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本文轉載自luoyu5200《傷寒六經表證分類學習淺識———參考姚荷生《<傷寒論>有關疾病分類學綱目》》
傷寒六經表證分類學習淺識———參考姚荷生《<傷寒論>有關疾病分類學綱目》
《傷寒論》以六經六氣結合八綱作為認識疾病的分類方法，是基于“六經皆有營衛”，風寒邪氣入侵，營衛首當其沖，且營衛循行于十二經脈，周身內外上下，無處不到等理論，故六經皆有表證。從而避免學習《傷寒論》容易產生只有太陽病才屬于表證、太陽病只有表證而無里證、其它五經皆屬于里證的三個誤解。 1 六經皆有表證 太陽主表，外邪侵襲，衛氣奮起抗邪，太陽表證較其它五經的表證更為典型易見，故容易產生六經只有表證的誤解。太陽表證的本證主要有太陽中風、太陽傷寒、表郁輕證三種證型，在太陽篇章作為主要部分論述。 六經營衛有強弱之別，六經感邪不可囿于一日太陽、二日陽明的機械傳遞。其實尚有“直犯”、“直中”的感邪途徑，勢必影響六經營衛的調和，出現營衛失調的表證。營衛除宣發于上焦外，衛濡養于中焦（脾胃），胃為衛之本，陽明胃主肌肉，故風寒邪氣直犯（不經太陽經）陽明，形成陽明表證。據其脈證不同，也有陽明表虛、表實證之分。如“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發汗，宜桂枝湯”（原文234 條），此條是陽明經感受外邪的表證。惡寒是表證之主癥，所以說“表未解也”，有表未解的惡寒癥狀，才“可發汗”。陽明病本應有汗，“汗出多”是胃氣抗拒外邪不斷迫津外泄所致。因汗出多影響脈勢，故見脈遲，“脈遲”是對太陽表虛證的“浮緩”而言。表證自汗，故宜桂枝湯。若見“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯”（原文235 條）。第234 條是指敷布于肌肉的陽明表氣受風寒所致，故自汗出；第235 條的陽明表證是胸中陽明之表氣受風寒抑郁，故見“無汗而喘”。“脈浮”是表脈，當有惡寒發熱的表證；表證無汗，故宜用麻黃湯發汗。只不過此種情況臨床見之極少，正所謂“惡寒一日必自罷”、“萬物所歸無所復傳”，反見陽明氣分熱者多。 少陽居于半表半里，其外合于腠理，若平素腠理不固，風寒邪氣可直犯少陽（亦可因太陽誤治傷正，邪氣內陷而致），如原文97 條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下，正邪分爭”可證，結合原文和臨床可以見到少陽中風、少陽傷寒。如264 條云：“少陽中風，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”。265 條云：“傷寒，脈弦細、頭痛、發熱者屬少陽……”。 三陰表證來路有二：一是風寒直中三陰，“直中”必定以正氣虛弱為前提，當風寒侵襲三陰時，病邪每每尚未入臟，突顯以表證為主；二是三陰病變過程中，陽氣來復，病邪由臟還腑，由陰出陽，由里出表。此時原來被掩蓋的營衛不和病機重新出現，故三陰表證之治，仍不離調和營衛法。太陰病篇原文276 條云：“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯”，為太陰表證。此條繼第274 條敘太陰表證的證治，其治法同太陽中風證。本條舉脈略證，故引起醫家的爭論。其實“脈浮者”可發汗，是針對太陰里虛寒的脈證不甚。今示“脈浮者”目的有二：一是脈浮主表，不言表證的具體證候可視為省文；二是浮脈主病機向外。結合“可發汗，宜桂枝湯”一句，推之應有惡風，四肢煩痛，脈浮緩等脈證。另外，與第278 條“傷寒，脈浮而緩，手足自溫，系在太陰”互參，言風寒直中太陰，勢必有太陰表證亦兼有太陰里虛寒證，但太陰里虛寒證不甚，如脈勢緩慢，惡風，頭痛，身不發熱而手足自溫，腹滿，時腹痛，嘔吐等證。