中醫治療頭疼 辯證醫治

一、前言

治療慢性頭痛醫常用：

1. 對癥療法：血管擴張劑、a受體阻滯劑、抗5—HT制劑、解熱鎮痛劑、肌松弛劑等。

2. 病因治療：因病因不清，很難進行。

3. 神經阻滯療法。

4. 心身療法：其中包括對癥治療、精神治療、自律訓練法、生物反饋法。

近幾年，美國學者發明5—HTlD受體的激動劑，如舒馬特里普坦(5umntriptan)。盡管國內外學者在這方面做了很大的努力，創造出這些療法，但只能是暫時緩解偏頭痛，其偏頭痛的發作次數仍然照常發作，故慢性頭痛仍然是國內外研究的課題之一。我在用中醫治療頭痛的27年中，體會到中醫治療慢性頭痛是中醫的一大優勢，即用中藥能治愈慢性頭痛，并無服解熱鎮痛藥引起的解熱鎮痛藥性慢性胃炎、解熱鎮痛性腎炎的毒副作用。但必須指出中醫的頭痛，其病因病機復雜，分型繁多，難以掌握，治療效果有的不佳。我在長期治療頭痛中摸索出新的頭痛的病因病機和新的分型施治方案，其療效明顯提高了一大步，這些分別刊于《中醫雜志》、《中西醫結合雜志》、《活血化瘀資料選編》、《北京中醫藥大學學報》、《頭痛鑒別診斷與治療》中，近幾年又引入中醫的權威著作《實用中醫內科學》、《臨床中醫內科學》中有關頭痛的研究進展部分，同時，又引入全國中醫院校最新6版中醫內科學教材。對我這一觀點做了充分肯定，現在詳細分述如下，以供同道參考。

二、頭痛的概念

頭痛系指外感或內傷引起頭局部經脈的血滯所招致的慢性、不斷復發的頭痛。其頭風或偏頭痛是指此類頭痛，屬西醫的慢性頭痛。而太陽頭痛不屬此類頭痛。

三、病名和證型

中醫頭痛常用的病名有：腦風、首風《素問·風論》；頭痛、頭風《證治準繩，頭痛》；偏頭痛《金匱翼》、厥陰頭痛《傷塞論·厥陰病》。其《傷寒論》中除厥陰病中的頭痛外，其余均指癥狀性頭痛，而常用的太陽痛、少陽頭痛、陽明頭痛、少陰頭痛、太陰頭痛、厥陰頭痛(不指傷寒論厥陰頭痛)均指頭痛的部位而言。

