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麻黃湯方證解 【組成】 麻黃湯方：麻黃（去節）三兩，桂枝(去皮)二兩，甘草（炙）一兩，杏仁（去皮尖）七十個。 上四味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須歠粥，余如桂枝法將息。 【方解】 此方為治療太陽病傷寒證的代表方，麻黃為一有力的發汗藥，佐以桂枝更宜致汗，并治上沖逆。杏仁定喘，甘草緩急，故其適應證是：太陽病表實無汗、身疼痛而喘者。 【解讀仲景原文】 《傷寒論》第35條：太陽病，頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗而喘者，麻黃湯主之。 解讀：太陽病，是在表的陽熱實證，以頭痛、發熱、惡寒為常，若更見有身疼腰痛骨節疼痛、無汗而喘者，此為表實證，則宜麻黃湯主之。 按：前已反復論述，桂枝湯證由于有自汗出，郁集在人體體表的體液和廢物、有毒物被排出一部分，這樣雖有身疼痛，但不劇烈，并亦不至于上迫于肺；而麻黃湯證，由于無汗，體液和廢物、有毒物充盈于人體體表(仲景謂之“陽氣重”)，壓迫肌肉和關節，因此使得身、腰、骨節無處不痛，并且向上逼迫于肺而發喘。這里要注意，太陽病根據汗出和無汗的癥狀特點，來判定表虛和表實，在治療上形成宜用桂枝或麻黃系列藥的關鍵。 《傷寒論》第36條：太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。 解讀：不可下，是本條的解讀重點。太陽與陽明合病，是指既有發熱、惡寒的表證，同時又有大便難的里證。喘可見于承氣湯，也可見于麻黃湯，是兩方的共有證。不過承氣湯證主證有腹滿而喘；而麻黃湯證的特點是喘而腹滿。因見喘而胸滿，不是承氣湯證而是麻黃湯證，因此謂不可下，而宜用麻黃湯發汗。 按：腹滿而喘者，是腹滿為主要癥狀而喘為次要癥狀，也就是先有腹部實滿，由于實滿而上逆逼迫胸膈，阻礙呼吸而發喘，這種喘用下法治療，實滿去除了，喘也就自然消失了；而胸滿而喘者，是喘為主要癥狀而胸滿是次要癥狀，也就是先有呼吸困難、喘，由于喘使胸腔內壓增高而胸滿，這種喘用發汗法以平喘，喘平則胸滿自消。證有主從，治分表里，對于辨證至關重要。 本條就喘之一證，以示麻黃湯證與承氣湯證的鑒別法，對于辨證甚關重要，應仔細玩味。 《傷寒論》第37條：太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。 解讀：太陽病已十余日，脈雖浮但細，并且還見患者疲乏嗜臥，有病已傳少陽之象，因此稱外已解也。假如再見胸滿脅痛者，則具備了小柴胡湯證，故可給服小柴胡湯；假如脈只是浮而不細，而且無倦怠嗜臥及胸滿脅痛者，這說明病仍在表，雖然過了十多天，也可給服麻黃湯。 按：脈細主血少，津液不足，脈浮細，是因體表津血不足(言外之意已不是陽氣重)，即小柴胡湯條所指出的血弱、氣盡、腠理開的情況。嗜臥與嘿嘿都是倦怠的樣子，詳見小柴胡湯條，可互參。 《傷寒論》第46條：太陽病，脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。 解讀：本條的陽氣重，是全書的解讀重點。 太陽病見脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛為麻黃湯方證，病已雖八九日不解，但上述的表證仍存在，表現為陽氣重，這種情況亦應當用麻黃湯發其汗。服藥已微除，是說服麻黃湯后，上述癥狀略有減輕。發煩目瞑，為病欲解時而發生的瞑眩狀態。劇者必衄，是說瞑眩發作劇烈者常出現鼻衄，而病情隨著鼻衄而緩解。 這里要注意的是，陽氣重，張志聰認為是“太陽合并于三陽……陽熱盛”。如是三陽陽熱盛，應用白虎或承氣清熱，怎還能用辛溫的麻黃湯發汗？顯然其說不妥。實際在經方體系，陽氣，不是指陽熱，這里指津液，概含津血、水、濕、邪氣等，姜春華即持這種觀點。太陽病所以出現鼻衄，是因為日久不得汗出，津液（陽氣）過多、過重郁集于體表的緣故。對照前面的幾條則更易理解。 《傷寒論》第51條：脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。 解讀：脈浮，主病在表，如果有汗出為表虛，則宜用桂枝湯，如無汗出為表實，則宜用麻黃湯發汗治療。這里的脈浮，當是脈浮緊。 《傷寒論》第52條：脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。 解讀：脈浮而數，為表有熱的反映，亦屬表實熱證，故宜用麻黃湯發汗解之。 按：以上二條都屬簡文，麻黃湯證已在前面詳細論述，故這里及后文的論述皆簡略。這里只舉可發汗的脈象特征，出示脈象，同時也暗示有無汗、惡寒、身疼痛等麻黃湯方證適應證。 《傷寒論》第55條：傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。 解讀：太陽傷寒脈浮緊，治療本來應用麻黃湯發汗，若拖延日久不發汗，體表郁閉，致使陽氣重于表，邪無從出，體液上沖而造成鼻衄。鼻衄后有兩種情況，一是因鼻衄而證解如第46條所述；一是鼻衄后證不解即本條所述，這種情況可用麻黃湯治療。 按：表實宜發汗，如果拖延不發汗，往往造成陽氣重于表而致衄。亦有因鼻衄而表解病愈者，本條所述為鼻衄后而表不解，故用麻黃湯發汗來解表，表解則鼻衄亦自然好轉。另外，要注意，患太陽病后出現的鼻衄，要與衄家相鑒別。所謂衄家是指長期鼻衄、衄血的病，如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少等，由于長期失血，津血內虛，即遭受外感亦不可發汗，因汗出奪津液，進一步使血虛。而本條所述之證，是本應發汗而不發汗治療，致使體液（陽氣）上沖而致衄，這時發汗表解而鼻衄亦自止。 《傷寒論》第235條：陽明病，脈浮、無汗而喘者，發汗則愈，宜麻黃湯。 解讀：脈浮、無汗為太陽表實證，同時見有喘癥，此喘是因表實甚明，其證與36條同，故發汗則愈，亦適宜用麻黃湯先發汗治療。 按：本條冠以陽明病，是說有陽明病提綱所述的胃家實特征。一般陽明病有汗出身熱，本條所述是無汗而喘且脈浮，故實際是太陽陽明并病，因是表實證明顯，所以用麻黃湯先發汗。 這里要提示的是：張仲景這種寫作方法，在《傷寒論》有許多處，不要理解為“陽明病……宜麻黃湯”。而是要細審其中的癥狀倒底是什么方證。 【六經辨證探討】此方證已明確為太陽病證。 【臨證思辨】本方證的辨證要點：惡寒、身疼、無汗、脈浮緊。 本方加減變方則見于臨床各病，在臨床常見證為： ①太陽病，頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗而喘者。 ②太陽陽明合病，喘而胸滿者。 ③太陽病，脈浮緊、無汗、發熱身疼痛者。 ④太陽傷寒脈浮緊、不發汗因致衄者。 ⑤陽明病，脈浮無汗而喘者。 http://p.t.qq.com/longweibo/page.php?lid=1906137815709162129 |
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