傷寒精解

悟道修行慧能 2014-01-20

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一個冬夜，張師為我講解《傷寒論》大義，不拿書本，一氣呵成。如今拈出，昭示同學，一來可見師對我日日夜夜、月月年年之中，傳道授業解惑時情景之一斑，二來師這里所論，言簡意賅，對理解《傷寒論》大意頗有裨益。將師當時所講轉錄時，盡保持本來面目，雖文中似有一二條緒、語義紊亂者，也未予點滴更動。因為一切著作，都是作者其思想、文字上進行了加工改造之后的成品，讀者于其中往往難以得到作者的本際心念和實在聲音，而文中口述的沒有經過任何方面（標點符號除外）加工的原本的東西，雖然質樸，但卻真實。張師自己命名的這篇《外感病第二章辨證論治》原記錄文稿如下（標點符號是我所加〉：
外感病治，注意虛實。凡身熱、口渴、目赤、便赤、鼻孔疼、咽痛、唇干口燥、口瘡、唾黃痰，這是陽證，脈多浮大動滑數。凡身冷、大小便清、口不渴、咽不干，脈象沉弱弦澀遲，或有四逆證（吐利交作、脈微身冷）的，這是陰證。仲景又說，病人身熱而欲近衣者云云，是即寒熱真假之辨，但必以上例而定，蓋仲景所言是約言。
六經辨證。
1、太陽證：日本人謂太陽是表熱證，其中大體上是用汗法的。汗有四種：其一，開衛氣以發汗（表實寒者麻黃湯、其二調營氣以活汗（表虛寒者用桂枝湯、其三培中氣而達表，使營衛調和以自汗（小建中湯〉；其四增津液化亢陽而解汗（越婢湯）。以上這四條是辨治外感病初起的基本知識。太陽本篇以汗解為總綱，但務必注意到"津液"兩個字（按津液即《內經》上津液血三種〉，故汗有七禁：瘡家、衄家、產后、咽中痛、金創、尺中微、消渴（還禁下利〉，皆津液少，故禁汗。有其病必當其治，這樣必想辦法而達到治療的目的，故《傷寒論》也略有其例，如越婢麻黃各半，桂枝二越婢一，麻杏石甘湯，小建中。其中，讀有溫證是大變例，尤其是風溫。風為由起因，難免有表證，故仲景把風溫在溫病條目中另列，這樣就斗出了清家溫病派的著作。在《脈經》上認為溫病有兩因，其一素有內熱的；其二津液燥的，即：有外感四證，不得不用發汗，結果不知坐治或惑起病變來，如《傷寒論》風溫中說的。其人素傷于熱，風熱相搏則發風溫，證狀是四肢不收、頭痛身熱、常自汗出熱不解，不可發汗，汗出譫語或獨語，心煩，躁擾不得臥，善驚，眼目無精。傷寒濕溫是其人常傷于濕而中暍，濕熱相搏則發濕溫，其病苦脛逆冷、腹滿、胸汗、頭目痛苦而妄言，不可發汗，誤汗必不能言，耳聾，不知痛在何處，身青面色變，名曰"重暍"，如斯者，醫殺之耳。大抵這在治療法上也屬于未病之類，達到病點時則火就燥，水就濕，故溫病結果的治法白虎轉到承氣，中濕的治法由五苓散轉到真武。
