胃食管反流病的中醫藥研究進展

胃食管反流病的中醫藥研究進展

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃內容物反流人食管，引起不適癥狀和(或)并發癥的一類疾病。臨床GERD可分為非糜爛性反流病(non.erosive reflux disease，NERD)、糜爛性食管炎(erosive esophagitis，EE)和Barrett食管(BarrettS esophagus，BE)三種類型。

GERD屬現代西醫學范疇，近年來，隨著中西醫學的不斷發展與碰撞、交融，現代中醫對GERD的認識不斷深入，主要表現在以下幾個方面。

1.對GERD中醫病名的認識

1.1gERD中醫病名現狀

GERD具有非常廣泛的癥狀譜，不同患者發病時主癥差異性大，目前尚無一個中醫病名可完全概括此病的所有臨床表現。文獻中GERD涉及的中醫病名有：吞酸、吐酸、反酸、反胃、嘈雜、梅核氣、嘔吐、噯氣、胃痞、胃(脘)痛、胃痹、噎膈、郁證、氣噎、膽脹、嘔膽、結胸、噫膈、哮喘、胸痹、胸痛、咳嗽、咽痛等，以上病名多以主癥定義GERD，幾乎涵蓋了GERD所有的典型癥狀、非典型癥狀與消化道外癥狀。不同醫家對GERD中醫病名的選擇各有側重。葉柏認為應根據患者的主要癥狀確定中醫病名。當患者表現為典型反流綜合征即燒心、反流時，相當于中醫學嘈雜、吐酸范疇；表現為反流胸痛綜合征時，則與中醫學中胸痛相近；當并發反流性食管炎、反流性狹窄，引起吞咽痛、吞咽困難等癥狀時，又類似于中醫學的噎膈；若出現食管外癥狀，如影響呼吸道引起哮喘、慢性咳嗽、慢性喉炎時，則分別屬哮喘、咳嗽、咽痛范疇；若反流物反流至咽喉，引起咽部異物感等癥狀時，則又類似于中醫的梅核氣。黃堅樟等認為EE用“吐酸”來概括其中醫診斷既可反映EE的致病機制，又可突出其臨床特點。陳蔚文根據《內經》及《醫林繩墨》等文獻記載“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以至咽溢之間，不及吐出而咽下，酸味刺心，有若吞酸之狀也”，認為“吞酸”與GERD的解剖學概念、病理生理基礎相近。譚萬初等認為用“胸痞”作為GERD中醫病名較為確切，并引用陳無擇《三因極一病證方論·胸痞證治》中“胸痞證者，胃中不和，心下堅硬，干嘔，惡寒，汗出，噯氣不除，亦有因傷寒身冷，醫方下之，遂成胸痞”的論述為佐證。《中醫病癥治法術語》將本病命名為“食管癉”，1997年3月413國家技術監督局發布的國家標準《中醫臨床診療術語·疾病病部》也將本病稱為“食管癉”?！笆彻馨D”與GERD中EE十分相近，但對大部分NERD患者可能并不確切，且自發布以來未獲得普遍應用。綜上可知，目前中醫學界對GERD的中醫病名莫衷一是。

1.2對可能的解決措施的思考

1.2.1采用一個固定的中醫病名

鑒于該病l臨床表現多樣，試圖使用某一個以主癥為命名原則的中醫病名定義本病存在一定困難，可能需要使用別的命名原則，還需要做大量工作。以上“胸痞”、“食管癉”即是一種有益探索，但是否合適尚需論證，實際推廣也可能存在困難。退而求其次，由于GERD以燒心和反流為特征性癥狀，在GERD患者中燒心和反流的發生率高(分別為75％-98％和48％-91％)，可以典型癥狀燒心和反流對應的中醫病名“嘈雜”、“反酸”、“反胃”等作為GERD固定中醫病名。在中醫病名多半據其主癥定義的大背景下，對于為數不少的以不典型癥狀為主要表現的GERD患者來說，這種命名方式似乎頗顯牽強。

1.2.2不拘于采用一個固定的中醫病名

可以從不同主癥出發對本病進行不同的命名，不必強求用一個固定的中醫病名概括。中醫病名多樣化，即便對于GERD同一臨床表現來說，也可能存在不同的中醫病名，例如，反酸這一個臨床表現可能對應的中醫病名有“反酸”、“吞酸”、“吐酸”、“泛酸”等，尚需進一步規范。

隨主癥命名而不固定使用一個中醫病名的好處在于臨床醫師可以藉此拓寬思路，對本病的病因病機具有更為廣泛而全面的把握，認清本病發病及病程中的基本矛盾和主要矛盾，辨證用藥思路也更為靈活。但在目前中醫診療標準化規范化的時代背景下，不采用一個固定的中醫病名命名本病的提議可能會顯得不合時宜。

1.2.3中西醫結合的命名方式

在當今中西醫結合的大趨勢下，采用病證結合命名方式可能是一種選擇，即在西醫GERD診斷的大前提下，根據不同主癥對本病做進一步的命名，如以反酸為主癥的GERD患者命名為“GERD·反酸”。僅供參考。

