看冠脈造影放支架 過時了

　　一直以來，冠狀動脈造影顯示70%以上的血管狹窄被認為是支架植入的適應證。然而，傳統(tǒng)的冠狀動脈造影根本無法反映病變是否導致心肌缺血。一些造影顯示很重的狹窄也許并不引起心肌缺血，而一些看似不重的病變，反而能夠導致心梗的發(fā)生。鑒于此，所有穩(wěn)定型冠心病患者植入支架前均應接受心肌缺血的評估。

　　我國每年約有超過40萬人次接受心臟支架手術，越來越多的冠心病患者從中獲益。尤其是不穩(wěn)定型冠心病，如急性心肌梗死，支架治療能夠顯著減少患者風險，降低死亡率。自從1958年Sone完成第一例選擇性冠狀動脈造影以來，70%以上的血管狹窄被認為是支架植入的適應證。

　　冠狀動脈造影被質疑

　　隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，上述概念受到了質疑。大家逐漸認識到，對于穩(wěn)定型冠心病（如勞累性心絞痛）患者，介入治療的益處來自于心肌缺血的緩解，若不存在心肌缺血，則介入治療無法使患者獲益。值得注意的是，血管狹窄并不等于心肌缺血。

　　傳統(tǒng)的冠狀動脈造影僅能顯示病變的解剖學特征，無法反映病變是否導致心肌缺血。一些造影顯示很重的狹窄也許并不引起心肌缺血，而一些看似不重的病變，反而能夠導致心絞痛，甚至心肌梗死的發(fā)生。此外，冠脈造影存在一定的主觀性，不同的醫(yī)生對于病變嚴重程度的判斷可能存在差異。因此，冠狀動脈造影已經不再是評價穩(wěn)定型冠心病患者病變嚴重程度的金標準。鑒于冠狀動脈造影存在上述局限性，美國和歐洲國家的指南要求所有穩(wěn)定型冠心病患者植入支架前均應接受心肌缺血的評估。

　　FFR減少支架使用數(shù)量

　　大約20年前，來自荷蘭和比利時的醫(yī)生Nico H.J. Pijls和Bernard De Bruyne提出了利用病變遠段和近端壓力的比值來評價心肌缺血的客觀方法，即血流儲備分數(shù)（FFR）。大量的研究證實，F(xiàn)FR是一個簡便、可靠、成熟的方法，無論冠脈造影狹窄程度是多少，F(xiàn)FR≤0.80即說明病變能夠引起心肌缺血，能夠從支架治療中獲益；如果FFR>0.80，則無需支架治療。

　　在心臟導管室，醫(yī)生可以很容易地在冠脈造影后把壓力導絲放到病變的遠段，通過儀器自動計算FFR，整個過程僅5分鐘左右。對于各種類型的冠狀動脈病變，如單支病變、多支病變、左主干病變、分叉病變、小血管病變、連續(xù)病變等，F(xiàn)FR都能準確地評估病變的嚴重程度。著名的FAME研究證實，與傳統(tǒng)的單純冠狀動脈造影相比，F(xiàn)FR指導支架治療能夠顯著降低死亡和心肌梗死的發(fā)生率。此外，F(xiàn)FR的使用能夠避免不必要的支架植入和相關的醫(yī)療花費，顯著降低整體醫(yī)療費用。

　　筆者在美國久負盛名的梅奧醫(yī)學中心對超過7000名冠心病患者進行了觀察，結果顯示，與單純冠狀動脈造影相比，F(xiàn)FR的應用能夠顯著減少支架的使用數(shù)量。在隨訪7年的時間里，患者死亡率和心肌梗死發(fā)生率也顯著降低。上述結果于2013年發(fā)表在心血管領域的頂級刊物《歐洲心臟雜志》上。FFR的發(fā)明者之一，Bernard De Bruyne醫(yī)生為此發(fā)表了評論文章，建議在臨床工作中更多地應用FFR來評估病變的嚴重性，從而使患者得到更可靠的治療。

　　由于FFR的有效性被大量證據(jù)所證實，歐洲指南中把穩(wěn)定型冠心病的FFR評估列為最高推薦級別（IA）。目前，我國很多醫(yī)院已經能夠開展FFR評估。相信在以后的臨床工作中，F(xiàn)FR將為穩(wěn)定型冠心病患者的介入治療提供更準確的依據(jù)和更好的保障。