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同學們，現在上課。上一節我們講了陰陽失調，講了陰陽盛衰。陰陽盛衰是中醫用陰陽學說來分析病理變化最基本的規律。結合邪正盛衰，通過陰陽失調的分析，邪正盛衰的分析，就可以得出來某一種病理變化的屬寒屬熱，屬虛屬實。它決定了人們用中醫理論來分析病理演變趨勢的一個最基本的規律，決定了一個最正確的方向，在此基礎上再去分析某臟某腑具體的病變部位，寒熱虛實。所以希望同學們在陰陽失調里面那個陰陽偏盛，陰陽偏衰，要下一番功夫，真正把它們理解。上一節我們還進了個陰陽格拒，陰陽格拒僅僅是要求同學們掌握一個概念，按照咱們這門這課程的要求。我現在出個題目，現在考，說陰盛于內，格陽于外，陰盛格陽證；說陽盛于內，格陰于外，格陰證。那么這兩者用邪正交爭的關系來分析，是虛證呢？還是實證呢？還是虛實夾雜呢？咱們先說陰盛格陽，舉了幾個方子，舉了它的臨床表現，說下利清谷，脈微欲絕，手足厥逆，臉熱，身反不惡寒。我把《傷寒論》方給大家念出來，說四肢厥逆，下利清谷，脈微欲絕，身反不惡寒，用四逆湯。四逆湯，干姜、附子、甘草，或者用人參四逆湯，用干姜、附子、甘草來治療它。我們看從它這個方子來考察這個陰盛格陽是虛還是實呢？是典型的虛證。是因為陽氣極虛，而表現出來陰寒內盛，是虛寒證而不是實寒證，所以才用附子、干姜、人參來治療。這個同學們在學習《傷寒論》的時候，歷代的《傷寒論》專家都對這幾個方子進行闡述，進行解釋，進一步理解。考察、判定它是虛是實，就看它用什么藥來治療。另外從臟腑病機來說，剛才我講了四肢厥逆，下利清谷，脈微欲絕，非常典型，而是嚴重的脾腎陽虛，進一步腎陽虛表現更突出，實際上涉及兩個臟腑，脾腎陽虛，陽虛到極點。解釋四逆湯叫回陽救逆，陽氣一脫啦，回陽救逆，陽虛到極點。陽盛格陰屬于純粹的實證。在陽盛格陰這個病機里面，到現在為止，從《傷寒論》來說包括一個四逆散，就是柴胡疏肝散的前身，四逆散是陽氣閉郁，手腳發涼，輕微手腳發涼。那么現在用這個方治什么呢？治這個郁證，有的小孩，特別是女同胞，女性，一生氣，不高興，手腳涼，暫時的意識又清楚又不太清楚，用四逆散主之。熱微厥亦微，而熱深厥亦深，前面曾提到這個白虎湯，最典型，白虎湯，人參白虎湯和大承氣湯，通里攻下。上一節提到溫病學的三寶，典型的實證。我們習慣上把這個概念叫做真寒假熱，或是真熱假寒，本質上這個假象，實際本質是一致，僅僅是站在這個角度，把它定作為假而已。 五、下面講陰陽轉化。我們在陰陽學說已經講過了，就是講病理變化的過程中陽的病變可以轉化為陰的病變，陰的病變可以轉化為陽的病變。它是通過什么表現出來呢？通過病變的屬性表現出來的，寒和熱表現出來的，所以叫做寒極生熱，熱極生寒。用這個，熱極生寒，寒極生熱是從病變的屬性的變化來說什么呢？陰陽之間的轉化，中醫學另外一句話，熱極生寒叫重陽必陰，注意這個“重”字，從《內經》開始強調這個“重”，這個極，重陰必陽就是陰證可以轉化為陽證，條件是重，這個叫做極，表現為病變屬性，我們在陰陽學說的應用已經都講過了。 六、最后講陰陽亡失，講亡陰亡陽。一講定義，什么叫做陰陽亡失？陰陽亡失是指機體的陰液或者是陽氣突然大量丟失，導致生命垂危的一種病理變化。第一講亡陽，亡陽的定義，亡陽是指機體的陽氣突然脫失，導致全身功能突然嚴重衰竭的一種病理變化。這個定義強調的是時間非常短暫，突然，陽氣突然丟失，全身的功能突然極度衰竭，把這種病理變化叫做亡陽。亡陽的病機用四個字把它概括起來，就是陽氣外脫。陽氣外脫，就是誘因，已經有了陰陽離決的趨勢，脫并不等于完全脫失。