臨床常見脾胃病的治則心得

　　漢代張仲景在治療脾胃病所運用的方劑中，除三承氣湯治陽明胃實，理中湯治太陰脾虛外，其他無不刻刻顧護脾胃。如桂枝湯、小建中湯之姜棗與飴糖，十棗湯之大棗，服桂枝湯后啜熱粥等等。后業宗此，代有發展，至金元而更盛。張元素不用古方自成一家，以養胃氣、調氣機升降為主。李東垣著《脾胃論》、《內外傷辯惑論》強調治脾、借以養生，創名方“補中益氣湯”。薛立齋、周慎齋、李中梓依附東垣，而偏重于后天脾胃。迨至葉天士發明以柔潤養胃陰，使治脾胃的方法益臻完善。筆者在臨床實踐中，也頗崇尚脾胃學說，并以此指導臨床實踐，收效頗捷。茲就脾胃病的治療談一點自己膚淺的認識和體會。

    1  脾運胃納，治宜達其升降之機

    《素問·經脈別論》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。脾與胃，一臟一腑，一虛

    一實。脾胃居于中州，脾主運化，胃主受納，脾主升，胃主降，升清降濁，為人體氣機升降運動的要樞。升則上輸于心肺，降則下歸于肝腎。其在人身的作用，猶如天地之氣交泰。所以《素問·五臟別論》說：“五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”。《靈樞·玉版篇》說：“人之所受氣者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也。”脾胃的升降功能失司則清陽之氣不能敷布，后天之精不能收藏，飲食精氣無以攝納，痰濁之物不能排出。只有脾胃健運，升降正常，才能維持。“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發腠里，濁陰走五臟，清陽實四肢，濁陰歸六腑”的正常生理功能，使人生機勃發。故臨床治療脾胃病，當顧及其生理功能，注意順達升降之機。升宜升發脾胃之陽氣，降宜以苦降之，降其逆氣，但不宜苦降太過以防傷陰。臨床所見，升發脾陽對某些消化系統的疾病確有良效。如補中益氣湯、歸脾湯、黃芪健中湯，對于胃下垂、消化性潰瘍等確有良效，都是因升發了脾陽而收功的。急性胃炎之嘔吐，必須以苦降之，瀉心湯之芩、連專為苦降而設，用之確切，效如桴鼓。《金匱》麥門冬湯、一貫煎均能益氣而養胃陰，對于萎縮性胃炎、陽虛型消化性潰瘍均有一定的效果。

    2  脾胃多氣血，宜養益而不宜破伐

    氣和血都是構成人體和維持人體生命活動的重要物資。氣主煦之，血主濡之，相互為用，而其源均與脾胃功能有關。脾為多氣多血之臟，喜燥惡濕；胃為多氣多血之腑，喜濡潤而惡燥。若勞倦傷脾，陽為之不足，此時脾之升清與運化失司。故李東垣治脾以升發脾陽為主。胃雖為水谷之海，若飲食自信，寒溫不適，胃受損傷，胃中氣血既少，攝納失職，其病傷陰者有之，傷陽者尤多。李東垣治內傷勞倦之補中益氣湯，系以四君子湯為主加升提之品，以補脾氣為重點，補氣必須補脾。薛立齋說：“凡欲生陰血者，宜六君子湯為主方”。張景岳治血脫創獨參湯，李東垣制當歸養血湯，黃芪五倍于當歸，均以補脾胃元氣，補氣以固脫，補氣以生血，以無形之氣生有形之血，取陽生陰長之意。由此可見，治療脾胃病當以益氣養潤為主。但病有新久，疾有虛實，初病脾胃見有氣滯者，所謂初病主氣，當以理氣為先，氣機調暢則病自瘥；久病入絡，當養血和絡，脈絡和諧則痛乃除。脾胃既傷，運化失職，此時中州不任重負，故理氣當不使太過，木香、砂仁、枳實、厚樸之類均應酌用，因行氣太過即是破氣，諸香泄氣，溫燥耗氣，理氣太甚可使病久延。宜取諸花如玫瑰花、白梅花、山茶花等皆輕之品，以期理氣而不傷正。

