經(jīng)方用量與證型

   經(jīng)方，即仲景《傷寒雜病論》之方劑，歷代醫(yī)家均認(rèn)為經(jīng)方治療疑難雜病有其特殊的療效，臨證果能以法用好經(jīng)方，往往能收到預(yù)期治療目的。但在臨床實(shí)際中，并不是只要使用仲景方，就能如期取得治療效果，也有許多醫(yī)者用仲景方而無用仲景方藥之治療效果。究其原因所在，主要是會(huì)用經(jīng)方的藥物組成，而不會(huì)用經(jīng)方的劑量調(diào)配。由于經(jīng)方組成的配伍精旨及其核心集中體現(xiàn)在兩大方面，一是組方選藥恰到好處，一是劑量調(diào)配切中證機(jī)，尤其方藥劑量調(diào)配能切中證機(jī)是當(dāng)今臨床用經(jīng)方的一個(gè)最大難點(diǎn)，也是不易掌握的一個(gè)難題，也是極易忽視的一個(gè)重要方面。因此，研究和應(yīng)用經(jīng)方在劑量調(diào)配方面必須有足夠的認(rèn)識(shí)和重視。于此試將仲景組方劑量調(diào)配與主治病證的關(guān)系略述于此。

1   整方劑量的調(diào)配變化

量變導(dǎo)致質(zhì)變，這在組方用藥定量調(diào)配方面就顯得格外重要，藥物功用在發(fā)揮治療作用的同時(shí)與劑量調(diào)配直接相關(guān)，整方劑量調(diào)配直接關(guān)系到方藥主治病證。仲景遴藥制方用相同的藥物，且因用量比例不同，則決定其主治病證也有截然不同。如桂枝麻黃各半湯與桂枝二麻黃一湯，兩方中用完全相同的藥物，且因用量調(diào)配比例不一樣，則決定其主治病證不同。如桂枝麻黃各半湯其組成及劑量是：桂枝去皮，一兩十六銖（5.2g），芍藥、生姜切、甘草炙、麻黃去節(jié)，各一兩（各3g），大棗擘，四枚，杏仁湯漬，去皮尖及兩仁者，二十四枚（4g）；而桂枝二麻黃一湯其組成及劑量是：桂枝去皮，一兩十七銖（5.4g），芍藥一兩六銖（3.7g），麻黃去節(jié)，十六銖（2.1g），生姜切，一兩六銖（3.7g），杏仁去皮尖，十六個(gè)（2.5g），甘草炙，一兩二銖（3.2g），大棗擘，五枚。審度桂枝麻黃各半湯即用原方麻黃湯與桂枝湯的各三分之一劑量，因桂枝湯、麻黃湯中均有桂枝、甘草，故合用之后，桂枝、甘草用量相應(yīng)增大，方中桂枝、麻黃用量比例是5﹕3，而麻黃、生姜、芍藥、甘草則用量相等，則知原麻黃湯中麻黃三兩（9g），桂枝二兩（6g），杏仁七十個(gè)（12g），甘草一兩（3g），其量比是3﹕2﹕4﹕1而變?yōu)?span lang="EN-US">3﹕5﹕4﹕3，復(fù)與桂枝湯相合，其解表發(fā)汗作用明顯減弱，故其治療太陽傷寒輕證。再則，審度桂枝麻黃各半湯與桂枝二麻黃一湯，其主治病證一是太陽傷寒輕證（詳見《傷》23條），一是太陽中風(fēng)輕證（詳見《傷》25條），為何主治證機(jī)迥然不同呢？因?yàn)楣鹬β辄S各半湯，方中雖用桂枝與麻黃，但其量比則為5﹕3，又麻黃湯用量與桂枝湯用量均衡，復(fù)因麻黃、生姜用量相等，桂枝、麻黃、生姜相合為用，以宣發(fā)營(yíng)衛(wèi)之氣郁，散營(yíng)衛(wèi)中邪氣；而桂枝二麻黃一湯即用原方桂枝湯劑量的約五分之二，麻黃湯劑量的約五分之一，方中桂枝與麻黃量比則為5﹕2，而麻黃湯變方用量?jī)H占桂枝湯用量的二分之一，麻黃、杏仁雖能宣散營(yíng)衛(wèi)中郁邪，但受到量大于麻黃、杏仁之芍藥、甘草的佐制，則散邪發(fā)汗之中有止汗益陰之用。由于桂枝麻黃各半湯與桂枝二麻黃一湯用量不同，量比調(diào)配而主導(dǎo)方藥主治效用改變，故桂枝麻黃各半湯治太陽傷寒輕證，桂枝二麻黃一湯治太陽中風(fēng)輕證。