其治可先表后里或先里后表二種治則，這二種治則取決于臨床脈證而定。若太陰表證明顯，太陰里虛寒證不急不重（如無下利益甚），當先桂枝湯治表，表解里和；反之，先里后表，以太陽病篇原文163 條的桂枝人參湯證可據，這是臨床常見的證治原則。如夏季過食冷凍之品又感受風寒暑邪為病，似今之胃腸型感冒，化裁桂枝湯療效甚佳，運用自如，得心應手，值得借鑒。 少陰病篇原文301 條云：“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”，言少陰陽虛，風寒直中少陰，稱之為少陰表證，以條文中“反發熱”可據。少陰本無發熱，今發熱故加一個“反”字，言惡寒發熱、無汗等癥意在其中，故為本條文辨證要點。“脈沉者”有二個內涵：一是示少陰里虛寒證存在；二是少陰表證與太陽表證（脈浮）有別。區別在于外有風寒表證，亦有少陰里虛寒但不甚，故以“反發熱，脈沉者”一癥一脈作為少陰表證辨證著眼點，治宜溫陽解表法。但表證重者，麻黃附子細辛湯主治；輕者，麻黃附子甘草湯治之。從嚴格意義上講，此兩張方屬于少陰表證，不屬于太少兩感，因太少兩感屬于合病的一種特殊形式，即兩經或兩經以上同時發病，應該側重于治療太陽或少陰為主。 厥陰表證有或無，歷來爭議頗多，眾說紛紜，持厥陰無表證者亦不少。按姚荷生先生觀點認為厥陰同樣有表證，如原文351、352 條：“手足厥寒，脈細欲絕”、“其人內有久寒者”，此條文系平素營血不足又感寒邪（直中）致血脈運行不暢，故仲景首冠“手足厥寒”，其義深也。“脈細欲絕”，營血虧虛。惡寒、骨節疼痛意在其中。雖內有久寒而尚未出現寒熱錯雜或蛔厥證，故仍以桂枝湯隨證化裁，名為當歸四逆湯，可視為厥陰表證。此外，原文372 條：“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”，此條首冠“下利腹脹滿”，言脾腎兩虛，寒濕阻滯。“身體疼痛者”為表證，推之，尚有其它表里之見證，此為仲景以“一癥概其余”文法。盡管有表證，但里證為急，治宜先里后表，治里以四逆湯，治表以桂枝湯。這是表里同病治療大法，臨證尚須細辨表里先后緩急，靈活施治。此條亦為厥陰表證。 此外，三陰病變過程中，陽氣來復，由里出表的三陰表證，在《傷寒論》中亦有詳盡記述，如原文274 條：“太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”；原文290 條：“少陰中風，脈陽微陰浮者，為欲愈”；原文327條：“厥陰中風，脈微浮為欲愈，不浮為未愈”。這些脈證仍屬風寒直中而發病的，若邪氣勝直中臟腑（太陰脾、少陰心腎、厥陰肝），突顯的是三陰里虛寒證，而三陰表證暫時被掩蓋，但當病邪欲解、陽氣來復時，余邪與營衛相爭所出現的營衛不和病機，其表證則顯現出來，仲景稱之“中風”。綜上所述，六經俱有營衛，風寒侵襲，營衛首當其沖，六經皆有解外（表）之大法，六經皆有表證是毫無疑義的。 2 六經表證有主證和變證之別 姚荷生先生《<傷寒論>有關疾病分類學綱目》參考仲景原文六經六氣結合八綱辨證作為疾病分類方法，采取六經主證、變證為綱，表、里、半表半里為目的分類方式，減少中間層次，切合實際需要，又參以《金匱要略》《溫病學》、時方代表類方，更容易看出傷寒六經辨證實超出傷寒病之外，而六經表證具體詳盡的分類恰恰能反映此點。即姚老六經表證的分類是以傷寒六經表證的分類為主涵蓋《金匱要略》《溫病學》、時方代表類方在主體分類中的補充作用，實際是三大經典和寒溫統一的精簡和薈萃。而這些方證相繼被分類在六經表證主證和六經表證變證里。 太陽主證表證[2]1-13 分類：傷寒表實證代表方為麻黃湯，中風表虛證代表方桂枝湯。而太陽變證表證較之《傷寒論》原文有較大擴充。太陽變證表證代表方有表證兼熱之大青龍湯和桂枝二越婢一湯;其次結合《金匱要略》《溫病學》將有關風濕、風熱所致表證引入太陽變證范疇以廣其太陽可受邪于多種致病因素。