如果是把它理解為陰陽離決了，人已經死亡了，但是亡陽這個狀態人，盡管是全身臟腑功能極度的衰竭，還沒達到離決的程度，我們把這種嚴重的病理變化，形容它的嚴重好像是人死亡，亡是指脫的意思，沒有達到離決。這個亡不能當作死亡來理解，如果是理解為陰陽，解釋病機，解釋為陰陽離決，那已經死了，就不是亡陽的問題了。它所表現的證候特點。亡陽在前面定義為陽氣極度衰竭，典型的陽虛證，這是第二點。第三點，理解亡陽的病機，大家要特別注意的，按照陰陽互損的理論，在亡陽的狀態下會不會出現亡陰呢？根據陰陽互根的理論，我們講亡陽嚴格來說應該是亡陰亡陽同時存在，以亡陽，以陽氣外脫為主，這樣就和陰陽互損的理論統一起來了。這是亡陽。第二亡陰。亡陰的含義，亡陰是指機體由于陰液突然大量丟失而導致全身機能嚴重衰竭的一種病理變化。它的病機叫陰精內竭，就是人體的內陰，人體的陰液大量脫失而衰竭。它表現出來病機的基本性質，典型的陰虛，陰虛至極叫亡陰，屬熱。第三、根據陰陽互根的理論，亡陰的同時也必然有亡陽存在，陽氣外脫的存在，僅僅是以亡陰為主而已，陰液脫失為主而已。應該是這樣來理解，亡陰亡陽它的含義和它的病理機制。也就是說亡陰和亡陽的關系，應該根據陰陽互根的理論，兩者同時存在。我們定亡陰，或者是亡陽，那就分析亡陰亡陽同時存在，孰重孰輕而已。理解亡陰亡陽之間的關系，（一）從理論上我們可以解釋陰陽，陰衰、陽衰進一步發展為陰陽互損，再往前演變發展為亡陰亡陽，再往前走，陰陽離決，就嗚呼哀哉了。那么根據陰陽學說，陰陽對立互根這個理論，來理解亡陰亡陽的關系，而不是把兩者截然分開。這樣，在理論上全面地理解了中醫的基本概念它的內涵，符合中醫的思維方式，這是一。（二）這樣來理解亡陰和亡陽在臨床上有重要的指導意義。在臨床上治療亡陽，或者是治療亡陰這樣的病人，如果我們頭腦里只知道亡陽就是亡陽，亡陰就是亡陰，亡陰、亡陽這個階段是眼看要陰陽離決，但是還有一線生機，我們在治療上把握這個度，處理它們的關系，稍有不當就會把患者推向陰陽離決，本來兩者還有一定的聯系，由于我們治療的結果可能讓它們兩個之間的關系失去它們的聯系，最終走向陰陽離決。所以現代用中醫來治療西醫的病——休克，休克不管什么原因來的，就中醫看，屬于亡陰亡陽范疇。那么治療這個亡陰亡陽，回陽救逆也好，救陰也好，如果立足于單純的亡陰，單純的亡陽，1.在理論上違背了中醫的理論，2.在實踐上如果調整兩者之間的關系，正確把握這個度，有可能最終導致陰陽離決。所以中醫治療，現在治療休克，用四逆湯，生脈散，將來同學們學臨床課，生脈散是補氣養陰，治氣陰兩虛的，偏重于救陰，救亡陰，它本身還補氣呢。而四逆湯，或者人參四逆湯，剛才講那個真寒假熱，陰盛格陽就提到這個方子，干姜、附子、甘草，一個是治亡陽，一個是治亡陰，它是臨床最代表的兩個方子。可是現在根據這個理論，常常是在以治亡陽為主，亡陽為主，治亡陽，常常用四逆湯，同時照顧保護人體的陰液。而治亡陰用生脈散，又常常照顧扶陽，這樣來處理它們之間的關系，才叫做正確的治療。將來同學們到臨床看，現在咱們這個生脈散和四逆湯變成靜脈注射液了，有經驗的醫生常常是同時靜脈滴注，左臂滴四逆湯，右臂滴生脈散，給它的量，嚴密的觀察，在搶救過程中來注意它們之間的陰陽平衡。為什么臨床醫生，在搶救的時候出現這么一個措施呢？那它的思想，它的理論依據就亡陰亡陽之間同時存在，考慮它們之間的關系。假若單純回陽，單純救陰，把握不好這個度，就有可能使陰陽離決，最后推向陰陽離決。這就是講亡陰亡陽，一是記它的概念，一是了解它們之間的關系，三知道它們的實踐，為什么反復強調這點，知道它們的實踐意義。這就叫什么呢？用中醫的思維來研究中醫，而不是就某一個問題，離開中醫這個理論去看某一問題。 