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傷寒十辨（李培生） 傷寒 中醫學的辨證論治，是根據患者各種不同的具體病況，經過審 疾問病等正常診斷程序，作出正確判斷和決定合理治療措施的重要 方法。千百年來，它為廣大中醫所掌握，一直沿用至今。辨證論治 這一名詞的最早提出，當來源于后漢末期張仲景所著的《傷寒論》。 如該書六經篇首，首先標出有“辨太陽病脈證并治”、“辨陽明病脈 證并治”等等。所謂病，從六經涵義來說，即“太陽之為病”，“陽 明之為病”?；蚝喎Q為“太陽病”、“陽明病”。所謂證，如太陽病以 “脈浮，頭項強痛而惡寒”為提綱：如兼發熱汗出惡風脈緩，則名 為中風，即桂枝證；若兼或以發熱，或未發熱，身疼腰痛，無汗而 喘，脈陰陽俱緊等名為傷寒，即麻黃證。所謂脈，如太陽表證以浮 為主脈，但脈浮中又有浮緊、浮緩、浮數或脈浮而遲等種種不同。 所謂治，如表病以發汗為大法，而汗法中又有辛溫解表開泄腠理而 發汗；或辛溫解肌，調和營衛，而取縶禁徽汗。從治法深入言之， 更有主治、兼治、先治、后治、正治、反治等等不同?！秱摗?/font> 在六經的前提下，對于復雜的致病因素和病理機制的千變萬化，運 用辨證論治的法則于診斷治療方面，探討其一般規律和特殊規律， 較為突出的約有以下幾點： 生殺之本始，神明之腑也，治病必求于本”。（《素問·陰陽應象大 論》）《傷寒論）六經辨證論治的基本規律，主要在于審寨機體陰陽 的消長，邪正的進退，以判斷病變的癥結所在和決定采取的合理治 療措施。故辨陰陽一項，實為探本求源的必要之圖。 陰。性質屬熱屬實者為陽；屬寒屬虛者為陰。從六經總的劃分：則 太陽、陽明、少陽三陽病為陽；太陰、少陰、厥陰三陰病為陰。陽 病多呈亢奮性進行性，故治法以祛邪為主，宜于汗吐下和；陰病多 呈退行性衰減性，則治法自以扶正為主，或用溫里扶陽，或宜育陰 清熱，或寒溫并用，邪正兼治。陰陽這一概念，《傷寒論》在辨證 論治的具體運用中，大抵可概括為病有陰陽、證有陰陽、脈有陰 陽、治有陰陽等四個方面：倒如《太陽篇》在辨太陽提綱及風寒溫 三證之后，緊接著提出“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒 者，發于 陰也”。（引自宋本第7條，宋本條文下同）蓋陽病病邪雖 盛，正氣猶實，衛外陽氣反應較敏，故三陽病多有發熱證。如太陽 病惡寒發熱，少陽病往來寒熱，陽明病有身大熱、汗自出、不惡 寒、反惡熱等是。陰病則病邪既盛，正氣虛衰，抗病機能低下，故三陰病多無發熱證。如三陰盛寒，惡寒踡臥，甚至厥冷四逆。此為 六經發病之通常病況。然太陽傷寒有或未發熱者，陽明病宥熱深厥 深者，少陽病有不往來寒熱者。至于三陰，太陰病有手足溫者，少 陰病有反發熱或里寒外熱者，厥陰虛寒有先見厥利后轉陽回而發熱 者，此叉何故々蓋六經病在其發展過程中，固致病因素略有差異， 影響病機變化，往往可導致證候以另一形式出現，此則多為變局， 似不可以此面否定發于陽、發于陰之非。故錢天來、柯韻伯等注家 列此條為六經之首，提綱挈領，殊有卓見。 下之，因作痞也”。(131條)是因表證誤下，陽熱陷入，與心胸間 痰水相結成實，證有心下胸脅硬滿疼痛，此為熱實結胸，故渭“病 發于陽”。若袁證誤下，邪熱內入，無水氣相結，只為心下痞證， 故謂“病發于陰”。是陰陽二者，又以結胸與痞之證候對勘而言， 可以會意。 象大論》）故仲景脈法，亦以陰陽為辨證綱領?！侗婷}法》云：“凡 脈大、浮、數、動、滑，此名陽也；脈沉、澀，弱、弦、遲，此名 陰也”。蓋陽病病位在表，受病較輕，正氣充實，營衛氣血流行滑 利，故脈與之相應，多呈陽盛熱實有余之象。反之出現沉澀等脈， 則是病邪深入，陰盛陽微，不足之象，較為顯著。此條雖屬叔和所 撰，實是仲景心法。 感受外邪或內部臟器功能失調，而使陰陽氣呈不相協調狀態，即可 出現六經中某一種病變。所謂“自和”，當非坐以待愈之謂。