近10年左右關于頭痛的辨證分型頗多，其中代表性的有下面三家。

1. 陳寶田：從頭痛的實際出發，把活血與分型相結合的方法，此分型方法其療效肯定。

(1) 風寒型——桃仁四物湯合麻黃附子細辛湯。

(2) 風熱型——桃仁四物湯加黃芩、生石膏、柴胡、防風。

(3) 痰濕型——桃仁四物湯加二陳湯或五苓散。

(4) 肝腎陰虛型——桃仁四物湯合杞菊地黃丸。

(5)瘀血型——血府逐瘀湯加雞血藤、羌活、獨活、白芷。

見《I臨床中醫內科學》、《中醫內科學》6版統編教材。

2. 劉炳林、王永炎等把頭風病人分為以下五型。

(1) 風火候。

(2) 風痰候。

(3) 風瘀候。

(4) 陽虛寒凝候。

(5) 氣血兩虛候。

3．王永炎主編的最新版中醫內科教材中把頭痛分為八型，比較切合實際。

(1) 風寒證——川芎茶調散。

(2) 風熱證——芎芷石膏湯。

(3) 風濕證——羌活勝濕湯。

(4) 肝陽證——天麻勾藤飲。

(5) 腎虛證——大補元煎。

(6) 氣血虛證——八珍湯。

(7) 痰濁證——半夏白術天麻湯。

(8) 瘀血證——通竅活血湯。

四、中醫頭痛的西醫范圍

中醫的頭痛系指西醫的慢性頭痛，絕大部分屬功能性頭痛，其包括下面7個方面的頭痛。

1. 偏頭痛型血管注頭痛；典型偏頭痛；普通型偏頭痛；眼肌偏癱型偏頭痛；腦基底動脈偏頭痛；顏面型偏頭痛。

2. 叢集性頭痛：周期性叢集性頭痛；慢性叢集性頭痛；慢性陣發性偏頭痛。

3. 原發性肌收縮性頭痛；續發性肌收縮性頭痛——頸椎病等。

4. 混合性頭痛——血管性肌收縮性頭痛(血管性偏頭痛合并肌收縮性頭痛。

5. 心因性頭痛；神經癥性頭痛；精神病性頭痛。

6. 外傷性頭痛——無器質性病變：肌收縮性頭痛；血管性頭痛；神經痛。

7. 神經炎和神經痛；三叉神經痛；枕大和枕小神經痛；耳大神經痛；舌咽神經痛。

五、頭痛病因病機的新概念

1. 研究頭痛病因病機的必要性。

(1) 原有頭痛病因病機復雜難以掌握：頭痛的病因病機常見的有以下幾方面：

① 外感頭痛。

a. 風塞阻絡；

b. 風熱上擾；

c. 風濕上蒙。

② 內傷頭痛。

a. 情志不和；

b. 勞倦縱欲；

c. 氣血兩虛；

d. 飲食失調。

③ 外傷頭痛。頭痛的病因病機是復雜的，常常外感又兼內傷，這八個方面又每兩兩相兼，形成數學上的組合，故頗難掌握。

(2) 原有的病因病機不能完全有效的指導臨床。“謹守病機，各司其屬”按全國中醫院校的最新中醫內科學教材中，將頭痛分治為八型：風寒證、風熱證、風濕證、肝陽證、腎虛證、氣血虛證、痰濁證、瘀血型。

按上述八型分治，盡管辨證非常合拍，但就其療效是不能令人滿意的。辨證法認為，理論是指導實踐的，那么理論不能很好地指導臨床實踐，這種理論是值得修王的。

2. 辨證施治的病因病機新概念。作者從長期研究頭痛的治療中得出其辨證施治的病因病機的概念是頭部多風、頭部多瘀是頭痛共同的病因病機，田此，辨證施治的治療大法應是活血疏風與辨證施治相結合的治療原則，其理由如下：

(1) 頭痛的病因病機。

① 頭部多風。頭為諸陽之會，太陽行頭之后，少陽行頭之鍘，陽明行頭之前，特別是太陽和少陽為氣血虛少之二經。因風為陽邪，其性輕揚，高巔之上，唯風可到，“此必因兩虛相得，乃客其形”，故“傷于風者，上先受之”，而發為頭痛。《金匱翼》曰：“偏頭痛者，由風邪客于陽經，其經偏虛故也，邪氣湊于一邊，痛連額角，久而不已，故謂之偏頭偏”。所以頭部多風是諸型頭痛一個重要的共同的病因病機。

② 頭部多瘀。因頭部位置的特點，易受外傷；頭為肝膽二經所布，膽經行頭之側，肝經行頭之巔，二經均主疏泄；此外，久痛人絡，這些均可引起頭部瘀血，發生頭痛，因此，頭部多瘀是諸型頭痛又一個重要的共同病因病機。

③ 頭與臟腑相通，又有諸竅與臟腑相連。“五官者，五臟之閱也”，五臟有病，通過開竅以及經絡反應到頭部，而引起頭痛。常見的有肝陽上亢引起的頭痛，脾虛痰濕引起的頭痛。

④ 腦為髓之海。若腎陰虛則髓海空虛，發生腦轉耳鳴頭痛，或陰虛陽亦衰則清陽不展，寒從內生，或腎陰不足，不能養肝則肝陽上亢，均可發生頭痛。

⑤ 五臟精華之血，六腑清陽之氣皆上注于頭。因血虛或氣血兩虛不能上榮于頭，引起頭痛；脾虛則生痰濕，阻礙清陽不升，則清竅失養而引起頭痛。

(2) 慢性頭痛辨證施治。頭痛是由冬方面因素決定的，他的病因病機是復雜的，但頭痛的共同病因病機是風、瘀血，因此，治頭痛的基本大法是活血疏風(前者是主要的)，其為基本大法所規定的基本方藥是桃紅四物湯加防風、羌活、獨活、白芷、雞血藤。但由于病邪的不同，以及臟腑氣血陰陽寒熱虛實之不同，雖然頭痛有著共同的病因病機基礎，但他反應的證型不同，這就構成證與證的區別點，所以必須把慢性頭痛治療為活血疏風與分型相結合的治則，今把慢性頭痛分為下面五型辨證施治。