三、氣血失調 第三、下面講基本病機——氣血失調，是專門從氣血關系入手來考察基本病理機制的，這也是最一般的規律。前兩個機制考察的寒熱虛實，最后落實到從氣血之間的關系來看它的病理機制。咱們中醫理論病機學里面叫做氣血失調。注意氣血失調，因為我們最后講臟腑陰陽氣血，我們前面講陰陽，臟腑陰陽提到，說氣血呢，又講到臟腑氣血，說最后它是分析具體臟腑病機的一個基礎。一、首先講氣失調，就是氣本身它失調。氣失調掌握兩個概念，掌握兩個最基本的病理機制，一個是虛，一個是氣機的運行失調。即一個是它生成發生異常，一個是運行異常，從兩個方面說。（一）第一個講氣虛。氣虛的含義，氣虛是指人的真氣不足，臟腑功能減退，機體抗病能力下降的病理變化。它的病理機制是全身氣的生成及其表現的功能減退，通過臟腑的功能減退體現出來。它的病理現象特點，乏力、少氣，是最典型的病理現象特點。將來同學們學習氣虛證的時候，氣虛證的證候的診斷標準，最典型的就是乏力、少氣，這是五臟系統氣虛最一般的特征。那么結合各個臟腑的生理功能，每個臟腑的氣虛，又有它各自的特點，將來同學們在學證候學的時候，再進一步去學習。我們這舉個例子，比如肺氣虛，肺氣虛表現為肺主一身之氣，肺司呼吸和肺朝百脈等功能減退。結合臟腑的生理特點和生理特性來理解各臟腑氣機病機的規律，病理變化的規律。氣虛它所表現出的證候稱之為氣虛證，這是氣虛的病機，第一點。第二點氣虛和陽虛的關系，就氣血而言，我們規定氣為陽，血為陰，氣虛和陽虛同屬一個范疇，都屬于陽的范疇。它們是什么關系？聯系：它們同屬一個范疇，都屬于陽的范疇。區別：陽虛多是在氣虛的基礎上發展而來的。氣虛可以發展為陽虛，但氣虛不一定就有陽虛，它們之間是在病機演變過程中這樣一個關系，那么區別它的病理機制，氣虛集中表現為虛而沒有明顯的寒象。而陽虛不僅虛，而且有明顯的寒象，用這樣一個機制來說明氣和陽虛它們之間的區別和聯系。掌握這樣一個機制就為學習臨床課，學習中醫診斷學正確的區別氣虛證和陽虛證之間，處理它們之間區別，正確的判斷它們之間區別，以及了解它們之間的關系奠定了基礎。關于氣虛的病機要求同學們掌握上面這幾點，這是最一般的規律。 （二）第二、氣機失調就是從氣機運行障礙來看的。仍然是講幾個概念。先說什么叫氣機失調？這也是中醫規范的一個術語。氣機失調是指氣的升降出入失常，而引起的陷、脫、滯、逆、閉等病理變化。 （1）氣陷，什么叫做氣陷？氣陷為氣虛病機之一，是以氣的升舉無力，應升反降為主要特征的一種病理變化。注意因升舉無力，應升反降，氣陷，應升反降，升舉無力，該升升不上去。應升反降，應升反而下降，這樣一種病理變化。它的基本病理機制叫做中氣下陷，就是脾胃之氣升舉無力，主要強調這個，因此稱之為氣陷，一般在中醫學術語里面，主要是指中氣下陷而言。換句話說主要是指脾氣下陷而言。講到這里同學們回憶，我們講脾主升清，第二個功能就是維持人體內臟位置相對的恒定。那么氣陷的突出特點，除了氣虛的一般癥狀之外，它最典型的特點就是人體臟腑的位置，就是內臟位置下垂。中醫將胃下垂，腎下垂，子宮脫垂，久瀉以后引起脫肛，通通歸之為氣虛下陷，稱之為氣陷，這是第一個概念，氣陷。 （2）氣脫，什么叫做氣脫？它的含義，氣脫是指氣虛至極而有脫失消亡趨向的一種病理變化。它的病理機制叫氣不內守而大量外脫。講到這里說，氣不內守大量外脫，那么根據它們表現的特征，有一個緩慢的過程，叫虛脫，又出現個名詞叫虛脫，主要是指的五臟陰陽的脫而言。這個脫，注意脫，將亡未亡，這個概念，五臟的陰脫和陽脫，它的病理的嚴重程度要比五臟的陰亡、陽亡，即前面講的亡陰亡陽稍輕一點，所以叫做是脫，陰脫，陽脫，而沒說亡。