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骨關節炎的中醫藥防治 北京中醫藥大學東方醫院 馬衛國 一、概念 骨關節炎是在機械性和生物性因素作用下，使關節軟骨細胞、細胞外基質和軟骨下骨正常合成與降解失衡，導致關節軟骨退變、纖維化、軟骨下骨硬化、囊性變及骨贅形成，出現關節疼痛、活動限制等表現的一種疾病。 二、骨痹定義 （一）中醫沒有骨關節炎的病名，但根據其臨床表現，屬于中醫“痹證”“骨痹”范疇。骨痹病名首見于《黃帝內經》。 （二）《素問·長刺節論》篇：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”指出骨痹的發病部位在骨，臨床表現以關節沉重、疼痛為主要特點。 （三）《素問·氣穴論》：“積寒留舍，榮衛不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內為骨痹……”指出骨痹發病原因為寒邪久羈，氣血失調。 （四）骨痹定義：是因氣血虧虛，風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，閉阻經絡而導致氣血運行不暢、筋骨失養的病證。主要表現為肢體關節沉重、僵硬、疼痛，甚則畸形強直、拘攣屈曲 三、骨痹的病因病機 （一）病因 骨痹的病因主要有：感受外邪、正氣虧虛、痰瘀互結。 1. 感受外邪 包括風寒濕邪侵襲人體，導致邪氣留滯筋骨關節，經絡氣血運行不暢，而發為骨痹；或者濕熱之邪侵襲人體，導致邪氣留滯筋骨關節，經絡氣血運行不暢，從而發為骨痹。 2. 正氣虧虛 （ 1 ）《內經》強調“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人”，“不與風寒濕氣合，故不為痹。” 《諸病源候論》：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹也……由人體虛，腠理開，風邪在于筋故也”。指出正氣虧虛為痹病發生原因。 （ 2 ）《素問·逆調論》“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……故不能凍栗，病名曰骨痹，是人當攣節也”。指出腎虛髓減是骨痹的病因。 3. 痰瘀痹阻 （ 1 ）痰的主要生成包括：飲食不節，損傷脾胃，內生痰濕，外感濕邪，聚而生痰，痰濕內停。淤的主要生成包括：痹久入絡，血行遲緩，瘀血內生。 痰瘀形成以后，往往形成一種痰瘀互結的局面，痰瘀阻滯經絡，至使經絡氣血運行不暢，凝聚骨節，發為骨痹。 （ 2 ）清代王清任《醫林改錯·卷下》中提出“痹有瘀血”觀點并創身痛逐瘀湯治療。 （ 3 ）葉天士在《臨證指南醫案卷七》“痹”篇中提出“久病入絡”的學術思想。他提出“風寒濕三氣合而為痹，經年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡”。指出痹證日久，痰瘀互結，阻滯經絡，提出運用蟲類藥治療痹證。 （二）病機 1. 骨痹的主要病機為經絡氣血運行不暢，筋骨失養。 2. 骨痹病位主要在骨，可涉及筋、肉、關節，與肝脾腎密切相關。 3. 病性：多虛實夾雜。實為風、寒、濕、熱、痰、瘀，虛為肝脾腎虧虛。 四、骨痹的中醫治療 中醫治療骨痹，方法眾多，多配合治療，往往能取得較好的療效，主要包括中藥治療、內服湯藥治療、針灸治療、針刀治療、推拿按摩、熏蒸治療、外敷治療、中藥離子導入。主要分為內治和外治兩大類。 （一）中藥治療 1. 治則治法 （ 1 ）扶正：補益肝腎，調和氣血。 （ 2 ）祛邪：祛風散寒，利濕清熱；活血化瘀，化痰通絡。 2. 辨證論治—辨證分型 骨痹的辨證分型分為四種：寒濕痹阻、濕熱痹阻、肝腎虧虛、痰瘀互結。 （ 1 ）寒濕痹阻 ①證候：四肢關節疼痛，或有腫脹，疼痛固定，痛如刀割，屈伸不利，晝輕夜重，怕風冷，陰雨天易加重，肢體酸脹沉重。舌質淡紅，苔薄白或白膩，脈象弦緊。 ②以關節疼痛、肢體酸脹沉重、怕風冷、陰雨天易加重為辨證要點。 ③治法：散寒除濕，祛風通絡。 ④方藥：薏苡仁湯加減。 薏苡仁 30g 、蒼術 15g 、川芎 12g 、當歸 12g 、麻黃 9g 、桂枝 12g 、羌活 15g 、獨活 20g 、防風 12g 、制川烏 10g （先煎）、川牛膝 20g 。 ⑤方解：方中薏苡仁、蒼術、羌活、獨活、防風祛風勝濕；川烏、麻黃、桂枝溫經散寒；當歸、川芎養血活血；川牛膝活血通絡。 ⑥加減法：如關節腫脹或有積液，可加茯苓、澤瀉、車前草；如上肢痛甚加細辛、片姜黃；下肢痛甚加松節、鉆地風；如服藥后有咽干、咽痛等癥出現，可酌加麥冬、生地、玄參。 （ 2 ）濕熱痹阻 ①證候：關節紅腫，灼熱焮痛，或有積液，或有水腫，肢節屈伸不利，身熱不揚，汗出煩心，口苦粘膩，食欲不振，小便黃赤。舌紅，苔黃膩，脈象滑數。 ②以關節紅腫熱痛、口苦粘膩、納呆、苔黃膩為辨證要點。 ③治法：清熱除濕，蠲痹通絡。 ④方藥：四妙丸合宣痹湯加減。 蒼術 15g 、黃柏 10g 、薏苡仁 30g 、土茯苓 30g 、梔子 10g 、金銀花 20g 、連翹 15g 、川牛膝 20g 、防己 10g 、赤芍 15g 。 ⑤方解：方中金銀花、連翹、黃柏、梔子清熱解毒；生薏米、土茯苓、防己清熱除濕；蒼術健脾燥濕；赤芍、牛膝活血通絡。 ⑥加減法：如發熱、關節紅腫明顯者加豨薟草、海桐皮；如關節積液或有浮腫者加車前草、澤瀉、赤小豆；如關節僵硬、疼痛劇烈者加炮山甲、全蝎、白花蛇。 （ 3 ）肝腎虧虛 ①證候：腰脊疼痛，上連項背，下達髖膝，僵硬拘緊，轉側不利，俯仰艱難。腹股之間，牽動則痛，或有骨蒸潮熱，自汗盜汗。舌質尖紅，苔白少津，脈象沉細或細數。 ②以腰髖疼痛，脊柱僵硬拘緊，腹股之間牽動則痛為辨證要點。 ③治法：補益肝腎，活血通絡。 ④方藥：獨活寄生湯加減。 獨活 15g 、桑寄生 30g 、熟地黃 20g 、羌活 12g 、杜仲 12g 、枸杞子 15g 、土鱉蟲 10g 、川芎 15g 、當歸 15g 、白芍 15g 、川牛膝 20g 。 ⑤方解：方中熟地、杜仲、枸杞子、桑寄生補益肝腎；獨活、羌活祛風濕；土鱉蟲、當歸、川芎、白芍活血化瘀；川牛膝活血通絡。 ⑥加減法：如有骨蒸潮熱，自汗盜汗、腰髖灼痛者，加柴胡、丹皮、知母；熟地黃改用生地黃：如惡寒、肢冷，得熱痛減，加桂枝、川椒、熟附子。 （ 4 ）痰瘀互結 ①證候：肢體骨節漫腫、刺痛、沉重，甚則畸形、僵硬、強直。肢體屈伸不利，動則痛劇，肌膚有痰核，舌質紫暗，或有瘀斑，苔白膩，脈沉細或弦澀。 ②以關節疼痛、腫脹變形、動則痛劇、難以屈伸、舌質紫暗為辨證要點。 ③治法：活血化瘀，化痰通絡。 ④方藥：當歸沒藥丸合指迷茯苓丸加減。 黃芪 30g 、當歸 15g 、川芎 12g 、桃仁 10g 、紅花 10g 、制乳香 6g 、制沒藥 6g 、炮山甲 9g 、土鱉蟲 10g 、半夏 10g 、白芥子 10g 、全蝎 6g （研沖）。 ⑤方解：方中黃芪、當歸、川芎補益氣血；桃仁、紅花、乳香、沒藥、山甲、土鱉蟲活血化瘀；全蝎祛風解痙；白芥子、半夏化痰散結。 ⑥加減法：關節紅腫疼痛或有低熱者加金銀花、板藍根、虎杖；關節冷痛，得熱痛減者加桂枝、制附片。 