如陽 實熱盛者清下之，陰盛陽衰者溫補之。此即《內經》“陽病治陰， 陰病治陽”（《素問·陰陽應象大論》）之義?！督饏T》謂“見于陰者， 以陽法救之；見于陽者，以陰法救之”。（《百合狐惑陰陽毒病脈證 并治第三》）亦與此義略同。蓋治法總須根據陰陽消長、邪正盛衰 并治第三》）亦與此義略同。蓋治法總須根據陰陽消長、邪正盛衰 之不同病況，“補偏救弊，促使陰陽氣處于相對平衡之固有狀態， 此即《內經》所謂“陰平陽秘，精神乃治”。（《素問-生氣通天論》） 則病勢雖重，自可恢復。凡此可知陰陽兩者，實為《傷寒論》六經 中辨證的綱領，論治之準則。 大表，其他各經都屬于里。但表里的概念是相對的：如太陽主表， 陽明主里，少陽則主半表半里。若陽明對太陰來說，則陽明主表， 太陰主里。少陽對厥陰來說，則少陽主表，厥陰主里等是。表里斥 于辯證方面，還當結合疾病的屬性與病邪的盛衰、正氣的強弱來進 行分析：如太陽主表：太陽病以自汗脈緩為表虛證，無汗、脈緊為 表實證。少陰主里：少陰病以脈微細、但欲寐、惡寒、踡臥、下利 等為里虛寒證，若見脈細數、舌質絳、心煩不得眠、咽干、咽痛等 則是里虛熱證。 用五苓散，提出“有表里證”，(74條)其表當指中風發熱六七日 不解；其里是指煩渴、水入則吐、小便不利等證。又如陽明燥熱傷 津，“表里俱熱”，（168條）其表當指身大熱、汗自出、惡熱；其 里是指大渴引飲，舌上干燥而煩等證。但病之重點為“熱結在里”， 故用白虎加人參湯直清陽明里熱，兼以益氣生津。 脈浮而遲，則是表證里虛之象。沉為在里，然陽明燥熱結實，則 “脈沉實者，以下解之”。少陰陽衰陰盛，則“脈微細沉”，則用扶 陽抑陰之法。 里。例如太陽蓄血，其病較輕者，則日：“其外不解者，尚未可攻， 當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯” (106條)者是。若蓄血證重而病勢甚急者，如“太陽病六七日， 表證仍在，脈微而沉．……其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬 滿，小便自利者，下血乃愈，……抵當湯主之”。（124條）則是表 里證見，里證急劇，故用急則治里之法。此外表里證具，權衡其證 候輕重相等，亦可采用同治之法，如少陽病兼表不解用柴胡桂枝 湯，少陰病反發熱脈沉用麻黃附子細辛湯，皆是其例。再者，表里 同治之法，有根據證情而側重于表者，亦有傾向于里者。前者如大 青龍湯表里雙解，發表清里，而以解表為主。后者如桂枝人參湯， 亦屬解表溫里，表里同治之法，則是以溫里為主。 3．辨上下 《內經》論脈有三部九候之診，論病機有上下之屬，并有“氣 反者，病在上取之下，病在下取之上，病在中傍取之’’（《素問·五 常政大論》）的治法。仲景撰用《素問》，對病機進行簡要概括，亦 有“上焦得通”，（230條）“理中者理中焦，此利在下焦”，(159 條)“以熱在下焦”（124條）等等。揆其詞義，是此處之三焦，則 上焦主胸脅，中焦主大腹脾胃，下焦指少腹大腸等而言，當是純主 疾病之部位，與手少陽經三焦，義自有別。此外，治法用于補偏救 弊，或因勢利導，根據病機上下之屬，自有重要實際意義。如“傷 寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯”。（56條）治法是采取 “高者抑之”。（見《素問·至真要大論》下同）若“少陰病，下利， 脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，炙之”。(325 條)則是宗“下者舉之”的治法。 常，即是病態。表里是偏于橫的方面，上下則多指豎的方面。然而 上與表、下與里又有千絲萬縷的緊密聯系。如“傷寒先厥后發熱， 下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發熱無汗，而利必 自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹”。