暴脫，暴脫實際上相當于我們前面講那個亡陰亡陽，就是人體的陰液和陽氣突然的脫失。突然脫失，就是屬于中醫的亡陰亡陽范疇，虛脫還沒到這個嚴重程度。實際上將氣脫，嚴格來說氣和陽同屬一范疇，那就是氣脫和亡陽同屬一范疇，僅僅是病理的嚴重程度尚沒有達到亡陽那個危急程度而已。如果是暴脫，就和亡陰、亡陽基本上一致。這是氣脫。 （3）重點是氣滯。我們在前面講這幾章的時候反復講這個氣滯，多次提到氣滯，是氣機升降失調一個最常見的，就是運行阻滯，表現為典型的實證的特征，氣機阻滯。我們講肝氣抑郁，肝主疏泄的時候，說不疏泄，疏泄功能太過或不及，那么導致氣機運行不暢而滯，是最常見的。它的病理機制為氣機運行阻滯，它的機制，那么最常見，最容易累及的臟腑首當其沖是肝，其次是肺。我們講“左右者，氣機升降之道路也”，左肝右肺，那么肺的氣機阻滯，就會影響人體的氣機左右升降的道路，就會導致氣機阻滯，因此肺氣滯，肺不宣發肅降，胸悶，悶者氣滯也。脾胃氣滯，脾宜升則健，胃是宜降則和。脾升胃降，脾的升，胃的降，氣機運行發生阻滯，這個多表現為中焦的脘腹痛、脹，以這個為特征，所以它也最容易，因為脾胃為氣機升降之樞紐，因此這個樞紐工作異常，常常會引起氣機失調。腸，大小腸氣滯，腸屬于六腑，六腑的氣機要宜通，宜降，它始終保持氣機的運行通暢。六腑的氣化功能失調，就易于導致六腑的氣機不暢而滯。將來同學們學習臨床課，學痢疾，大腸有濕熱，里急后重，頻頻排便，又排不出多少，總覺有便，排便時候非常困難，中醫叫做氣滯，大腸氣滯。最重要的要記住就是以肝為最多見，其次是肺、脾胃。那么一旦出現氣機阻滯，我們前面講過氣血精津液之間的關系，特別是氣與津液之間的關系，氣與水的關系。氣滯則血必瘀，說只要有氣機阻滯存在，氣滯的結果必然要導致水瘀。氣行則水行，氣滯則水停，只要有氣機阻滯，一定會影響人體的水液代謝，或者是水濕停聚，或者是形成痰飲。這是理解氣滯這個病機學術語，要掌握上述幾層意思，最容易受累的臟腑，最容易產生的病理產物。 （4）氣閉，氣閉就是氣機閉塞，氣閉。什么叫氣閉？氣閉是指臟腑經絡氣機閉塞不通的一種病理變化。就那個塞，閉，閉塞不通，它簡稱叫氣閉。它的病理機制是氣機閉塞，氣機運行不通了。在這個前提下，它的特征，就是它的病機特征叫竅隧不通。這個竅隧在中醫學里面，中醫學常常是指的頭說的，指神明說的。說進入昏迷，清竅閉塞，竅閉，既氣機閉塞，內外不通，上下不通，又特別表現為竅隧不通，就是神明、腦的氣機不通，以這個為多見。所以我們說最容易受累的臟腑叫心氣內閉，它表現為神志的改變。將來同學們在學習臨床課，學習郁證，學習氣厥，這個人肝氣郁結，生氣自己不能調節、排節，突然意識暫時的不清楚，手腳發涼，中醫怎么解釋呢？叫氣機閉塞，竅隧不通。竅隧不通，中醫說心主神明，所以說心氣內閉，用這樣的機制來解釋這個病的發病機理。將來學習中醫內科學講厥證里有個氣厥，氣厥表現為神志障礙，就是用這樣的機制，用氣閉來解釋它的病理機制。（5）最后一個叫氣逆，氣逆和氣陷相對，氣逆是指氣機上逆，導致臟腑之氣逆亂的一種病理變化，這是其一。其二、看看最容易受累的臟腑，氣逆就是升之太過，這是在肝氣上逆，以肝氣為最多。應降反升，講五臟的生理特性的時候肺喜肅降，肺氣雖然宣發肅降，升降出入統一、可是它的主要傾向是肅降，因此應降反升表現為肺氣上逆最多見。肝氣上逆是肝升得太過，而肺氣上逆是應降反升。胃宜降則和，應降反升，因此又叫做胃氣上逆，以胃氣上逆也多見。這是氣機上逆，氣逆這個病理機制在肝肺胃最多見。從它的定義可以推出來，按照臟腑病機，按臟腑氣機升降的規律，就可以推理出來哪些臟腑氣逆最多見。