3. 注意辨病位用藥 （ 1 ）頸椎骨刺壓迫經絡出現頸部活動不適、酸重、上肢麻木、肩背疼痛者，加用葛根、桂枝，以祛風通絡，柔筋止痛。伴有眩暈、頭痛者、加菊花、天麻，以祛風清熱、平肝熄風。 （ 2 ）腰椎骨刺壓迫三陽經出現下肢疼痛劇烈、麻木者，加用白芍、川牛膝、伸筋草，以柔肝舒筋、緩急止痛。 （ 3 ）腰痛明顯者，加用土鱉蟲、川斷，以補肝腎、強筋骨，活血止痛。 （ 4 ）雙膝關節疼痛不腫者加全蝎、玄胡，以活血止痛。 （ 5 ）伴有腫脹或積液者，加土茯苓、車前草，清熱利濕，消腫止痛。 （ 6 ）足跟痛行走困難者加兩頭尖，鉆地風，以軟堅散結、活血止痛。 （二）針灸治療 針灸治療通過刺激局部或全身穴位，可有效疏通全身或局部經絡，起到祛風散寒，活血通絡作用。 1. 腰椎關節可選用腎俞、大腸俞、關元俞、氣海、委中、昆侖。 2. 腰骶關節可選用關元俞、小腸俞、膀胱俞、腰陽關、委中、昆侖。 3. 髖關節可選用環跳、居髎、陽陵泉、絕骨。 4. 膝關節可選用內外膝眼、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、阿是穴。 5. 針刺得氣后用提插捻轉補瀉法，留針 15-30 分鐘，隔日 1 次， 10 次為 1 療程。 （三）針刀治療 1. 選取關節周圍痛點及硬結，松解剝離組織粘連，恢復肌腱、韌帶動態平衡，疏通經絡，緩解疼痛。 2. 根據生物力學松解高張部位，重建動態平衡。 3. 刺激穴位，改善血運及滑液分泌。 （四）推拿按摩 1. 傳統認為推拿按摩具有疏通經絡、行氣活血、舒筋緩急、調理關節、調節臟腑的作用。
2. 現代研究證實推拿按摩具有促進局部血液循環，消退關節周圍軟組織炎癥反應，降低關節內壓、骨內壓，緩解軟骨組織的降解，促進損傷軟骨的代謝和修復。 3. 主要方法 : 松解法、撥離手法、屈伸牽引法、整理法等。 （五）熏蒸治療 1. 中藥薰洗療法具有擴張血管，增強代謝，改善循環，加強營養，消炎止痛和調節神經系統功能的作用。 2. 現代醫學認為，熱作用于皮膚，可使溫度感受器受到刺激，抑制疼痛反射；深部透熱，可作用于關節、韌帶和骨骼，可使肌梭興奮性下降，緩解肌肉痙攣；可使血管擴張，增加血液循環，減輕局部充血，促進炎癥吸收，起到治療作用。 3. 常選用具有溫經散寒除濕，活血化瘀通絡的藥物：川烏、草烏、桂枝、桑枝、羌活、獨活、透骨草、伸筋草、路路通、桃仁、紅花、三棱、莪術、川芎、艾葉等。 （六）外敷治療 1. 中藥外敷治療是將藥物制成膏或散劑，直接敷貼于患處。利用藥物加熱后的熱能及藥物本身的作用，具有雙重功效，熱能可使皮膚黏膜充血擴張，使藥物的有效成分能滲透到關節組織內；所用中藥具有活血通絡、祛風除濕的作用。 2. 兩者協同作用可加速局部血液和淋巴液的循環，減輕靜脈瘀滯，降低骨內壓力，促進關節積液吸收，緩解疼痛和腫脹，從而達到改善關節功能的作用。 3. 常用藥物有麻黃、桂枝、生川烏、生草烏、制乳沒、骨碎補、川斷、羌活、獨活、牛膝、木瓜、當歸、紅花、松香等。 （七）中藥離子導入法 1. 用離子機脈沖電位對穴位刺激，通過直流電使藥物離子透入病變局部，減少組織液滲出，解除對神經的壓迫，通絡而鎮痛。 2. 常用藥物有當歸、赤芍、威靈仙、仙靈脾、透骨草、羌活、獨活、防風、劉寄奴、延胡索、桂枝、細辛、蒼術、紅花、木香、陳醋等。 五、骨痹的中醫調護 包括飲食調護、起居調護、情志調護。 （一）飲食調護 1. 《素問·五臟生成篇》：“多食甘，則骨痛而發落” 。從五行相克的角度指出多食甜食易得骨病，提醒我們不要偏食甜食。 2. 宜多食含硫的食物，如蘆筍、雞蛋、大蒜、洋蔥。