2、少陽證：少陽即是半表半里之地，故經謂之樞，是太陽傳里必經之路，陽明受病必過之關，所謂"病程"轉變，故論曰胸脅苦滿，忌汗吐下，其主劑為柴胡，加表者加桂枝以托之，加里者以大柴胡下之。在本位即半表半里之間，其病人邪都是內外相雜，故小柴胡是個復方，而總以痰火為的。這個病的時間很短，但轉變皆在此，故其用處極大，加減極雜，凡一切郁病，不論氣血津液寒熱，皆可治之。大抵柴胡之精行氣，假若治內傷濕熱則不如茵陳。
3、陽明證：是里實，主證是口渴汗出、發熱、胸滿（而喘），論中雖有三陽明之分，其一太陽陽明發汗傷津，其二體溫高，其三正陽明，總以胃家實為體綱，故其宗方以承氣為主，而正陽明多認為經證，故論治以白虎加參湯，歸根則用大承氣湯，后人謂之府征。承氣有三種，調胃承氣治胃氣不活，小承氣治痞而不實，大承氣治痞滿堅實，承氣的君藥不是大黃，是厚樸，大黃是臣，甘草是佐。三承氣總義是推陳致新，瘀血諸陳皆賴之去。以上是陽明實證。陽明證也有虛證，為太陰，在大論中雖然有吳茱萸湯證，但其治文僅作頭痛吐涎沫，按病理說，此是寒飲，為何擱在這篇，因陽明證非一日成，七八天才成，每每病人氣虛，但不用承氣不行，用了以后，也有可能傷胃陽，又可能胃氣以下，邪雖除而胃氣轉傷，內生寒飲。陽明證之譫語，其理有四：其一熱爍心包；其二血素燥；其三糞便中毒；其四地氣不通。經上說譫語者實也，以大承氣下之。在血分熱的，桃仁承氣湯；腸有燥屎的，用小承氣試之，失氣者，可用大承氣下之，吃肉食中毒的，燥急結實腹痛的。三陰篇：三陰篇的定義當然指的是陰證，所謂太陰是里寒證，少陰是虛寒證，厥陰是寒熱夾雜證。但據部位層次講，與三陽恰相反，三陽從表進里，它是太、少、明，三陰則是太、少、厥。仲圣在病的篇次取名上，和當時的經絡學說，不能無關，而它的用義確是拿這個名字只當作術語去作證候的區別。如以經絡學說，太陽與少陰相表里，陽明與太陰相表里，厥陰和少陽相表里，這是經絡學說，也是講《傷寒論》的一派學說。大抵太陽的虛就是少陽，陽明的虛即是太陰，少陽的虛就是厥陰，前兩句講得過，少陽厥陰講不過去。換句話可以說，少陽是百病傳變的門戶，厥陰是寒熱夾雜的地方而已?？傊?，仲景是術語的"名"，假設的指定，并不像經絡學家那么固定，故仲景六篇命名只說：辨太陽脈證，辨少陽脈證，絕不提絡字，這不是無所謂的，但是在論中有的地方，忽而采用也在所難免，這是因為軀干組織的關系，確道與針灸不同。
1.太陰證：是里寒證，它是里證的初級，當時體氣未衰，故多作實寒，如桂枝加大黃證云此污移當去，分明是寒積，可是寒字，仲景有邪、虛、痰（分泌物）三義，當然，陰即虛，所以說大便前干后溏不叫攻，欲攻時必得舌黃轉矢氣，上邪有下不嫌遲語。實證尚且如此，況太陰乎？總之，太陰也作虛寒看，但比少陰輕，其基本主治是理中四逆，及乎其體綱應作：太陰之為病，腹滿而吐，自利時腹自痛，食不下，下之必心下結硬，自利益甚。其為篇雖小，宜約在三陰之前，虛不致沉浮，縱有誤不致大虞。試觀太陽證例五瀉心湯者皆太陰證，皆因誤下而致，其核要證候皆曰心下痞滿、腸鳴下利，殆亦有陽明誤治而成者，殆不誤挽救治方云爾。
