真武湯合五苓散 +真武湯合五苓散治療充血性心力衰竭的理論研究+《（原創(chuàng)）五苓散合真武湯案》

心衰屬于急癥。但是從我們臨床來看，中藥治療心衰效果很好，而且具有不容易反彈的特點。許多西醫(yī)醫(yī)師，普通病患及家屬，包括很多中醫(yī)師，并不知道這一點。這一誤區(qū)需要糾正。

心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率卻占40%，提示預后嚴重。

真武湯系張仲景《傷寒雜病論》中所載。原文：少陰病，二、三日不已，至四、五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。真武湯方：茯苓三兩，芍藥三兩，生姜三兩切，白術二兩，附子一枚炮去皮破八片。上五味，以水八升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細辛、干姜各一兩；若小便利者，去茯苓，若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生姜，足前成半斤。

夫人一身制水者脾，主水者腎也。腎為胃關，聚水而從其類，倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水即欲行以無主制，故泛濫妄行而有是證也。用附子之辛溫壯腎之元陽，則水有所主矣。白術之溫燥，建立中土，則水有所制矣。生姜之辛散，佐附子以補陽，于補水中寓散水之意。茯苓之淡滲，佐白術以建土，于制水中寓利水之道焉。而尤重在芍藥之苦降，其旨甚微。蓋人身陽根于陰，若徒以辛熱補陽，不少佐以苦降之品，恐真陽飛越矣。芍藥為春花之殿，交夏而枯，用之以極亟收散漫之陽氣而歸根。下利減芍藥者，以其苦降涌瀉也。加干姜者，以其溫中勝寒也。水寒則肺則咳，加細辛、干姜者，勝水寒也。加五味子者，收肺氣也。小便利者，去茯苓，恐其過利傷腎也。嘔者，去附子倍干姜，以其病非下焦，水停于胃，所以不須溫腎以行水，只當溫胃以散水，且生姜功能止嘔也。

真武湯治水三法臨證運用

一、《傷寒論》真武湯組方特點
　真武湯在《傷寒論》中有2條：一條是太陽病篇82條,“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)汗，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲辟地者，真武湯主之。”

另一條是少陰病篇316條，“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”    

前者為發(fā)汗過多，損傷陽氣，外則不能解太陽之邪，內(nèi)而傷及少陰之氣；后者是少陰本經(jīng)自病，陽虛水氣內(nèi)停證也。水的氣化、溫煦、統(tǒng)攝、輸布等，主要依賴腎中陽氣之蒸騰，如果腎中陽氣虛弱，不能溫化水氣，則水便會成為致病因素而充斥于三焦，出現(xiàn)頭眩、心下悸、氣短、浮腫、畏寒肢冷、身痛，以及咳、嘔等水氣泛濫之證。真武湯正是為陽虛水泛而設，其方藥不外乎扶陽與散水，即扶少陰心腎之陽，攝失約之水。方中用大辛大熱之炮附子為主藥，壯腎中之陽，使水有所主；輔以白術之苦燥，建立中氣，使水有所制；佐以生姜溫散水邪，更以芍藥酸斂和營，使陽氣歸附于內(nèi)，并可緩解附、姜之辛溫，不使其傷陰。諸藥相合，共奏溫陽利水之功效。方名真武，蓋取固腎之義。

二、真武湯治水三法
　　依據(jù)多年治療心力衰竭的經(jīng)驗，提出真武湯為主方，配合使用《素問·湯液醪醴論》治水三法，即“開鬼門”、“潔凈府”、“去宛陳莝”，對控制心衰，有著積極的治療效果。
　　心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展中的病理過程，也是心血管疾病死亡的主要原因。其病變表現(xiàn)屬中醫(yī)“水腫”等范疇。水腫之病，根本矛盾是心功能不全，而心功能不全的形成，心腎陽虛是關鍵。選用溫腎強心、宣痹利水之真武湯，正是取壯火制水之意，乃是治本之大法。但臨床實踐證明，單用本方治療心衰，不如佐以治水三法為宜。
　　1.開鬼門法：鬼門，即汗孔。開鬼門，即宣肺透表，此法可使肺氣得宣，營衛(wèi)因和，以求“上焦得通，濈然汗出。”作用在肺，故以真武湯為主方，配伍越婢湯；肺熱明顯者，配麻黃杏仁甘草石膏湯。
　　2. 潔凈府法：凈府，指膀胱。意在行水利尿，使水邪從下消散，作用在膀胱。若右心衰竭，見腹水，嚴重小便不利，可配合五苓散加車前子、沉香、肉桂。此法的變通方是清代陳修園的消水圣愈湯，即仲景桂甘姜棗麻辛附子湯加知母一味，為治水名方。
　　3.去宛陳莝法：日久為陳，淤積為宛，腐濁為莝。去宛陳莝，乃散結(jié)通絡，活血化瘀之意。心力衰竭有紫紺證、肝腫大、靜脈壓增高、下肢浮腫、舌質(zhì)紫暗等，均提示有瘀血存在。《金匱要略·水氣病篇》云“血不利則為水。”故必須在真武湯基礎上，佐以去宛陳莝法，宜選桃紅四物湯去生地加藕節(jié)、蘇木等藥。或配以血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等。

