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張老 人之營衛皆在太陽部位，------營衛原與胸中大氣息息相通，而大氣實為營衛內部之大都會。愚臨證實驗以來，見有大氣虛者，其營衛即不能固護于外而汗出淋漓。夫大氣原賴水谷之氣時時培養，觀服桂枝湯者當啜熱粥以助藥力，此不惟助其速于出汗，實兼欲助胸中大氣以固營衛之本源也。 是以愚用桂枝湯時，恒加黃芪以補其胸中大氣，加薄荷以助其速于出汗，不至若方后所云，恒服藥多次始汗也。又宜加天花粉助芍藥以退熱（但用芍藥退熱之力恒不足），即以防黃芪服后能動熱也（黃芪天花粉等分并用，其涼熱之力相敵，若兼用之助芍藥清熱，分量又宜多用）。若遇干嘔過甚者，又宜加半夏以治其嘔，惟此時藥房所售之半夏，多制以礬，若用以止嘔，必須用微溫之水淘凈礬味，用之方效。 ** 張老于醫理藥理多有特色，值得一提的是張老被譽為臨床實驗家，非理論空談者可比！
冉老 至無汗不得服桂枝，此是專對麻黃湯說法。桂枝果忌無汗，麻黃湯是汗劑，何以方中又用桂枝。觀本條方注曰：遍身漐漐微似有汗者益佳，是桂枝原可出汗，曰不可令如水流漓，是桂枝并可多出汗。又曰不汗后服小促其間，又曰若汗不出，乃服至二、三劑，是汗不出，桂枝可令其出。不過桂枝解表則有余，開表則不足，輔助麻黃發表則有余，單獨發表則不足。學者須面面透徹，務體會其所以然。 再麻黃湯中用掛枝，桂枝湯中不用麻黃。所以然蓋麻黃用桂枝，可以助其氤氳鼓蕩外出之力。桂枝湯原為解肌，無事用麻黃開外，即令風寒兩傷，二證并見，亦只用桂麻各半湯，桂二麻一湯，此表證有汗無汗的分界，亦麻桂二方方制的分界。 至太陽中風用此，和而不烈，剛而不燥，溫煦暖營，興奮體工，可發汗，可止汗，可祛邪，可扶正，并可醒靈竅以回蘇，柔神經而止痙。顧用之者體會到如何程度耳。
姜老 1，頭項強痛, 舊注凡太陽病必見此證，我要問，臨床上熱病初期見項強者有幾人？------ “強”，音疆，不靈活之意，不作強硬解，一般作強直解者誤。凡急性傳染病很少見項強者，如果強硬，那就是痙病。這里只是輕微的不靈活。 悟道 輕微的不靈活，作為太陽病的主癥狀之一，項強指何處？古之傷寒已不可知，我見過的傳染病，包括感冒在內，就個人所見，除了流腦、乙腦、結腦外，想不起見過哪種病是項強的。所以懷疑這個“項”的范圍可能擴大到了后背，甚至是以背為主，牽涉到項？本論中，“心下”常指胃，“陷胸”可以涉及到大腹，項是否也包括了背的范圍，指整個項背拘緊不舒，而并不僅僅指項？這是全身惡寒同時，項背拘緊較明顯，其實全身肌肉都是緊張狀態，再重一些的就是寒戰啦，肌肉顫抖。或者古之傷寒確實以項強為主，今已不可見？ 理論解釋是“寒主收引”，其實可以反過來理解，因為是拘緊，收引，所以判斷為寒，寒象。和生活經驗中，遇寒時身體蜷曲，減少體溫散發；肌肉收縮，增加產熱的道理一樣，也是太陽病的特征之一。發展到袒胸露臂，欲去衣被的發熱階段，哪種姿勢是散熱的，就是邪入陽明啦。 注意：項強，是自覺癥狀，不是體征！早年，在基層農村流腦很常見，只要見到頭痛、嘔吐、發熱，一到床邊，第一個檢查就是先查有沒有“頸項抵抗”。 頭痛、噴射狀嘔吐、頸項抵抗，就可以臨床診斷有“腦膜刺激征”！現在流腦看不到了，結腦偶然可以遇到，還是應該知道，防止誤診。 2，脈 凡外感之病，開始多惡寒發熱，頭痛身楚、無汗或汗出、脈多浮數或緊數，在惡寒戰栗時期脈多緊，汗出渙散時期脈多緩，古人以此作為表證。 