關于氣逆這個概念就記住這么幾點，氣逆和氣陷相對，大家注意按照虛實判斷，氣逆實證多，也有虛證，就是虛實都有，實證偏多，而氣陷呢主要是指實證多，因為最后把這個定義限制得非常嚴格，就定在，所謂氣陷主要是中氣下陷，病在中焦，以中焦脾不升清，那么把它叫做氣機下陷，指這說的。將來同學們閱讀《衷中參西錄》，就是應該說是近代的中醫學家，中西匯通派代表著作，叫《醫學衷中參西錄》，它把中氣下陷至極叫做大氣下陷，在李東垣的補中益氣湯的基礎上創立了升陷湯，治療氣陷效果非常好。 好，氣失調（講完了）。二、血失調。血虛，血虛是指血液不足，濡養功能減退的一種病理變化。回想一下，在臟象學說、在氣血津液學說里面，講參與血液生成運行的臟腑，血虛的形成，1.生成不足，2.失血過多。所以回憶參與血液生成和運行的臟腑就可以推理出來血虛最容易出現的臟腑，是心肝脾腎。血瘀不講了，我們在講瘀血的病理產物的時候已經作了個詳細的講述。在這里復習一下血瘀的病機。血瘀的病機就是血行不暢，形成瘀血，用這八個字來記它的病機。它的病理現象，特征，一有我們前面講的瘀血的致病的一般特征，這是一點要記住，前面曾經提過，叫久病留瘀。久病留瘀，在學習血瘀這個概念的時候，病機的時候，大家要知道，血行不暢，一定會表現出來瘀血的一般指征，這是容易學，容易記的。還要記住久病必留瘀，這是根據病變的過程，把疾病作為一個動態來考察，從時間這個過程，從一個過程來考察，從時間點來說久病必留瘀。根據這樣一個理論，不管是什么樣的疾病，不論這個病在當時考察它的時間點上有否瘀血致病的一般特征，都可以假定為機體內有瘀血存在，都可以用活血化瘀的方法進行治療。前面講痰飲的時候講過一句，講瘀血講過一句，這里面講這一句話久病必留瘀，說初病在氣，久病在血，說久病必留瘀，這是中醫理論最重要的一個命題，而且重要的，不僅有理論意義，而且有重要的實踐意義。葉天士在《臨證指南醫案》里頭講治胃脘痛，叫初病在氣，久病在血，久痛入絡。絡就是血的代稱，入絡，所以治療胃脘痛，胃脘痛久了，不管它是寒熱虛實，根據這個理論判定有瘀血存在，所以可以稍加活血和化瘀的藥物來進一步提高療效，他就是根據這樣一個理論而來的。前面講怪病多痰，這又講個久病必留瘀，是比較難理解的，這才真正體現出來中醫學這個辨證的思維方法。久病留瘀，它既要有瘀血特征，還要想到即使沒有瘀血特征，久病必留瘀，醫生也必須想到在病理演變過程中有瘀血存在。這才真正體現了中醫辨證論治，辨證這個真正含義。辨證論治不僅僅是確定一個證候的概念，還包括用辨證的觀點用普遍聯系的觀點，矛盾的觀點，運動的觀點考察病理機制的變化，既有整體又有局部。如果能理解到這種程度，才叫真正把中醫的思維掌握了。前面介紹朱曾柏老師那個中醫痰病學，好多疑難病，你辨證上從它的證候考察并不一定就有痰的證候典型表現，那就是根據這個思想，就可以從痰入手。同樣久病必留瘀，根據這個原理，久病可以考慮從活血化瘀入手來治療這個疾病。但是這兩個結論前提是久病留瘀，沒有這個久字，那你看它是不是有瘀血存在，必須看具不具備瘀血一般特征，沒有不能定體內有血，有瘀血。講這話什么意思呢？不能得出來萬病皆瘀，所有的病都可活血化瘀。這在咱們當今中醫理論研究和臨床研究當中是存在這種傾向的。我認為所以出現這種問題，就是沒有能夠正確認識中醫每一個理論，每一個原理，它是怎么形成的？它適應的范圍如何？在什么條件下這個結論成立？久病留瘀，最后的關鍵是有瘀，前提條件是久病，離開久病得不出來留瘀這個結論，這也是學習中醫理論需要注意的地方。這節課到這里，休息一會。 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來自： 湘韻齋 > 《中醫基礎理論 李德新》