① 風寒頭痛的臨床特點。一側或全頭痛，多跳痛或隱痛，陣發性發作，退寒則發作或加劇，寒冷季節發作頻繁，舌苔白薄或有舌質暗，脈弦緊。

治法：活血疏風加溫經散寒。

方藥：基本方(桃紅四物湯加羌活、獨活、防風、雞血藤、白芷)加麻黃附子細辛湯。

② 風熱頭痛的臨床特點。頭痛如裂，多呈陣發性，每遇熱或日曬則發作或加劇，炎熱季節發作頻繁，涼風吹則舒，或有大便干結，兩目紅絲，舌苔薄黃，舌質紅，脈弦而有力。

治法：活血疏風加清熱疏鳳。

方藥：基本方加黃芩、柴胡、生石膏。

③ 瘀血頭痛的臨床特點。發病率高，約占頭痛的1／2，一側或兩側的刺痛或跳痛，其痛有定處，按之則減，常因七情波動而發作或加劇，有痛經或乳房脹痛，舌苔白薄或薄黃，舌質暗或有瘀斑或瘀點，脈弦緩，低頭誘痛試驗和壓迫頸靜脈試驗多呈陽性反應。

治法：基本大法。

方藥：基本方中增大活血藥用量。

④ 痰濕頭痛的臨床特點。頭沉重或頭痛如裹，或其他疼痛性質，伴有眩暈，常有胸悶，或有浮腫或浮腫感，痛甚惡心或吐涎沫，或有腹瀉，舌質淡，舌苔膩，脈弦緩。

治法：基本大法加健脾祛濕。

方藥：基本方藥加五苓散，或二陳湯或吳茱萸湯。

⑤ 肝腎陰虛頭痛的臨床特點。頭頂痛或全頭痛，呈隱痛或暴烈痛，常伴失眠多夢，眩暈耳鳴，腰膝酸軟，或血壓高，舌淡紅，苔薄白，脈沉弦。

治法：基本大法加鎮潛、滋補肝腎

方藥：基本方加菟絲子、勾藤、生龍骨、生牡蠣。

(3) 147例偏頭痛療效觀察。147例慢性頭痛，男性46例，女性101例，均排除器質性病變，頭痛均在2年以上的發病史，其中瘀血性頭痛64例，風寒性頭痛31例，風熱性頭痛14例，痰濕性頭痛5例，肝腎陰虛性頭痛4例。15日為一療程，進行2個療程治療，結果治愈65例，顯效53例，有效19例，無效6例。

3. 頭痛病因病機的新概念——頭部多風、多瘀、多痰、多虛，四者雜合而致發為頭痛：

(1) 新概念的由來。我們采用360例慢性頭痛的大樣本，這些頭痛的絕大部分均為復合證，即風證占72．3％，瘀血證占82．2％，痰濕證占62．3％，虛證占63．5％。因此，從中醫的審證求因的理論，可以得出頭痛的共同病因病機應是風瘀濕虛。所以，我們提出慢性頭痛病因病機的新溉念。

(2) 運用新概念組方——新正天湯。

① 組方：川芎 當歸 白芍 生地 桃仁 紅花 白芷 羌活 防風 獨活 附子 細辛 麻黃 勾藤 澤瀉 北芪 雞血藤等

③ 方解。頭部多風，故以羌活、獨活、防風以疏風止痛，蓋風必夾寒，故以麻黃附子細辛湯以溫經散寒止痛，又恐外風引動內風，故以勾藤、生龍骨、生牡蠣以熄之；頭部多瘀，故用桃紅四物湯以活之，又恐活血以傷血，故以四物湯以養之，蓋疏風先活血，血活風自滅，又給風邪以滅路。頭部多濕，故以上述風藥以勝之，澤瀉以利之；頭部多虛，故以四物湯、北芪以補之。故風消、瘀散、濕祛、虛緩，則頭痛速愈。