五苓散出自《傷寒論》。原文71條曰：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。74條云：“中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之”。五苓散原為太陽蓄水證而設，其病機為：太陽外邪不解而隨經(jīng)入腑，邪與水結(jié)，膀胱氣化失司，取五苓散通陽化氣利水。

《素問.靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。五苓散由桂枝、白術、茯苓、豬苓、澤瀉五味藥組成，其中桂枝通陽化氣，兼以解表；茯苓、白術健脾利水；豬苓、澤瀉利水滲濕，全方共奏通陽化氣利水之功。五苓散雖為太陽蓄水兼有表證而設，然臨證時，不論表證有無，但見小便不利，便可選用，藥證合拍，每每獲效。本方原為散劑，臨床應用可改為湯劑，收效更速。再之，五苓散中用“桂”的問題，歷代醫(yī)家有主張用桂枝，取其利水解表；有主張用肉桂，用其辛熱，引入膀胱以化氣。我們認為：一般有表證用桂枝，無表證用肉桂，臨床上則桂枝、肉桂同用，往往療效更佳。

西醫(yī)理論認為：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血流動力學負荷過重、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室泵血功能低下。此外，心力衰竭是一種進行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展（self-perpetuating）。頑固性心衰主要見于進入中、晚期的嚴重器質(zhì)性心臟病患者,多年老體弱,病程遷延日久。

本病屬于中醫(yī)學心悸、怔忡、喘證、痰飲、水腫等范疇。病位在心,涉及肺、脾、腎等臟。證屬虛實夾雜,虛主要表現(xiàn)為陽氣不足,以心腎兩臟為主,實則為血瘀、痰濁。病機較為復雜,由于體質(zhì)及病理階段的不同,病變臟腑可有側(cè)重,血瘀、痰濁可有偏重,所以在臨床應靈活辨證施治,方能奏效。我們認為本病多由心腎陽氣虛衰,瘀血、水飲停聚為患,治宜溫陽行水,活血化痰,瀉肺平喘。方中制附子、肉桂、生姜溫心、脾、腎之陽;茯苓之甘淡滲利,健脾滲濕,以利水邪;白術健脾燥濕,以助脾之運化;澤瀉、豬苓利水滲濕；白芍酸斂和陰，使陽氣歸于內(nèi)，具有緩解附、桂辛熱之性的作用。

附子：具有回陽救逆，補火助陽的功效，用于亡陽虛脫，肢冷脈微，陰寒水腫，陽虛。現(xiàn)代研究顯示：附子具有對特異性體液免疫有促進作用；抗炎作用（可能附子本身具有糖皮質(zhì)激素樣作用）；附子含有烏頭堿、次烏頭堿、消旋去甲烏藥堿等,消旋去甲基烏藥堿有強心作用,烏頭堿、次烏頭堿有抗心肌缺血、缺氧的作用強心作用，增加冠脈流量，擴張血管作用，抗心律失常作用，抗凝，抗血栓作用。白芍：具有平肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗的功效。現(xiàn)代研究顯示：具有抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用；增加心肌的營養(yǎng)性血流量；具有止痛作用。白術：具有健脾益氣，燥濕利水的功效。用于脾虛，腹脹，痰飲眩悸，水腫。現(xiàn)代研究顯示：具有強壯作用；利尿作用；促進細胞免疫功能；有血管擴張作用。生姜：具有解表散寒，溫中止嘔，化痰止咳的功效。現(xiàn)代研究顯示：具有清除自由基，提高總抗氧化活性的作用；具有直接興奮心臟作用，具有升壓作用。茯苓：具有利水滲濕，健脾寧心的功效。用于水腫尿少，痰飲眩悸，脾虛食少。現(xiàn)代研究：具有增強細胞免疫反應作用；具有促進紅細胞的造血功能。肉桂：具有補火助陽，引火歸元，散寒止痛，活血通經(jīng)的功效。用于腎虛作喘，陽虛眩暈，心腹冷痛。現(xiàn)代研究：具有免疫、抗炎作用；具有減少血管阻力的作用；增加冠脈流量；抗凝血作用；升白細胞作用；具有促皮質(zhì)激素樣和促兒茶酚胺釋放作用；具有平喘作用。澤瀉：具有利小便的功效。用于小便不利，水腫脹滿，泄瀉尿少，痰飲眩暈，高脂血癥。現(xiàn)代研究：有降壓、降血脂作用；有輕度降血糖作用；具有抗血小板、抗血栓形成及促進纖溶酶活性等作用。豬苓：具有利水滲濕的功效。用于小便不利，水腫，泄瀉。現(xiàn)代研究：具有利尿作用。