2、少陰證：體綱曰：脈微細，但欲寐，此指氣血衰弱與精神衰弱于內，兩層衰憊之象。體，氣血也，神，魂魄也，故證如此。其為證之來，多是本桌不足，邪自橫行，一遭侵襲，非是脫榮即是亡血，如桂枝、小建中，都是救榮救血之藥。此則，汪洋火誤失汗火逆吐逆自爾身冷脈微，原夫太陰即虛篤，中氣不足，又遭誤下，自行吐利，實寒變作虛寒，吐利交作，脈微欲絕，全盤虛汗，氣血不得不虛，精神不得不萎，水谷不得不失，此是三陰的據，少陰當比太陰更甚，以涉及神氣。又太陰由污鑼的食而作，自體外而入，中寒不收，體虛之人少受風寒，必不越經，便作直中，如城墻頹敗，寇競登堂。以三陰為里為本，三陽為標為外，此定例。故陰有直中之論，不必言及傳。又麻黃辛甘三湯，雖然設劑也小，虛則宜招，虛則宜去，豈但直中寒。如少陽心疼下利清水，急與承氣湯以下之，又反不得眠，非又外來火邪乎，黃連葛根湯主。此等諸邪按性照置，急予挽及，免到噬臍，不然諸死頻即。大抵脈不出，氣不聚，在陽身冷，下利不止，下利清谷，要皆有死法，非但此也，如附子湯四時風寒侵經，真武湯寒濕寒水自外自內，要皆急救，不可遷延。經云：陽有急救之法，陰無驟張之理。雖后之說，偏陰救陰，偏陽救陽，除了亢卑，自爾平衡，總以虛寒為宗兩治，此盡少陰之訣義。
3、厥陰篇：厥陰之命名，以厥字義講，一位次，始意、終意、逆意，按字形說，從逆從欠。其定義曰：從足之蹶不變貌，又支僵貌。其證狀與病機皆非順轍，或上火下寒，或上寒下火，寒極生熱，熱極生寒，體厥神昏，皆從極變中來?！兑住吩桓F則變，故論曰熱深厥亦深，熱微厥亦微，此非無寒厥也，復陰陽相互拍掌成聲，厥之非寒乎，熱之非厥乎？大約極而變耳。寒熱者，乃病機也，陰陽者，征兆也，故其之為證也，一由土而來，欲四逆輩，而下利膿血，脈滑暴克，或水藥人口即吐之黃連湯證，白通湯之人尿豬膽證，寒火格拒，陰陽孱雜，用藥者，必慎必詳，萬勿疏忽，故其篇又例除中戴陽，皆是陰陽欲絕之先兆，燈滅而燈反光。及乎其他之訣，由寒厥、熱厥、尸厥、氣厥、食厥、嘔厥、血厥、蛔厥，要在雜病中求，是無證無由也，謹傷寒數外感之訣，是以本文僅6條而已。以上是《傷寒論》證之起因、病變、治法之通常。1985年11月8日夜，弟子趙俊欣拜錄于沾沾堂（沾沾堂，是張師書齋之號)。
趙真經方口訣錄-《十一師秘要》
1.麻黃湯證與桂枝湯證，同為表證方，但前無汗、脈浮緊而后汗出、脈浮弱。葛根湯證與桂枝加葛根湯證，同為表證方，皆有項背強證，但葛無汗而桂加葛有汗。
3，麻黃湯證與大青龍湯證，皆脈浮緊，不汗出而發熱，但麻發熱、惡寒、無汗，而大發熱、不惡寒、無汗、煩躁。
4，小青龍湯與麥門冬湯治喘咳，但小青龍證有表證且心下有水氣，為濕性喘咳，而麥門冬證無表證且津液枯燥，為燥性喘咳。
5桂枝加栝樓根湯、白虎加人參湯、小柴胡加石膏湯、五苓散、豬苓湯皆治渴，但桂加栝治汗出、脈浮弱、有表證之渴，白治無表證、惡熱之大煩渴，小柴加石治胸脅苦滿之渴，豬治小便不利、汗出之渴。