因為骨骼、軟骨和結締組織的修補與重建都要以硫為原料，同時硫也有助于鈣的吸收。 3. 宜多食含組氨酸的食物，如稻米、小麥和黑麥，組氨酸有利于清除機體過剩的金屬。 4. 宜多食用富含胡蘿卜素，黃酮類，維生素 C 和 E 以及含硫化合物的食物。 5. 宜經常吃新鮮的菠蘿，可減少患部的感染。 6. 宜重視補鈣。應以食補為基礎，要注意營養的平衡，多食奶制品（如鮮奶、酸奶、奶酪）、豆制品（如豆漿、豆粉、豆腐、腐竹等）、蔬菜（如金針菜、胡蘿卜、小白菜、小油菜）及紫菜、海帶、魚、蝦等海鮮類。 7. 同時應多見陽光及補充維生素 D ，以促進鈣吸收。 8. 必要時，適量補充鈣劑。 9. 保證每天都吃一些富含維生素的食物，如亞麻籽、稻米麩、燕麥麩等。 10. 禁服鐵或含鐵的復合維生素。因為鐵與疼痛、腫脹和關節損傷有關。 11. 茄屬蔬菜，如西紅柿、土豆、茄子、辣椒等及煙草中的生物堿能使關節炎癥狀加重，最好不食。 12. 還可根據辨證分型采取不同種類藥食調理： （ 1 ）腎陽虧虛型：仙靈脾、仙茅、仙鶴草加動物腔骨、排骨同食。 （ 2 ）肝腎陰虛型：枸杞子、熟地黃、何首烏與甲魚同食。 （ 3 ）脾腎陽虛型：板栗、牛羊肉、大棗、補骨脂、杜仲、桑寄生等。 （二）起居調護 1. 避免長時間讓關節固定在同一姿勢，如跪坐、盤腿、蹲；避免長時間站立、行走。 《素問·宣明五氣篇》：“久立傷骨，久行傷筋。”盡量避免關節負重運動如跳舞、爬山、打拳。必要時可使用拐杖或助行器減輕關節負擔。 2. 可做騎車、散步、游泳等有氧運動。 3. 關節腫痛急性期，應注意休息，減輕關節負荷；腫痛消退后可適度關節功能鍛煉，堅持每日做膝關節的屈伸和旋轉運動。 4. 注意保暖，避免寒冷潮濕環境的不良刺激。《素問·痹論》篇：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”、“以冬遇此者為骨痹”。 （三）情志調護 久痹疼痛不已，多易造成情志異常，表現為情志抑郁焦慮。要對患者進行骨痹健康宣教，進行情志疏導，消除患者疑慮，正確認識疾病，幫助他們樹立積極戰勝疾病的信心。 六、關節功能鍛煉（膝） 關節功能鍛煉在骨痹的治療中具有重要作用，尤其對于膝關節，可進行下面幾種練習方法： （一）直腿抬高練習：仰臥，患膝伸直抬高 30～40cm ，足跟相當于健側足尖的高度，盡量維持在這個體位，堅持不住時可放下休息相同的時間。每組 10～20 次，每天 4 組。如果每次抬腿可堅持 1 分鐘以上，可進行下面練習。 （二）負重直腿抬高練習：動作同上，在足背上放置 1 個 1kg 沙袋，每組 10～20 次。每天 4 組，如果每次抬腿可堅持 1 分鐘以上，逐漸增加重量直到 5kg 。 （三）負重短弧練習：仰臥，患膝下面墊一枕頭，使之屈膝 30 °，患足負重從 1kg 開始，做抬腿伸直練習，每組 10～20 次，每天 4 組。如果每次抬腿可堅持 1 分鐘以上，可逐漸增加重量，直到 5kg 。 （四）負重長弧練習：坐在床邊，屈膝 90 °，小腿下垂，患足負重從 1kg 開始，做抬腿伸直練習，每組 10～20 次，每天 4 組，如果每次抬腿可堅持 1 分鐘以上，可逐漸增加重量，直到 5kg 。 （五）膝關節腫脹疼痛明顯時不要做練習，應以休息為主，練習時動作要慢，過快過猛的練習有可能加重關節的疼痛。 七、骨痹的預后 骨痹初期若能得到積極正確治療，一般預后良好。病程較長，關節強直變形者預后較差。骨痹不已可轉為腎痹。 |
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