一般脈書言浮主表，沉主里，脈浮并不能說是表證，必浮而兼數，惡寒期可反見沉脈。 脈緩，弛緩，不是遲緩。今之腸傷寒脈與熱不成比例，腦脊髓膜炎脈見遲緩，---。 **指西醫所說的相對緩脈。 3，不是所有傷寒都起于太陽。瘧疾一開始即見少陽，急性腸胃炎一開始即見太陰病，太陽病一般熱病即初病之證。 4，中風，相當于現代的感冒。喻嘉言說，“與傷字無別，即謂傷風亦可。”《本事方》說，“今傷風古謂中風”。從宋代文獻可以看到，已將中風稱為傷風。 5，惡風惡寒之感，與人之體溫上升快慢及外界氣溫高低有關，不足以辨病。 **不能根據惡風是中風，惡寒是傷寒來辨病。與郝老說的仲景使用惡風惡寒沒有嚴格界限，是一個意思。 6，淺田氏說：“嗇嗇惡寒以下，乃述桂枝之規范也。蓋非謂一病人悉備。要在于就其一證而知桂枝之規范。今并舉惡風惡寒者，即見其意也。” 悟道 嗇嗇惡寒以下，有：惡風、發熱、鼻鳴、干嘔4證。就是說但見一證，都可以用桂枝湯。如此理解的話，日常臨床，單見“鼻鳴”，例如急慢性鼻炎，即使沒有其它見證，沒有禁忌證，也有使用桂枝湯的機會？ 7，本方通用于傷風感冒、植物神經功能紊亂之常自汗出者、時發低熱、手多汗者，預防凍瘡，并能調經，促進消化。 **可見姜老使用范圍。
周鳳梧 桂枝湯的兼治 1，胸腹痛，背亦徹痛者：太陽之氣，由下而上至胸腹。寒邪逆于太陽，則氣機不暢，致胸腹痛，背也徹痛。太陽行身之背，因腹中之氣不暢，背亦受之，故可用桂枝湯。 2，通身寒冷：寒為太陽之本氣，今見通體惡寒，是邪犯太陽之本氣，桂枝湯能扶太陽之氣。 3，周身皮膚作癢，時而惡風：周身皮毛乃太陽氣化之出路。風寒之邪，外干而不得入，逆于皮膚，抑郁生熱，故周身作癢，桂枝湯宣散太陽抑郁之氣，故可治之。 4，足跟痛，痛徹腰背：足跟與腰背，皆太陽經循行之道，因寒邪內閉，故見上癥。桂枝湯能輸太陽之氣，故可治之。 5，發熱、惡風、下利，日數十次：風邪侵犯太陽，則表氣不通，則里氣不和，邪陷于下，故見下利。桂枝湯宣風外出，表氣順利則太陽之氣升而不陷，故利可止。 6，自汗、盜汗、虛虐、虛痢：柯韻伯：“愚常以此湯治自汗、盜汗、虛虐、虛痢，隨手而愈。” 7，此外有：小兒角弓反張、手足搐搦；腦后生瘡；小兒腮腫發熱惡風；婦人妊娠惡阻； 悟道 不知周老先生資料所出，看第6條，似乎不是現代而是古代資料的歸納？雖然這些病類不一定使用桂枝湯，但是這些用法很可能來自歷代醫家的臨床實踐經驗，不僅僅是理論推演。
桂枝湯是傷寒論第一方，號稱群方之首。見于傷寒論19處，金匱3處，合22處（藥法）。兩書以桂枝湯為基礎加減變化方數最多，約有26方左右（周鳳梧）。傷寒論桂枝湯類方19首（手冊）。 傷寒論使用頻率最多的前五藥，正好是桂枝湯的組方。它們分別是： 甘草70方次；桂枝43方次；大棗40方次；生姜39方次；芍藥33方次（手冊）。
整方藥性： 這種說法是否合理？ 藥味：四氣：桂溫，姜溫，草平，棗平，芍涼。 溫、平、涼比例， 2:2:1； 五味：桂辛，姜辛，草甘，棗甘，芍酸苦。 辛、甘、酸苦比例， 2:2:1； 藥量：桂3+姜3=6 草2+棗4？=6 芍=3 2:2:1； 桂姜+草棗=12； 芍+草棗=9； 辛甘：酸甘=4:3； 我們假設，各藥的四氣與重量相等，溫涼比例是4:3---2:1；所以桂枝湯整方的藥性應該是溫性，但不是純溫性，而是溫平涼組合后偏于溫性。 整方藥用： 辛散：桂姜； 甘補和：草棗； 酸苦收瀉：芍。 辛甘化陽發散，酸甘化陰收斂，以發散為主，又不是純發散，是甘補酸收基礎上的發散。滋陰和陽要正確理解，陰虛或內熱是禁忌！