6^諸柴胡類方皆主胸脅苦滿，伹小柴只胸脅苦滿而大柴兼心下急，柴桂兼下腹壓痛，柴胡桂干兼心悸煩驚、為虛而柴加龍牡兼心悸煩驚、為實，四逆散兼腹攣急，柴加芒硝兼腹堅硬。
7，半、甘、生姜之瀉心湯、三黃瀉心湯、五苓散、人參湯、茯苓飲主證均作心下痞滿或痞硬，但半則兼嘔吐，甘則兼煩亂，生則兼噯氣，三則兼面紅，五則兼渴而小便不利，人則兼手足冷且脈沉遲或微弱，茯苓飲則兼心下振水聲。
8，半夏生姜厚樸人參甘草湯、大承氣湯、四逆湯皆治腹大滿，然第一方之證為吐利之后之虛脹，第二方之證為大便硬、按壓疼痛堅實而為實，第三方證為下利、腹冷、手足厥冷。
^桂茯丸、抵當丸、大承氣湯、桃核承氣湯、柴胡桂枝湯、大黃牡丹湯，皆主腹、下腹之壓痛，桂為下腹壓痛而左脈沉，桃為左下腹壓痛、大便堅，大承氣湯為腹部壓痛、大便堅，大黃牡丹湯右為下腹壓痛、充實、大便堅，抵為臍下壓痛、少腹堅滿，柴為下腹壓痛而脅滿。
10.葛根湯、黃芩湯、葛根芩連湯、大黃牡丹湯、大承氣湯、赤石脂湯、大柴胡加大黃湯、麻黃升麻湯、半夏瀉心湯、理中丸、梔子大黃湯、五苓散、四逆湯俱治下利，然葛根湯有表實熱證，黃芩湯腹痛或發熱，葛根芩連湯汗出而喘、脈促，大黃牡丹湯下腹壓痛、充實，大承氣湯整個腹部充實壓痛，赤石脂湯無壓痛，無里急后重，大柴胡湯有胸脅苦滿、心下拘緊，麻黃升麻湯吐膿血，半夏瀉心湯心下痞硬而口苦，理中丸心下痞硬而手足腹寒，梔子大黃湯煩亂不眠，五苓散口渴而小便不利，四逆湯手足厥逆、脈沉遲或浮遲。
11，麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、小柴胡加石膏湯、大青龍湯、白虎加人參湯、大承氣湯、桃核承氣湯、柴胡桂枝湯、梔子柏皮湯、五苓散等皆治發熱，麻則兼惡寒脈浮緊，桂則兼惡風而脈浮弱，葛則如麻證而項背強，小加石則胸脅苦滿、默默不食、寒熱往來必兼其一，大加石則心下急而郁郁微滿，甚則上吐下瀉，大青龍不汗出而煩躁，白加參湯惡熱、口燥、煩渴，大承氣則惡熱、腹堅滿，桃承湯少腹急結，柴桂為太少二陽合病證，梔子柏皮湯一身發黃，五苓散口渴小便難，白通湯加膽汁面赤、手足厥逆，葛根連芩脈促、喘而汗出、下利。
12.葛根湯、桂枝湯、柴桂湯、柴胡加龍牡湯、人參湯、真武湯、麻附辛湯、苓桂味甘湯、建中湯、八味腎氣丸俱治乏力，但葛有表證之身疼痛等，桂有表證之汗出等，柴桂有表證之汗出、胸脅苦滿等，柴加龍牡有不表不里證之胸脅苦滿、煩驚心下悸，人參有腹寒、下利、胸痹，真武有腹滿、惡寒、手足冷，麻附辛有惡寒、發熱而脈反沉，苓桂味甘頭沉如裹，手臂不仁，小建中湯虛勞、里急，腎氣丸尺脈沉微。
13.黃連阿膠湯、茯苓飲、人參湯、炙甘草湯皆治舌無苔，然黃則舌絳而入夜難眠，^則心下停飲、胸滿、時吞酸燒心，，人參湯心下痞硬、口淡，炙甘草湯脈結代而心動悸。