③ 療效。經廣東中醫學院等4個醫療單位，觀察驗證350例慢性頭痛，其治愈率為33％，顯效率為56％， 總有效率為g8％。

六、新正天丸對偏頭痛患者5—HT和血小板形態及其5—HT受體的影響

偏頭痛的機理學說很多，有血管源學說、神經源學說、三叉神經—血管學說、低鎂學說、免疫學理論、植物神經紊亂學說。

目前國外公認的是偏頭痛患者血小板與5—HT的關系。偏頭痛患者的血小板的形態、功能和成分等方面均不同于正常人的血小板，我們亦進行上述研究，同時我們進行了5—HT受體亞型的研究，特別是新正天丸對偏頭痛患者5—I-IT和血小板形態及5—HT受體的影響。

1. 新正天丸對普通型血管性偏頭痛患者的血小板和血漿5—HT的影響——即新正天丸能使偏頭痛患者血小板5—I-IT和血漿5—}-IT的比值恢復正常。

我們研究了普通型偏頭痛，即不伴有先兆的偏頭痛患者的血小板和血漿5—I-IT含量，發現其發作期與間歇期血小板5—HT均高于正常，但發作期其血漿5—HT含量下降，且血小板和血漿的5—HT含量比值明顯高于對照組。故提示偏頭痛發作期血小板和血漿5—}-IT含量及比值異常，可能是偏頭痛發病的病理基礎。

在生理狀態下，血小板5-HT和血漿5—HT維持一個生理比值，一旦在內外環境作用下使這個比值失調，可能招致偏頭痛發作，而新正天丸能影響血漿5-HT含量，使二者的比值維持在正常范圍，這可能是新正天丸治療和預防偏頭痛發作的機理。

2. 新正天丸使血小板的形態趨向正常化，防止血小板活化狀態。偏頭痛發作時，其血小板功能和形態的變化，國外已有研究。但我們深入的研究了血小板的形態變化。通過掃描電鏡和透射電鏡，發現偏頭痛患者的血小板形態多樣，表面不規則，血小板大小不一，其較多的血小板伸出粗大的樹狀偽足，末端膨大，彼此粘連，其聚集功能明顯增強，提示偏頭痛患者血小板形態和功能異常。

為了更清晰了解偏頭痛患者血小板形態的變化，我們又根據體視學原理，通過電鏡測量偏頭痛患者血小板的多種顆粒與細胞器的數量、體積、直徑等指標，發現患者血小板。—顆粒的平均數量、平均總體積、平均總面積及數密度、體密度、面密度明顯增大，糖原區的體密度、平均總體積明顯增大，而以間歇期更明顯；線粒體的平均數量、總面積和平均總面積，無論在發作期和間歇期均高于正常對照組，其發作期血小板開放管道系統和致密管道系統亦有明顯變化，而且致密顆粒增多，增大，提示偏頭痛患者血小板形態異常，在發病中占重要地位，尤其是在間歇期血小板形態異常，可能是偏頭痛發病的病理基礎。在間歇期，血小板多種顆粒及細胞器均比對照組增大，血小板處于一種“活化狀態”，一旦有所誘因，血小板將出現功能異常變化，其包括粘附、聚集、釋放，從而發生偏頭痛：新正天丸能攻善偏頭痛患者血小板的上述指標，從而抑制血小板活化狀態，功能趨向穩定，使偏頭痛發作緩解，減少發作次數，趨向正常人。

3. 新正天丸影響偏頭痛患者5—HT和5—HT受體基因表達：偏頭痛5—HT的異常已有人報道5- HT主要通過受體起作用，5—HT1D。受體激動劑，如麥角胺、舒馬特里普坦（um，止PL。n）可終止偏頭痛，5—HT受體的拮抗劑如苯埋啶等則可用于預防偏頭痛發作，從而說明5—HT受體的變化是偏頭痛發生的更深入的機理。我們通過放射性配基標記受體結合實驗，發現偏頭痛患者血小板膜5—叮2n受體表達強度顯著高于正常對照組，而新正天丸治療顯效或緩解的患者，其血小板膜5—HTlD受體基因表達的研究中發現，多數患者均存在淋巴細胞5—HTlD，受體基因表達，而在正常對照人群其表達陽性數甚少，這種受體基因表達與偏頭痛發作有關。從上述研究中尚不能提示何者為偏頭痛的始發因素，尚需要繼續研究。但這并不妨礙中醫對本病的治療。