如（1）素體陰虛風寒郁熱之栝蔞桂枝湯（見《金匱要略》）倍芍（參考新加湯，芍藥甘草湯）加芩（參考《千金》陰旦湯）之類；（2）太陽風溫，“六經各有主氣”，太陽病不僅有風寒證，同樣也有風溫證，不過太陽主表，以寒為主氣，因而太陽所表之風寒為主癥，而風溫表證則屬太陽表癥中的變證罷了———姚老附桑菊飲、銀翹散、麻杏甘石湯為代表方；（3）水郁膚表是針對太陽外感風寒，正當惡寒、發熱、欲汗的高潮，醫者誤以古法口含冷水噴患者面部或浸灌患者全身以求退熱，與風寒內動其水者不同，民間尚有此治法，故屬太陽變癥之一。代表方為行水以清熱的文蛤散；（4）剛痙（風寒痙，代表方為辛溫以驅風寒，升津以舒經脈之葛根湯）；（5）柔痙（風濕痙）代表方為桂枝加葛根湯；若發汗太多，仍發熱汗出而不惡寒，身體亦強，脈反沉遲，名曰柔痙，師括栝蔞桂枝湯之大法，改取辛涼之銀翹加花粉之類主之。即以銀翹散加栝蔞根為主藥；（6）風濕（濕痹之一）代表方根據病情不同，有風濕身疼（若惡寒）頭項疼痛、發熱無汗，可與麻黃加術湯；（若汗出惡風），脈浮虛弱而澀者，桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術湯；（7）中暍（傷暑）即太陽風寒夾暑，較之陽明暑病，少陽暑病較為廣泛，取藿香正氣散為代表方。由是姚老的太陽表證遠括于太陽傷寒表證之外，其指導臨床價值顯著。 陽明主證表證[2]19-21 分類：姚老仍按柯韻伯“六經皆有主氣”的觀點，考慮“陽明之上燥氣主之”為主，而將風寒直犯陽明列于陽明變證表證之中，且結合陽明中風、中寒，胃氣之強弱來細分陽明中風、陽明傷寒，別具匠心。陽明主證表證有：（1）發熱，汗自出較甚，不惡寒，或始惡寒，兩日自止反惡熱，但頭眩（多不痛），能食而咳，咽痛或氣逆欲嘔，或但欲眠睡，目合則汗，面合色赤，口苦咽干，腹滿，微喘，脈浮大上關上之陽明風溫，代表方銀翹湯、桑杏湯，甚者竹葉石膏湯；（2）發熱，不惡寒，反無汗，而小便利，其身如蟲行皮中然，口干鼻燥，但欲飲水不欲咽，能食，或咽噪咳血，脈浮數，用辛涼甘潤法，代表方為葛根芩連湯、桑麻丸、清絡飲。陽明變證表證有：（1）陽明風寒，即陽明中風、陽明傷寒，有桂枝湯、麻黃湯、葛根加半夏湯，往往兼有能食不能食、嘔不嘔以區分胃氣強弱之別，反映風寒直犯陽明之臨床表現；（2）陽明風濕，因風濕表證六經皆可現而以太陰陽明為主；太陰之濕易從寒化，陽明之濕易從熱化，故代表方有桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、麻黃連翹赤小豆湯等。 少陽主證表證[2]26-32 即典型的少陽中風、少陽傷寒。少陽中風多伴有耳聾目赤，若寒熱交作、耳前后焮赤腫痛，姚老選用普濟消毒飲，或用苦寒降火兼以清透之方如黃芩加半夏生姜湯合葛根芩連湯加減。少陽傷寒代表方為小柴胡湯。少陽變證半表證：（1）水飲游移為外邪引起陽氣怫郁不得外泄，其人煩躁不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也。姚老引唐容川對《傷寒論》中48 節后半段的解釋，認為本病外感，當汗不汗，汗留膜腠為水為飲，因身內外游移不定，用滌飲為主，兼與疏風之指迷苓丸加防風類為代表；（2）寒水郁熱，太陽發汗不徹而復誤下，寒熱內陷少陽出現胸脅滿而微結，小便不利，渴而飲水不嘔，外證仍有但頭汗出，往來寒熱，心煩，此為表猶未解，柴胡桂枝干姜湯主之。 太陰主證表證[2]37-23 分類：姚老根據脾主肌肉和四末的生理特點，將太陰表證分為（1）營衛不足，即太陰病（桂枝證具），若發汗后，身疼痛（不休）或誤下之后身重心悸，脈沉弦或微，代表方為桂枝湯、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯；（2）太陰中風（風濕），證見肢體煩疼，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀，代表方為桂枝附子湯；（3）太陰傷寒（寒濕）證見惡風寒，手足自溫，脈遲浮弱，或浮或緩，代表方用散寒利濕的麻杏薏甘湯或神術散。