14.梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子姜豉湯、黃連阿膠湯，酸棗湯、豬苓湯、柴胡干姜桂枝湯、苓桂術甘湯、柴胡加龍牡湯皆治不眠，然梔心中懊惱儂，梔子加甘則治既懊惱且迫急，梔加姜則治既懊惱復干嘔，黃連則治舌紅咽干唇燥，酸棗仁則治虛勞虛煩，柴干桂治則胸脅苦滿、心下悸、咽干、月經提前，量多，柴胡加龍牡則治如柴干桂證而整體狀態比較偏實，苓桂味甘則治頭如束，豬苓則治下利、咳嗽、嘔、渴、煩。
15.苓桂味甘湯證面色淡紅，三黃瀉心湯證面色鮮紅，桃核承氣湯證面色深紅，抵當丸證面色黑紅，木防己湯證面色蒼黑，建中湯證面色萎黃，歸芍湯證面色蒼白，八味丸證面色陰沉。三黃湯證目光炯炯，真武湯證兩目無神。
16.黃連阿膠湯證如舌無苔則全無，甘麥大棗湯證則舌中無苔，苓桂術甘湯證則舌半有半無，小柴胡湯證則舌苔白，承氣湯證則苔黃，抵當湯及丸證則舌青紫。
17.腹痛，壓痛堅硬，與大承氣。腹痛，胸脅苦滿、下腹壓痛或發熱，與柴胡桂枝湯。腹痛，腹凹或拘攣，與小建中湯。腹痛，腹中動如有手足，與大建中湯。腹痛雷鳴，與附子粳米湯。腹痛、下利、發熱，與黃苓湯。腹痛，心下急，與大柴胡湯。腹痛，自胸至少腹壓之堅硬，與大陷胸湯。腹痛，按之但心下壓痛，脈滑，與小陷胸湯。
18.上吐下瀉，心下急，大柴湯證。上吐下瀉，上腹痛，黃連湯證。上吐下瀉，腹痛，或發熱，黃芩加生姜湯證。上吐下瀉，手足冷、腹涼，理中丸證。上吐下瀉，口渴小便不利，五芩散證。上吐下瀉，頭痛吐涎沫，吳茱萸湯證。上吐下瀉，脈微沉遲，手足冷，大汗出，四逆加人參湯證。
19.頭痛，若發熱惡寒、無汗、脈浮緊，與麻黃湯；若汗出脈浮弱，與桂枝湯；若干嘔吐涎沫，與吳茱萸湯；若胸脅苦滿、煩躁、渴，與小柴胡加石膏湯；若發熱脈沉惡寒，與麻辛附湯；若手足冷，腹滿而寒，心下水聲，與真武湯；若口渴而小便不利，或者飲水即吐，與五苓散；若脈弱，發熱、身乏力、下利，與桂枝人參湯；若鼻塞，與葛根湯；若腹滿痞堅，與大承氣湯；若少腹急結，與桃核承氣湯。
20，浮腫，若脈浮，汗出，防己黃芪湯；若四肢顫動，防己茯苓湯；若脈浮緊，無汗、煩躁，大青龍湯；若小便不利，豬苓湯；若心下痞硬，面色黧黑，喘，與木防己湯；若尺脈微腰痛，或下肢冷，與八味丸；若腰痛，腰部冷，與苓姜術甘湯；若汗出惡風無大熱，與越婢加術湯；若手足厥逆、脈沉微、心動悸，真武湯；若胸脅脹滿、小便不利，小柴湯合五苓散；若產后或貧血者，當芍散；若黃汗出，桂枝加黃芪湯；若咽中如炙臠，時氣上沖，半夏厚樸湯；腰以上浮腫，脈不虛者，甘草麻黃湯；腰以下浮腫，不喘，不心悸者，豬苓湯。
21.心動悸，辨證選用炙甘草湯，桂枝甘草湯，人參湯，木防己湯，苓桂術甘湯，真武湯，茯苓甘草湯，小柴胡加茯苓湯等；腹部動悸，辨證選用桂枝茯苓丸，柴胡加龍牡湯，小建中湯，小半夏加茯苓湯等；頸脈動悸，辨證選用苓桂術甘湯，小柴胡加茯苓湯等。
22，葛根加桔梗石膏湯，小柴胡加石膏湯，甘草瀉心湯，甘草湯，苦酒湯，通脈四逆湯，豬膚湯，三黃瀉心湯，大黃牡丹湯俱治咽喉痛，然葛則脈浮緊、項背強、發熱惡寒無汗；小柴則發熱、胸脅脹滿、口苦咽干；甘瀉則心下痞滿而煩亂；三瀉則口苦，面赤，便難，心下痞；甘則不紅腫；桃則少腹急結；苦則咽中生瘡，不能言，言無聲；通則下利清谷，手足厥冷，里寒外熱；豬則下利，胸滿，心煩。