現代研究問題 鑒于以前，本人中醫基本功不扎實，卻又過多的注意了，或者說片面地理解和參考了這些資料，搞成了不中不西地使用中藥和方劑，兩個半瓶醋。所以本次學習有益忽略這方面的東西， 有意避而不談桂枝湯的現代研究。就是為了避免把桂枝湯，或其中的某些藥，輕易套用科研資料，中藥西用。中藥西用的思路，并非不可，只是還很不成熟，用之不當，害多利少。但是，必須指出，在辨證論治的前提下，結合現代中藥研究成果，對于提高療效是必要的手段，尤其是那些既符合中藥方劑、方證的使用指征，又有比較可靠的實驗資料的藥物。例如，甘草的類激素作用，止咳化痰作用；芍藥的鎮痛作用等等。 不過中藥的藥性藥用與西藥的藥理作用不同，更為復雜。西藥藥理研究，有效成分明確，相對簡單，主要針對靶器官、靶細胞、受體而發揮作用。中藥，雖然也主要從這些方面進行了大量的研究，可是由于中藥單味藥和復方的藥效成分過于復雜，作用機制自然就更為復雜，尚不足以全面闡明。雖然，有些單味藥的研究對于臨床用藥具有一定的參考作用，可惜作為整體方劑的研究還很不如人意。所以學習中藥使用，絕大多數還是只能從經典書籍中探討使用規律，學習具體方藥的使用原則和臨床技巧。輔以有限度的參考現代研究資料，以此指導臨床實踐，在實踐中積累屬于自己的經驗。
西藥發汗 雜談 體溫高低與藥量大小問題。這里當然是指解熱止痛類藥。 常有病人說，感冒了想發點兒汗，吃了好幾種發汗藥，也沒有好好出點兒汗。我回答，體溫不高，吃了發汗藥也不出汗，體溫高吃哪種發汗藥也會出汗。除非是中藥的辛辣之類。 還有一種情況，體溫高，病人痛苦明顯，病人或家屬就會要求量大些，體溫低，量小些。其實，從理論上講，在體溫高峰期，下丘腦體溫調節中樞，處于對解熱藥敏感狀態，小量足以發汗解熱；體溫上升期，例如惡寒期，小量不足以發汗解熱，應該量稍大點兒。實際使用中，病人、家屬，甚至醫生都是如此慣性思維，只要不是原則問題，我一般也順應病人的要求，如此應對。 好在現在絕大多數是普通的感冒，腸胃炎之類，病家也隨時準備住院治療。早年，尤其小兒，病種很多，如麻疹流行期，那時的醫生，一旦見到小兒發熱，即使未見疹點，不能確診，也不輕易使用退熱藥。出疹期西藥退熱，容易導致疹毒內陷，虛脫、肺炎等問題。只是那時一個幾百人的村子，麻疹流行期，死2個小孩被看做是正常現象。甚至有家屬一次也不讓醫生看，自家處理的極端現象，現在則是走向了另一個極端。其它的，腦膜炎、毒痢、肝炎、肺炎等等一般都是在村子里處理。打針很少，輸液更是極個別現象，所以不輕易使用退熱藥是一個正常現象，病家一般是聽醫生的，更沒有病家鬧醫生的事。
《大醫精誠》與《不失人情》 孫思邈《大醫精誠論》，要求醫生“一心向病”，固然高尚，可惜已經不合時宜。現在很多情況是病家逼著醫生走，甚至是逼良為娼。作為基層醫生，看眼色，聽口氣、猜心思是基本功。應對臨床，比如流水，“當行則行，當止則止，與物無競。”要學會辯病情，看人情，分事情，一避風險，二免煩惱，達到回旋有余，應對自如的境界。正如明代名醫李中梓，在《不失人情論》里所說：“有不得遷就之病情，復有不得不遷就之人情，---雖期不失，難免遷就。”
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來自： johnney908 > 《傷寒論講座武漢名醫》