太陰變證表證未見分型。 少陰主證表證[2]52-53,65-66 分類：由于少陰涉及心腎兩臟，有從寒化熱化之不同，故少陰中風多屬于腎陰不足，經脈燥熱上擾咽喉，臨床以咽痛為主癥，代表方為豬膚湯、半夏苦酒湯；腎陰不足，少陰經脈涼燥，代表方有甘草湯、桔梗湯、半夏散及湯；少陰傷寒為外寒直中少陰，采用溫陽解表，代表方為麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯；少陰變證表證，姚老認識極為獨到：（1）太陽病外感風寒發汗過多，暫時性引起心氣不足，與心血氣虛的炙甘草湯不同，尚屬于誤汗傷陽比較輕淺的一種，甚至脈浮惡寒的表證仍輕度存在，治法甘辛以通心之陽氣，兼祛余寒，代表方為桂枝甘草湯；（2）汗動腎氣，姚老根據《傷寒論》第64、120 兩節條文之“奔豚”，實屬于誤汗后觸動腎氣而發，與《金匱要略》驚恐動肝氣之奔騰不同，應溫陽以化水，代表方苓桂棗甘湯、桂枝加桂湯。 厥陰主證表證[2]73-74,79-81 分類：厥陰傷寒屬血虛感寒，代表方有通脈養血的當歸四逆湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯。厥陰變證表證，即厥陰協熱利為外邪引動肝膽之氣不舒、脾胃運化之機不暢，屬于陽郁氣厥證。臨床表現以四逆、腹痛、泄利下重為主，病位在肝脾，病因屬外寒引起陽郁證。姚老認為：四逆散與大柴胡對待，符合偏表之升清降濁之旨。 3 姚老六經表證分類之特色 3.1 六經表證分類較為全面、系統姚老結合《傷寒論》有關條文，首先認為六經皆有表證。并運用寒溫統一的觀點，以傷寒六經表證為主，用六經主證表證和六經變證表證分類法，將《金匱要略》中的風寒濕表證、《溫病學》中的風熱、風燥、濕氣引起的表證統一于六經辨證中，小部分表證代表方尚用后世代表時方加以補充，使之更趨于全面、系統。其中太陽經、太陰經表證分類極為詳盡，指導臨床意義極大。 3.2 將六經經腧證列為六經表證范疇六經經腧證最典型的如太陽經腧項背強幾幾之桂枝加葛根湯、葛根湯；少陰經腧證少陰腎陰不足，邪客少陰經脈之咽痛五證。現在教材未列入表證范疇，這些在姚老的分類綱目中居六經變證表證。還有少陽中風證，從某種角度說，六經的苗竅證、經腧證被姚老擴大為各經表證的特殊表現而已。 3.3 重新定位了有些湯證，使之耳目一新在六經主證表證分類上，只要是贊同“六經皆有表證”觀點的，較容易理解姚老的分類，六經變證表證分類上就不是那么容易理解，姚老重新定位了有些湯證，使我們更容易理解某些湯證與六經之表的關系。如太陽病外感風寒發汗過多，引起心氣不足，姚老認為尚屬于誤汗傷陽比較輕淺的一種，甚至脈浮惡寒的表證仍輕度存在，治法甘辛以通心之陽氣，兼去余寒；將四逆散作為厥陰變證表證代表方之分類方法，有利于重新理解四逆散證。 總之，中醫疾病分類學是研究中醫疾病分類方法和作用的一門學科。疾病分類是診斷的一個過程，即通過臨床觀察，對患者所有的脈證綜合分析，判斷疾病的病因、病位、病機，對疾病初步擬訂比較成熟的病名診斷，為確立治療法則以及預測疾病的發展趨勢與轉歸提供依據。以上在參考張橫柳“六經俱有營衛”及“六經皆有表證”等理論和姚荷生《<傷寒論>有關疾病分類學綱目》較系統分類的基礎上，力求解決《傷寒論》學習過程中的總體結構把握問題，并就“六經皆有表證”、六經表證的具體分類做了較詳細的總結和分析，有利于理解《傷寒論》各經表證的臨床表現特點和證治分型。其中“六經皆有表證”的理論闡述和具體而微的六經表證分類確實有利于學習傷寒者從寒溫統一的角度理解傷寒，臨床指導價值較高。 |
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