又如桂枝附子湯與桂枝去芍藥加附子湯兩方藥物組成完全相同，可因劑量調(diào)配不同，因此而決定桂枝去芍藥加附子湯主治太陽中風(fēng)證與陽虛證相兼，而桂枝附子湯主治陽虛風(fēng)寒濕痹證，等等方是也。若僅執(zhí)用藥而失用量，則不能盡識(shí)仲景設(shè)方之妙義。由此可見，方中量變可導(dǎo)致質(zhì)變，質(zhì)變導(dǎo)致主治病證迥然不同。因此研究經(jīng)方和應(yīng)用經(jīng)方的一個(gè)重要方面，必須對(duì)經(jīng)方劑量調(diào)配引起高度重視，才能真正用好經(jīng)方，用活經(jīng)方，使經(jīng)方能夠治療錯(cuò)綜復(fù)雜的疑難雜病，顯示非凡的治療作用。

2   藥對(duì)劑量的調(diào)配關(guān)系

    選用藥對(duì)治療疑難雜病，是臨床中極為常用的選藥方式，果能恰到好處地選用藥對(duì)，往往能使方藥功效事半功倍，仲景組方用藥常常選用藥對(duì)，使方藥主治病證更加切合證機(jī)，取得良好治療效果。常用的藥對(duì)有麻黃配桂枝，石膏配知母，人參配白術(shù)，干姜配細(xì)辛，等等是也。仲景用藥對(duì)并不僅僅局限在用藥對(duì)的藥物，而在用藥對(duì)的劑量調(diào)配，使方藥藥對(duì)主治病證更加趨于合理和完善，更加切合病變證機(jī)。因此，結(jié)合當(dāng)今在臨床中僅僅注重仲景藥對(duì)的選用還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，更重要的是要從藥對(duì)的劑量調(diào)配中去研究、發(fā)掘和應(yīng)用，才能真正用好用活仲景方藥藥對(duì)。因仲景用藥對(duì)劑量調(diào)配有其獨(dú)到之處，果能恰當(dāng)用之，則往往收效非凡。例如：麻黃與桂枝配伍，從其劑量調(diào)配關(guān)系中研究和認(rèn)識(shí)，則知其劑量調(diào)配而決定其主治病證主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。其一，解表發(fā)汗劑量調(diào)配：麻黃湯中麻黃與桂枝的劑量調(diào)配關(guān)系而決定其功用是解表發(fā)汗，宣肺平喘，主治太陽傷寒證及寒邪犯肺證。要知麻黃湯方中麻黃三兩（9g），桂枝二兩（6g），其量比關(guān)系是3:2，臨證用麻黃湯如果能按照麻黃與桂枝的用量比例，則往往取得預(yù)期治療目的，根本不會(huì)引起大汗出，也根本不是發(fā)汗峻劑，其汗出如仲景所言“覆取微汗出”。假如用麻黃湯而未能用麻黃與桂枝之間劑量調(diào)配關(guān)系，則不僅不能起到發(fā)汗解表的作用，反而還會(huì)引起其它病證。假如用麻黃湯中麻黃與桂枝劑量相等，則會(huì)引起大汗出，柯韻伯認(rèn)為麻黃湯是發(fā)汗峻劑，恐是未能按照仲景劑量調(diào)配關(guān)系而主治太陽傷寒證，因此而誤解麻黃湯為發(fā)汗峻劑。其二，溫胃化飲劑量調(diào)配：麻黃與桂枝配伍，隨著劑量調(diào)配關(guān)系的變化，則會(huì)由發(fā)汗解表功用變?yōu)闇匚富嫞浯矸饺绻鹬θド炙幖勇辄S附子細(xì)辛湯，如《金匱要略》中言：“氣分，心下堅(jiān)，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯主之。”其證機(jī)是脾胃陽氣虛弱，寒氣水氣內(nèi)生，凝結(jié)中氣，濁氣梗阻；其治以桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯，壯陽宣氣，解凝化飲。方中用麻黃與桂枝，其麻黃用量由麻黃湯中大于桂枝的三分之一而變?yōu)樯儆诠鹬Φ娜种唬鹬χ鳒仃柣嫞剿幗M成由以麻黃為主變?yōu)橐怨鹬橹鳎辄S于藥對(duì)中所起作用主要是協(xié)助桂枝化飲散寒。用麻黃、桂枝溫胃化飲，必須注意方藥藥對(duì)劑量調(diào)配關(guān)系，若用麻黃量大于桂枝，不僅不能治療病證，反而還會(huì)引起胃脘不舒等癥狀。可見，方藥藥對(duì)同樣是用麻黃、桂枝，可于麻黃湯中，麻黃用量大于桂枝，則具有發(fā)汗解表；而于桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯中，麻黃用量小于桂枝，則溫胃化飲，功用顯著。其三，溫肺化飲劑量調(diào)配：麻黃與桂枝劑量調(diào)配變化直接關(guān)系到主治病證，若麻黃與桂枝配伍劑量相等，其主治病證既不是治療太陽傷寒證，也不是治療胃脘寒飲證，而是治療寒飲郁肺證，其治代表方如小青龍湯等，同時(shí)還要辨清麻黃與桂枝劑量相等配伍，其既可治療太陽傷寒證與寒飲郁肺證相兼，又可治療單一的寒飲郁肺證，麻黃與桂枝相互為用，有表證則解表，無表證則盡走于里以治療寒飲郁肺證，起到溫肺化飲的作用。結(jié)合臨床體會(huì)，用小青龍湯治療寒飲郁肺證，如果未能按照麻黃與桂枝劑量調(diào)配關(guān)系，則很難收到預(yù)期治療效果；如果能按照劑量調(diào)配關(guān)系，則往往可收到預(yù)期治療效果。