（334條）是厥 陰厥利，陽回發熱。若陽復太過，則熱勢向外向上，迫津外泄則汗 出，上擾咽部則為喉痹；若熱郁于里則發熱無汗，傷及在下之陰 絡，則為下利不止，便膿血。此種病機變化互相影響之規律，當可 供人們之深入研究者。 4．辨虛實 全過程。所謂邪，是指外感六淫之邪或因臟腑功能失調而產生的致 病因素。所謂正，是指病人本身的正氣及抗病能力強弱而言。《內 經》謂“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，（《素問·通評虛實論》）故虛 實二者，實為辨別邪正盛衰的綱領。 的：如“發汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和 胃氣，與調胃承氣湯”。(70條)說明同患表病，同在發汗之后， 在陽盛之體，往往能傷津化燥，轉化為燥熱實證。若陽虛之體，則 汗后促使表陽更虛，又易轉為虛寒之證。故此條前者屬汗后陽虛惡 寒，與“發汗病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之” (68條)的病機略同；其嚴重者，并可發展為陽衰陰盛厥冷四逆的 四逆湯證。后者汗后燥熱成實，與“太陽病三日，發汗不解，蒸蒸 發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之”(248條)同一類型j同為陽 明胃家實之證。 部位及屬性而分。如前章所云太陽傷寒為表實，中風為表虛。少陰 病有里虛寒證，又有里虛熱證者是。又如結胸，主證為心下、胸脅 硬滿疼痛，大便不通，脈沉緊有力。若伴見煩躁懊儂，舌上干燥而 渴，則是痰水與熱結于心下胸脅間，仲景特顯著標名為“結胸熱 實”o（135條）若見結胸主證而“無熱證者：’，則是寒痰結于心下， 成為實證，病名“寒實結胸”（141條）者是。 ，《傷寒論》原文用于平脈辨證之中，有詞句類似面其意義不同， 甚至恰如反正之比者。．例如“陽明之為?。讣覍嵤且病?font face="Times New Roman" style="line-height: 1.5em;">o(180 條)此條既指陽明病機總的為胃燥熱實，又當賅有陽明主要脈證之 身大熱、汗自出、不惡寒、反惡熱、脈滑數洪大等而言。若“脾家 實”，則是太陰受病，脾陽得振，轉輸功能恢復，寒濕濁邪得以下 趨為順。故日：“雖暴煩下利日十余行，必自止。以脾家實，腐穢 得去故也”。 病進。脾家實為太陽寒證，病勢已向好的方面轉化，為病退。又有 “脈沉實者，以下解之”。(394條)其脈當指沉實有力，其證多有 腹滿痛，大便不通，小便黃赤，潮熱，舌苔黃燥等燥結熱實之象。 若“傷寒下利日r十余行，脈反實者，死”。(369條)則是陰寒邪 盛_'正氣消索，脈覓剛勁不柔之象，似即《內經》所謂真臟脈見， 不僅脈不應病而已。與一般實脈自有本質的區別，故直斷為死證。 而面赤，證為陰盛陽浮，下寒上熱，病名戴陽，亦即“至虛有盛 候”，故用白通湯以破陰寒，而回陽氣。若“大實有贏狀”，在陽明 胃燥熱實，病久應下失下，往往見之。 證，病勢衰減呈退行性的多為寒證。一般熱證是病邪雖盛，而正氣 較為充實；若寒證則是邪盛正衰，抗病能力低下。故《內經》有 “氣實者，熱也，氣虛者，寒也”（《素問·刺志論》）及“其身多熱 者易已，多寒者難已”（《靈樞·論痛篇》）等說?！秱摗吩诹?/font> 的前提下，往往提出主證，結合寒熱，以探討疾病之本質，而決定 治療的措施。例如下利：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也， 當溫之，宜服四逆輩”。(277條)“下利欲飲水者，以有熱故也， 白頭翁湯主之”。 陰熱利，方用苦寒清熱。二者治法不容或紊。但漢代文字古樸，言 簡意賅。