14 不寐不寐亦稱失眠或“不得眠”、“不得臥”、“目不瞑”。是指經常不能獲得正常睡眠為特征的一種病證。不寐的證情輕重不一，輕者有入寐困難，有寐而易醒，有醒后不能再寐，亦有時寐時醒等，嚴重者則整夜不能入寐。早在《素問?逆調論篇》中，就有“胃不和則臥不安”的記載。在《金匱要略?血痹虛勞病》中，亦有“虛勞虛煩不得眠”的論述。《景岳全書?不寐》進一步對形成不寐的原因作了精辟的分析：“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。有邪者多實無邪者皆虛”。 不寐一證，既可單獨出現，也可與頭痛、眩暈、心悸、健忘等證同時出現。 病因病機 形成不寐的原因很多。思慮勞倦，內傷心脾，陽不交陰，心腎不交，陰虛火旺，肝陽擾動，心膽氣虛以及胃中不和等因素，均可影響心神而導致不寐。 （1）思慮勞倦太過，傷及心脾 心傷則陰血暗耗，神不守舍；脾傷則食少納呆，生化之源不足，營血虧虛，不能上奉于心，以致心神不安。如《景岳全書?不寐》中指出：“勞倦思慮太過者，必致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。“《類證治裁?不寐》也說：“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐。”可見，心脾不足造成的血虛，會導致不寐。 （2）陽不交陰，心腎不交 素體虛弱，或久病之人，腎陰耗傷，不能上奉于心，水不濟火，則心陽獨亢，因而不寐，正如《景岳全書?不寐》所說：“真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。” （3）陰虛火旺，肝陽擾動 情志所傷，肝失條達，氣陰不舒，郁而化火，火性上炎，或陰虛陽亢擾動心神，神不安寧以致不寐。 （4）心虛膽怯，心神不安 心虛膽怯，決斷無權，遇事易驚，心神不安，亦能導致不寐。如《沈氏尊生書?不寐》中指出：“心膽俱怯，觸事易驚，夢多不詳，虛煩不眠。”此屬體弱心膽素虛，善驚易恐，夜寐不寧，亦有因暴受驚駭，情緒緊張，終日惕惕，漸至心虛膽怯而不寐者。正如《類證治裁?不寐》所說：“驚恐傷神，心虛不安”，不論因虛、因驚二者又往往互為因果。 （5）胃氣不和，夜臥不安 飲食不節，腸胃受傷，宿食停滯，釀為痰熱，壅遏于中，痰熱上擾，胃氣不和，以致不得安寐。這就是《素問?逆調論篇》說的“胃不和則臥不安”。《張氏醫通?不得臥》又進一步闡明了胃不和則臥不安的原因：“脈數滑有力不眠者，中有宿食痰火，此為胃不和則臥不安也。” 綜上所述，不寐的原因很多，但總是與心脾肝腎及陰血不足有關，其病理變化，總屬陽盛陰衰，陰陽失交。因為血之來源，由水谷之精微所化。上奉于心，則心得所養；受藏于肝，則肝體柔和；統攝于脾，則生化不息；調節有度，化而為精，內藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧。若暴怒、思慮、憂郁、勞倦等傷及諸臟，精血內耗，彼此影響，每多形成頑固性不寐。所以，不寐之證，虛者尤多。 辨證論治 臨床辨證，首先要明確本病主要特征為入寐艱難，或寐而不酣，或時寐時醒，或醒后不能再寐，或整夜不能入寐。其次要分清虛實。虛證多數陰血不足，責在心脾肝腎。實證多因肝郁化火，食滯痰濁，胃腑不和。 在治療上當以補虛瀉實，調整陰陽為原則。虛者宜補其不足，益氣養血，滋補肝腎；實者宜瀉其有余，消導和中，清火化痰。實證日久，氣血耗傷，亦可轉成虛證。虛實夾雜者，應補瀉兼顧為治。 實證 （1） 肝郁化火 【癥狀】不寐，性情急躁易怒，不思飲食，口渴喜飲，目赤口苦，小便黃赤，大便秘結，舌紅、苔黃，脈弦而數。 【證候分析】本證多因惱怒傷肝，肝失條達，氣郁化火，上擾心神則不寐。肝氣犯胃則不思飲食。肝郁化火，肝火乘胃，胃熱則口渴喜飲。肝火偏旺，則急躁易怒。火熱上擾，故目赤口苦。小便黃赤，大便秘結，舌紅。苔黃，脈弦而數，均為熱象。 【治法】疏肝瀉熱，佐以安神。 【方藥】龍膽瀉肝湯加味。方中龍膽草、黃芩、梔子清肝瀉火；澤瀉、木通、車前子清利肝經濕熱；當歸、生地養血和肝；柴胡舒暢肝膽之氣；甘草和中。可加朱茯神、龍骨、牡蠣以鎮心安神。如胸悶脅脹，善太息者，加郁金、香附之類以疏肝開郁。 （2） 痰熱內擾 【癥狀】不寐頭重，痰多胸悶，惡食噯氣，吞酸惡心，心煩口苦，目眩，苔膩而黃，脈滑數。【證候分析】本證多因宿食停滯，積濕生熱，痰熱上擾則心煩不寐。因宿食痰濕壅遏于中，故而胸悶。清陽被蒙，故頭重目眩。痰食停滯則氣機不暢，胃失和降，故證見惡食、噯氣或嘔惡。苔膩而黃，脈滑數，均為痰熱、宿食內停之征。 【治法】化痰清熱，和中安神。 【方藥】溫膽湯加黃連、山梔主之。方用半夏、陳皮、竹茹、枳實理氣化痰，和胃降逆；黃連、山梔清心降火；茯苓寧心安神。若心悸驚惕不安者，再可加入珍珠目、朱砂之類以鎮驚定志。若痰食阻滯，胃中不和者，可合用半夏秫米湯加神曲、山楂、萊菔子以消導和中、 痰熱重而大便不通者，可用礞石滾痰丸降火瀉熱，逐痰安神。 虛證 （1） 陰虛火旺 【癥狀】心煩不眠，心悸不安，頭暈，耳鳴，健忘，腰酸夢遺，五心煩熱，口干津少，舌紅，脈細數。 【證候分析】腎陰不足，不能上交于心，心肝火旺，火性炎上，虛熱擾神，故心煩不寐，心悸不安。腎精虧耗，髓海空虛，故頭暈、耳鳴、健忘。腰府失養，則腰酸。心腎不交，精關不固，故夢遺。口干津少，五心煩熱，舌紅，脈細數，均為陰虛火旺之象。 【治法】滋陰降火，養心安神。 【方藥】黃連阿膠湯、朱砂安神丸二方同為清熱安神之劑，可隨證選用。黃連阿膠湯重在滋陰清火，適用于心煩不寐，若陽升面熱微紅，眩暈、耳鳴可加牡蠣、龜板、磁石等重鎮潛陽，陽升得平，陽入于陰，即可入寐，療效更為顯著。朱砂安神丸亦以黃連為主，方義相似，作丸便于常服，再可加入柏子仁、棗仁養心安神，諸藥相合，可奏滋陰降火，養心安神之功。 （2） 心脾兩虛 【癥狀】多夢易醒，心悸健忘，頭暈目眩，肢倦神疲，飲食無味，面色無華。舌淡，苔薄，脈細弱。 【證候分析】心主血，脾為生血之源，心脾虧虛，血不養心，神不守舍，故多夢易醒，健忘心悸。氣血虧虛，不能上奉于腦，清陽不升，則頭暈目眩。血虛不能上榮于面，故面色少華，舌色淡。脾失健運，則飲食無味。血少氣虛，故精神不振，四肢倦怠，脈細弱。 【治法】補養心脾，以生氣血。 【方藥】用歸脾湯主之。方中人參、白術、黃芪、甘草補氣健脾；遠志、棗仁、茯神、龍眼肉補心益脾，安神定志；當歸滋陰養血；木香行氣舒脾，使之補而不滯。諸藥相合，養血以寧心神，健脾以資化源。如心血不足者，可加熟地、白芍、阿膠以養心血。如不寐較重者，酌加五味子、柏子仁有助養心寧神，或加合歡花、夜交藤、龍骨、牡蠣以鎮靜安神。如兼見脘悶納呆，苔滑膩者，加半夏、陳皮、茯苓、厚樸等，以健脾理氣化痰。本證亦有以歸脾湯、養心湯二方化裁同用而收效者。 （3） 心膽氣虛 【癥狀】不寐多夢，易于驚醒，膽怯心悸，遇事善驚，氣短倦怠，小便清長，舌淡，脈弦細。 【證候分析】心虛則心神不安，膽虛則善驚易怒，故多夢易醒，心悸善驚。氣短倦怠，小便清長均為氣虛之象，舌色淡，脈弦細，均為氣血不足的表現。 【治法】益氣鎮驚，安神定志。 【方藥】安神定志丸主之。方中人參益氣；龍齒鎮驚為主。配茯苓、茯神、石菖蒲補氣益膽安神。若血虛陽浮，虛煩不寐者，宜用酸棗仁湯。藥用酸棗仁安神養肝為主；川芎調血，以助棗仁養心；茯苓化痰寧心，以助棗仁安神；知母清膽寧神。證情較重者，二方可以合用。 此外，若病后虛煩不寐，形體消瘦，面色晄白，容易疲勞，舌淡，脈細弱，或老年人夜寐早醒而無虛煩之證的，多屬氣血不足，治宜養血安神，一般可用歸脾湯。 病后血虛肝熱而不寐者，宜用琥珀多寐丸。 若心腎不交，虛陽上擾者，可用交泰丸，方中以黃連清火為主，反佐肉桂之溫以入心腎，取引火歸原之意。 結語 不寐一證，多為情志所傷，勞逸失度、久病體虛、五志過極、飲食不節等都能引起陰陽失交、陽不入陰而形成不寐。臨床癥狀有輕重之別，輕者僅入寐不酣，重者可徹夜不寐。辨證以虛證尤多。治療用藥物之外，還須注意病人的精神因素，勸其解除煩惱，消除思想顧慮，避免情緒激動，睡前不吸煙，不吃酒和濃茶等東西，每天應參加適當的體力勞動，加強體育鍛煉，增強體質，養成良好的生活習慣，也可配合氣功治療。這些都是防治不寐的有效方法。單純依靠藥物，不注意精神治療和生活調攝，往往影響療效。 |
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來自： 學中醫書館 > 《184.中醫臨床醫案研讀》