    仲景設(shè)麻黃與桂枝藥對(duì)于一方中，因其劑量調(diào)配不一樣，故其主治病證也不一樣，至于在其它方面的量比關(guān)系，不再一一例舉，但要引起高度重視，以確保臨證用好用活麻黃與桂枝配伍的藥對(duì)關(guān)系，增強(qiáng)方藥主治的療效性和可靠性。

    復(fù)如半夏瀉心湯主治病證寒熱屬性問題，長(zhǎng)期以來爭(zhēng)論不休，對(duì)此如果能從方藥劑量角度去認(rèn)識(shí)，則可得出比較確切的結(jié)論。半夏瀉心湯方藥組成是：半夏洗，半升（12g），黃芩三兩（9g），人參三兩（9g），干姜三兩（9g），甘草炙三兩（9g），黃連一兩（3g），大棗擘，十二枚。方中具有明顯寒熱屬性的藥物有黃連、黃芩與干姜，黃芩與干姜用量相等即各三兩。在寒熱藥物方面，大熱的藥是附子，大寒的藥是黃連，干姜與黃芩均非是大寒大熱藥物，黃連于方中用量雖小，但其與黃芩相配伍后則寒性明顯增強(qiáng)，故其治療效果則能起到主導(dǎo)作用。從方中用藥劑量上分析，則知寒藥用量則大于熱藥，黃連與黃芩合用后清熱作用倍增，半夏、人參、大棗、甘草皆溫性之品，不可與熱性藥同言，從方藥組成與劑量調(diào)配方面則知半夏瀉心湯主治證機(jī)是中氣虛弱，邪熱內(nèi)結(jié)，尤其中氣虛弱占主要方面，邪熱占次要方面，方中為何還要用干姜？因病有中氣虛弱，其治單用清熱藥，則易引起寒凝氣機(jī)，寒傷中氣，不利于邪熱清除，故必佐制辛熱干姜，使寒藥清而不凝，干姜于方中主要是針對(duì)組方用藥而設(shè)，而非針對(duì)病證而設(shè)，即辛熱開達(dá)苦寒降泄，亦即辛以開達(dá)氣機(jī)，苦以降泄邪熱。可見，認(rèn)識(shí)半夏瀉心湯功用與主治，只有從劑量上分析，方可辨清半夏主治病證的屬性。再則，認(rèn)識(shí)半夏瀉心湯主治證機(jī)是熱，但審證并沒有明顯的熱證證機(jī)，臨證僅僅是舌苔薄黃或黃膩。至于其它方面有關(guān)藥對(duì)的劑量調(diào)配關(guān)系，皆當(dāng)細(xì)心研究而加以應(yīng)用，不可等閑視之，于此不再一一例舉。