    3  五臟罹其病殃，調脾胃之安四臟

    脾為后天之本，氣血生化之源，灌溉五臟六腑。前人有云：“胃強則強，胃弱則弱，有胃則生，無胃則死。”脾胃發生病變，必然影響他臟。如果脾胃氣衰，生化無源，營血大虧，心火獨盛，則發生心病；脾胃虛弱，土不生金，肺無所養，則可致肺病；脾胃虛弱，不能散精于肝，或土壅木郁，而可致肝病；脾胃虛弱土不致水則水泛，而可致腎病。所以李東垣在《脾胃論》中強調指出“胃虛則臟腑經絡皆無以受氣而俱病”，并在治療上提出治脾可以調五臟的論點。張景岳發展了脾胃學說，提出調五臟亦可治脾胃的觀點，指出“如肝邪之犯脾者，肝脾俱實，單平肝可也；肝強脾弱，舍肝而救脾可也；心邪之犯脾者，心火熾盛，清火可以；心火不足，補火以生脾也；肺邪之犯脾者，肺氣壅塞，當泄肺以蘇脾之滯；肺氣不足，當補肺以防肺之虛；腎邪之犯脾者，脾虛則水能反克，救脾為主；腎虛則啟閉無權，壯腎為先”。臨證秉承師訓，實證用實脾飲、清脾飲，虛證和虛中夾實者用異功散、七味白術散、補中益氣湯、參苓白術散、歸脾湯等方化裁，確有療效。

    4  氣火不足，治須溫中佐清；胃有燥火，宜進滋養

    李東垣在《脾胃論》中又倡“火與元氣不兩立”之說，認為元氣不足，會引起陰火獨旺，陰火獨旺又反過來耗傷元氣，所以東垣在升發脾陽時，常兼用清火的藥物。雖然此說受到張景岳的否定，但筆者體會在用健脾補氣藥中加些黃連、梔子、黃柏之類，治療胃脘痛屬于脾虛兼火者，有一定的療效。若脾氣不虛，胃有燥火，又當用葉天士養胃陰之說法，胃陰虛而熱在者用沙參、生地、石斛等清之；熱去而胃陰虛者，用玄參、麥冬、天冬、茅根、玉竹、梨汁、蔗汁等潤之，宜可以微酸之品以斂肝，用白芍、烏梅、木瓜、五味子之類，抑制其勝我者，則胃律自充。寧心以生津者，用棗仁、茯神、小麥之類。補其生我者，則胃陰自復，而用人參、黃芪、補中生津。總之，選藥尺度宜溫和而不剛燥，滋潤而不寒涼，補益而不壅中。

    5  久病虛證宜守方，攝生維護病宜精

    治療慢性病要守方守法，抓住主要矛盾，護顧生理，相其機宜，量其所需，緩緩調理；若更法莫測，則難收全功。在用藥上當區分脾胃特性，選藥宜精。如中氣虛者，參、術、芪、草之味補之，佐山藥、內金、谷芽之類使補而不滯；中焦虛寒，姜、桂以溫之，務在寒盡；濕盛者，二術以燥之，濕除脾運則已，若過之則傷陰；清陽下陷者，升、柴以升之，量不宜重，不使藥過病所；中脘氣滯者，陳皮、烏藥以理之，滯去則已，過分香燥理氣，便會破氣傷中。臨證之際，當細心審證，恰切使用。無論外感內傷，在護顧脾胃的前提下，不宜亂投苦寒或率進滋膩。而補又不可一味蠻補，該補則補，該調則調，或先實其脾，或后補其胃。此外，在治療脾胃病的過程中，又當根據“損其脾者，調其飲食，適其寒溫”注意攝生，將息適宜。決不可動輒禁絕谷食，當屬患者參服適宜之食餌，以助胃氣達邪外用。