23^小半夏加茯苓湯，澤瀉湯，真武湯，苓桂術甘湯，苓桂味甘湯，茵陳蒿湯，五苓散，小柴胡湯，桂枝加龍牡湯，大承氣湯，桂茯丸，當芍散，大建中湯俱治眩暈，然小則嘔吐、心下痞、有水音而動悸；澤則頭沉重；苓桂味甘則頭沉重而面色淡紅，精神不振，多夢，多慮，多驚；真則心下悸，面寒，行走欲倒地；苓桂術甘則胸脅心下滿，心下有痰飲，坐則輕，起立即劇；茵則心胸不安，不能食；五則臍下悸，吐涎沫；小柴則胸脅苦滿，口苦咽干；桂茯則面紅，下腹壓痛充實；桃承則少腹急結，大便堅；大則腹滿實；大建中則胸中寒；歸芍散腹攣急，經痛；桂加龍牡遺精，脫發,汗出，心下動悸。
24柴胡劑主頸項強；葛根劑主項背強；麻桂劑主頭項強；桂加栝蔞根治太陽病證具備，脈反沉遲，身體強；大陷胸丸證項亦強，而結胸。
25，五苓散，豬苓湯，栝蔞瞿麥丸皆治口渴而小便不利，然五苓散證必兼或飲水即吐，或頭痛，或臍下悸而癲眩，吐涎沫等一系列的水氣上沖癥狀；豬苓湯證以小便淋痛，尿血等濕熱阻塞下竅之候為多；至于瓜翟為證，其人尺脈弱，腹部自覺或他覺惡寒；此為三方鑒別運用之要點。
26^吐血、魈血、便血，若手足煩熱、虛勞、里急、悸，為小建中湯證；若心悸不安，面色赤，為三黃瀉心湯證；若發熱，惡寒，身疼痛，脈浮緊，為麻黃湯證；若手足厥冷，為柏葉湯證；少腹急結，為桃核承氣湯證；若心中懊儂為梔子豉湯證；若左關脈弦者，為黃土湯證；若煩，不能眠，為黃連阿膠湯證；若脈腹虛弱無力，手足冷，心下痞滿，胸痹，面色晦暗，為人參湯證。
21.桃核承氣湯證之主證是少腹急結；大黃牡丹湯證之主證是少腹腫痞；大黃甘遂湯證之主證是少腹滿如敦；抵當湯、丸證之主證是少腹硬滿；桂枝茯苓丸證之主證是臍兩側，尤其是左側有深在壓痛，有時候可觸到如索狀物硬結。
欣按:我曾跟隨恩師趙真專心致志學習經方數載，誠如曰人尾臺榕堂先生所說："研究張氏方，能自幼而壯而老，造次顛沛，必在于斯，猶如身在當時，親受訓誨，則自然術精技熟，遇病開方，靈機活動，意之所向，無不如法，操縱自在，左右逢源，病雖萬殊，又何難應之有!"我在趙師那里所學習，所感受到的正是這樣。趙師一生不尚理論之空談，專攻經方之實術，辨證精詳，每取神效卓功于幾微之間，術精技熟，活人無算，真是我有生以來所親自目睹的一位活命大師。他的教導，對我為醫之道影響之深遠，非言語可喻。這里將趙師生前為我口授術業時，我所作記錄中的某些內容編纂于此，悉錄原文，不予更改，以見師講授時的本來面目。盡管文中對湯頭的名稱，證候的論述，看上去有些匆疏，但口訣單刀直入，人木三分，皆見道真言，只要是對經方學有心得者，讀之自然能夠洞若觀火，一目了然。

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