若進一步充實論證，分清寒熱，當宗《內經》“諸病水液， 澄徹清冷，皆屬于寒’’?！爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱"（《素問 ·至真要大論》）之病機進行辨析，則寒利除不渴外，當有大便稀 溏、小便清白、腹滿時痛等臟寒之象。熱利亦應有大便臭穢，小便 黃赤，里急后重，或下膿血，渴欲飲水等熱象，方足為據。又如同 一少腹滿亦有寒熱之辨：如“太陽病六七日，……脈微而沉，反不 結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血 乃愈?！之敎髦保?font face="Times New Roman" style="line-height: 1.5em;">o（124條）．“病者手足厥冷，言我不結胸， 少腹滿，按之痛者，此冷結在膀胱關元也’’。(340條)前者為太陽 邪熱入于下焦，與血相結，而為蓄血，故呈現神志失常陽盛發狂之 熱象。后者為冷結證，當屬厥陰陰寒范疇，故有手足厥冷之陰寒證 象。二者都以不結胸為辨，因結胸證重者，有“從心下至少腹硬滿 而痛不可近”（137條）之故也。 湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。(36 條)“陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之o" (214 條)蓋白虎、承氣，正以清下陽明里熱。若寒證則見遲澀之象。如 “脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷，四逆湯主之”，(225條)以急 溫少陰臟寒。蓋其治法，正如《內經》 （《素問·至真要大論》）亦即《本草經》“療寒以熱藥，’療熱以寒藥” 之義。因辨別疾病屬性之寒熱，實為中醫入門下手診病之第一工 夫，不可忽視。 6．辨真假 反之屬熱則為熱象。亦有病程頗久，邪入較深，病情嚴重√外表所 呈現之證候有與本質而不一致者。因此，六經病證中又有“真寒假 熱”、“真熱假寒”之辨。例如“少陰病，下利清谷，里寒外熱：手 足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，……通脈四逆湯主 之”。(317條)此條下利清谷，手足厥逆，脈微欲絕，是脾腎陽衰 里寒危重之證。面色赤，身反不惡寒，則為外熱。外熱是假r里寒 是真o~里寒外熱，實即陰盛格陽之象。故用通脈四逆湯以破沉重之 陰寒，而回垂絕之陽氣。再有“傷寒，脈滑而厥者，，里有熱，白虎 湯主之”o(350條)此證厥冷似寒，但滑為陽脈。此條以脈括證， 以方測證，當概括有口干舌燥，煩渴引飲，胸腹灼熱，惡熱，小便 黃赤等熱象在內，故云里有熱，亦即“厥深者熱亦深”（335條） 之謂。熱郁于里而不得外達，致使陰陽氣不相順接而為厥，是里真 熱而外假寒，故用白虎湯辛甘寒以清里除熱。 見陰脈者。如“病人脈數，數為熱，當消谷引食。而反吐者，此以 發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃 中虛冷，故吐也”（122條）此是中虛胃寒，虛陽上擾，不能消谷 而反作吐，故脈現陰躁而數之象。又“脈遲為寒”o(333條)但有 “陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘， 有潮熱者，此外欲解，可攻里也；手足濺然汗出者，此大便已硬 也。大承氣湯主之”o(208條)此病為陽明燥熱成實。燥屎阻腸道， 熱結于里，阻礙營衛氣血流行之機，故脈遲。然陽熱實證脈遲必按 而有力，陰寒虛證脈數必按之無力，此從脈體中又當加以細審者。 |
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來自： johnney908 > 《蔡長福老師經典語錄》