3  單藥劑量的調(diào)配關(guān)系

    仲景組方既重視整方劑量的調(diào)配關(guān)系，又重視藥對(duì)劑量于方中的主導(dǎo)作用，更重視單藥于方中的作用關(guān)系，從而揭示治病用藥貴在劑量調(diào)配，劑量決定方藥主治病證。因此，認(rèn)識(shí)方藥主治病證不能僅僅局限在方藥有幾味藥物組成，更要辨清方中藥物劑量的調(diào)配關(guān)系，所以方中單味藥物劑量調(diào)配，直接關(guān)系到主治病證及其療效，如麥門冬湯主治虛熱肺痿證，證機(jī)是肺陰不足，虛熱內(nèi)生，治療當(dāng)滋陰清虛熱，可方藥組成有6味，而滋陰清熱藥物只有1味，即麥門冬七升（154g），半夏一升（24g），人參三兩（9g），甘草二兩（6g），粳米三合（9g），大棗十二枚，此方為何能夠治療虛熱肺痿？于此必須從方藥劑量中研究方藥主治病證，方中重用麥門冬生津而養(yǎng)陰，滋液而潤(rùn)燥，入肺而育陰，入胃而盈陰，善解肺胃陰虛陽燥之虛熱。麥門冬用量在方中仲景注為七升，按照古今劑量考證折合當(dāng)今國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)制應(yīng)為154g，因本方為滋陰之劑，方中僅有1味麥門冬為滋肺胃之陰專藥，故當(dāng)以之量大功專領(lǐng)群藥相互為用以滋榮肺胃之陰津，只有麥門冬用量大，才能發(fā)揮滋陰之用，否則是不能達(dá)到預(yù)期治療目的的。其余人參、半夏、大棗、甘草、粳米都是圍繞麥門冬而輔佐之，以起到治療作用的；用補(bǔ)氣藥以使陰得氣而化生，用半夏以使補(bǔ)益而不壅滯氣機(jī)，使滋補(bǔ)藥更好地發(fā)揮治療作用。

    又如桂枝湯，桂枝加桂湯，桂枝加芍藥湯，此三方藥物組成完全相同，可主治病證則不相同，桂枝湯主治太陽中風(fēng)證，方中桂芍姜用量相等即各三兩（9g），功在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌散邪；桂枝加桂湯，主治腎寒氣逆證，病以氣上沖喉咽為特點(diǎn)，方中藥用劑量與桂枝湯相比，桂枝用量由三兩增為五兩（15g），功用由解肌散邪變?yōu)槠經(jīng)_降逆，正如仲景言“所以加桂者，以泄奔豚也。”而桂枝加芍藥湯則主脾瘀血輕證，病以脘腹時(shí)有疼痛，固定不移為特點(diǎn)，芍藥用量由三兩變?yōu)榱鶅桑?st1:chmetcnv w:st="on" tcsc="0" numbertype="1" negative="False" hasspace="False" sourcevalue="18" unitname="g">18g），功用由益陰和營(yíng)變?yōu)楹推⑼ńj(luò)化瘀。可見，此三方藥物雖然相同，但因單藥劑量調(diào)配不同，則決定其主治病證各有不同，因此，在臨床中斟酌藥物劑量調(diào)配直接關(guān)系到主治病證，故當(dāng)引起高度重視。

結(jié)合臨床實(shí)際，用仲景方必須深入研究，全面而系統(tǒng)地掌握、熟悉和了解，尤其是在方藥用量調(diào)配方面要下大功夫，一定要辨清和熟悉劑量調(diào)配的獨(dú)特特點(diǎn)和非凡作用，只有以此而研究和應(yīng)用，才能懂得仲景組方之奧妙，用方之技術(shù)，才能體味到用仲景方，并不是簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地背會(huì)幾個(gè)方歌，就能治愈疾病，這里面蘊(yùn)藏著諸多用方技術(shù)和技巧，尤其是方藥劑量的調(diào)配，非淺聞寡見所能及。只有一絲不茍的全面而深入研究方劑的諸多應(yīng)用方面技術(shù)及技能，才有可能用好仲景方，使仲景方真正發(fā)揮本有的治療效果，得到治療疑難雜病的目的。