結。 其曰：擴大《傷寒論》方臨床運用之來由有三：一者，辨證論治，原理互通，故《傷寒》之方，可兼療雜病；而雜病之方，略加變化，亦可兼治傷寒。二者，大論文辭古樸，示人以規矩，多顯而彰之；示人以靈活，則往往隱于幽微；因之探隱索微，條分縷析，或因其證，或假其方，或合其理，乃可擴大其方治范圍。三者，六經者，臟腑經絡之總稱也；以其為有機整體，則論中調治臟腑之方，常可移作經絡病證之法；療經絡病證之方，亦可易為臟腑病證之用。而其具體之途徑，可概括為七： 突出主證，參以病機：此言主證，其義有二：一為某方所主之證候，一為某證之主要癥狀。以臨床典型者少，而不典型者恒多，故有主證雖同，而病機難以絲絲入扣者，此時用方，但求病機大體相合，無寒熱虛實之徑庭。而主要癥狀者，常為證候之重心，病機之主腦，是以據主癥選方，用之多驗。 謹守病機，不拘證候：此與前述之途徑，兩相對映，是不拘其臨床表現，而專注于其病機者。這一運用思路，在臨床尤為多見。蓋以癥狀為表象，病機為實質，若表象迥異而實質相同者，異病而同治可也。 根據部位，參以病機：此言部位，指體表而言，即胸脅、心下、少腹、頭頸、項背等。一定部位之癥狀，每與相應臟腑功能失調相關。然須別其寒熱虛實，故據部位選方用藥，仍宜參考病機。 循其經脈，參以病機：經脈內屬臟腑，據其經脈循行部位之部位，以病機為參照，借鑒臟腑治法，擴展其方之用。 斟今酌古，靈活變通：學術發展，不無滄桑之變。有古今病名不一者，有方藥主證、所見不同者，或有證無方、有方無證者，種種變遷，尤須基今酌古，予以靈活變通，以理為據，擴展《傷寒論》方之運用范圍。 厘定證候，重新認識：《傷寒》一書，散佚有年，傳抄之際，易多錯漏，或因古言質樸、義有未詳者。于某些條文，或某方某證，義理未必盡明，故有厘定之必要。或考之以據，或證諸臨床。其證候厘定之日，便是擴大經方運用之時。 復用經方，便是新法：經方配伍謹嚴，功效單純，而予復用之，以療復雜之病，是其擴展之可行途徑。其復用之根據，一者，上下病情歧異；二者，臟腑病變不同；三者，兼證明顯；四者，表里寒熱不一。如此推演，經方復用，是為新法；而經方復用于時方，更屬意景深遠。 經方的臨床運用研究，除上述之運用思維方法是其重要方面外，尚包括許多具體方劑的應用研究。研究者在經方的臨床大規模應用治療某些系統常見疾病或疑難病癥方面，作了大量工作。50年代后期，成功應用經方防治大面積乙型腦炎的流行，其療效令人嘆服不已。他如四逆湯、真武湯等對心血管系統疾病的治療、諸瀉心湯對胃腸系統病癥的治療、柴胡劑對肝膽系統病癥的治療，以及承氣類方對急腹癥的治療等，均取得了顯著成效。而與之相應的劑型改良研究工作，亦曾促進經方的臨床運用。諸如此類的研究成果，內容豐富，難以盡述。 三、藥理實驗研究 為揭示經方及其組成部分的作用機理，研究者們運用現代科學技術手段和方法，開展了大量的藥理實驗研究工作，初步闡明了部分主要方劑及其藥物的作用機制。 《傷寒》第一方桂枝湯，外證得之，解肌調營衛；內證得之，化氣和陰陽。其調和陰陽氣血之作用，受到研究者的廣泛重視。研究結果表明，桂枝湯能抑制蛙皮素腦室注射引起冷環境中大鼠的降溫效應，可能是通過干擾蛙皮素同其受體結合、促進蛙皮素的代謝分解、作用于其他產散熱機制起作用；而在發熱機體中，桂枝湯可以翻轉蛙皮素拮抗劑的升溫作用，提示桂枝湯的解熱效應部分通過干擾蛙皮素受體及其功能起作用。不同研究結果亦證實，桂枝湯可使酵母所致發熱大鼠的體溫下降，使安痛定所致低體溫大鼠的體溫升高，提前恢復至正常水平；且其下丘腦及血漿PGE2水平出現雙向變化。說明該方對體溫及其他相關指標，具有明顯的良性雙向調節作用。 少陰虛寒證主方四逆湯，溫補心腎，回陽救逆，其作用類同于抗心衰及抗休克藥物。自由基是心肌缺血損傷的主要因素之一，研究結果表明，四逆湯能顯著改善心肌的灌流，降低缺血心肌中的OFR濃度，顯著提高缺血心肌中SOD活性，降低缺血心肌中MDA含量，提示四逆湯對缺血心肌的保護作用，具有多重機制。 大承氣湯為陽明腑實首選之方，具有推陳出新、蕩滌積滯之功。研究者以原方加桃仁、赤芍、炒萊菔子組成復方大承氣湯，以原方減枳樸、加檳榔組成新方，比較三方之作用異同，以探討其配伍規律。結果表明，三方藥味雖有異同，但對推進胃腸運動都有顯著意義，一對比限法顯著性檢驗結果證實，三方作用基本相同，無顯著差異；說明君、臣藥不變而隨癥加減，可創立新方。然則從各時段腸道推進速度而論，則復方大承氣湯優于大承氣湯，大承氣湯優于新方，說明其峻下熱結之功雖同，但有程度之別，進而證實加減變化對方劑的影響。 小柴胡湯合五苓散，是經方復用之典型，后世多謂之柴苓湯。臨床及實驗結果表明，該方對慢性腎功能衰竭具有良好療效，對腺嘌呤誘發的腎功能衰竭狀態的大鼠具有明顯的改善作用，具有降低尿素氮、血肌酐、尿溶酶菌、增加尿比重、紅細胞數、血色素、降磷升鈣、提高二氧化碳結合力、改善氨基酸代謝、拮抗腺嘌呤代謝產物的沉積、減輕毒物對腎小管的損害等作用，從而改善腎功能，調節電解質和酸堿平衡，緩解貧血，糾正氨基酸失調，緩解和改善癥狀。 就研究結果總體而論，大凡活血類方藥，多具改善循環和改善血液流變性等作用；回陽救逆類方藥，常有抗休克、抗衰竭等作用；調和陰陽氣血類方藥，每有調節神經系統及內分泌系統功能的作用；柴胡類方，改善肝膽系統機能；瀉心承氣，促進胃腸系統功能……。是研究工作的逐步推進，經方作用機制日漸顯露。 綜上而言，《傷寒論》方藥研究，以其內容豐富，范圍廣泛，本文因篇幅所限，主要就其方劑之總體研究態勢，而作以上概貌或舉一反三之描述。而其頗具價值的具體研究成果，非百萬言不足以敷陳之，實難于此詳盡介紹。持一漏萬之憾，不得已而遺之，還望閱者鑒之諒之。 |
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來自： 學中醫書館 > 《六經辯證和經方研究》