2.對GERD病因病機的認識

2.1臨床醫家的不同觀點

2.1.1從臟腑立論

顏芬等認為反胃、吞酸等癥狀的病位主要在胃，但與肝脾兩臟密切相關。多由情志不舒，憂傷惱怒，氣郁傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，以致胃氣上逆；或飲食不節，損傷脾胃，以致胃失和降，氣機阻滯。段國勛等認為GERD的病變在食管，食管屬胃，為胃氣所主，脾胃升降失調，胃中濁氣上逆為其主要病機。本病與肝的關系密切，還涉及于肺，肝升肺降的功能失調作為本病的病機之一不容忽視。葉蔚等認為伴見呼吸系統癥狀的GERD病機與肝肺升降失調有密切關系。肝升肺降促進脾運胃納和脾升胃降，從而保證胃的功能正常發揮。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肝氣不升，肺失肅降，致痰氣郁阻于胸膈，上逆于咽喉，癥見胸脅脹滿、疼痛、咳嗽、咯痰、氣緊、咽部有痰等呼吸系統癥狀。王天龍認為本病病位在胃，涉及胛脾腎，而與肝的關系最為密切。江家贊認為其病機主要與肝膽的疏泄功能和脾胃的運化、升降功能失調有關。李乾構認為GERD的病位雖在食管，但追其本源是胃失和降而胃氣上逆、酸水泛溢所致。胃失和降的原因一是肝氣郁結、橫逆犯胃；二是脾失健運、胃失和降。劉紹能認為本病病位在食管，與脾胃肝肺等臟腑關系密切，病機特點包括肝氣郁結，橫逆犯胃；脾失健運，胃失和降及肺失肅降，痰氣郁阻三個方面。

2.1.2從標本虛實立論

趙榮萊在分析古代醫家對本病的認識后指出：本病屬于虛中夾實證，所謂“實”為氣、食、痰、瘀等滯于胸膈，所謂“虛”是氣虛陽微、臟冷、胸陽不運、陽氣不通或陰虛津枯等。程秀玲認為本病發病以正虛為本，氣郁、食滯、痰凝為標。徐福音提出本病病機以脾胃虛損為本，胃氣不降、肝失疏泄、濕熱陰傷為標。

2.1.3臟腑與虛實結合立論

陳燕等認為本病病位在食管和胃脘，與肝、膽、脾、胃、肺密切相關，其基本病機是膽胃不和，胃失和降，以正虛為本，氣郁、食滯、痰瘀、濕熱為標，本虛標實，久病可傷及氣血經絡和其他臟腑而成虛實夾雜之證。孫永順等對260例GERD患者的分析認為，GERD病因病機主要為肝氣橫逆，升降失衡；胃失和降，濁氣上逆。病性以實證居多，虛實夾雜以及單純虛證少見。實則以氣滯、郁熱、濕熱、痰阻出現頻率高。謝勝等通過對經24小時pH及膽紅素動態監測確證的66例酸堿混合反流型GERD的分析認為，酸堿混合反流型GERD病性表現為實證、熱證居多，未見寒證，病因主要有飲食不節及肝氣犯胃兩方面，病機為胃氣上逆和痰熱內結、氣機不通。

2.1.4從病理因素立論

郝婭寧[矧認為該病多因情志不暢、飲食失調、勞累過度而致痰、氣、瘀互結于食道，使胃之下降受阻，而濁氣上逆。承伯剛認為病因病機應強凋“氣”，基本病機在于氣機之升降出入失常。譚萬初¨41等認為本病基本病機為胃氣挾熱上逆，其基本特點一為“逆”，一為“熱”。

2.1.5從病機轉化立論

王唏顯等[2引認為本病情志不暢，肝氣犯胃是其發病特點；痰濁血瘀是其最終結局。朱生棵等認為本病發病初期主要病機為肝胃不和，氣機逆亂，通降失調，發病過程中多存在肝膽失于疏泄、膽熱上擾的病理基礎，肝氣郁滯為發病關鍵。劉汶等認為過食肥甘厚膩，損傷脾胃，脾胃虛弱，土壅木郁，導致肝氣郁結，肝胃不和，癥見胃脘脹痛、脅痛、反食、噯氣等；肝胃不和，氣機不暢，郁久化火，出現肝胃郁熱，癥見燒心、反酸、胸痛、急躁易怒等；久病人絡，致氣虛血瘀，氣瘀互結于食道，胃失通降，出現食管狹窄、吞咽困難，甚則食入反出、嘔血、便血等癥狀。

2.1.6其他

朱日認為本病病因為情志失調、飲食傷胃、寒邪客胃及脾胃虛弱。王慶其認為本病有八大誘發因素：(1)飲食過飽；(2)多食辛辣酸甜食物；(3)長期便秘；(4)某些藥物刺激，如激素、阿托品等；(5)焦、灼、燙、炙、炸加工的食物；(6)情志因素；(7)體位因素；(8)季節氣候因素。陳遠國認為GERD患者的肺(包括咽喉)、胃(包括賁門)、食管癥狀俱為亂氣所致，清濁相干是其主要發病機理。

2.2小結

諸家觀點雖不盡相同，論述重點各異，但總結起來，本病的病因病機特點不外以下幾點：(1)病因：從中醫病因辨證理論出發，GERD病因不外飲食不節、情志失調、外邪內侵、起居勞逸失調等幾個方面，素體稟賦不足或久病體虛所致的脾胃虛弱也是本病的重要病因。以飲食不節及情志失調兩種最為常見。(2)病位：本病病位在食管，屬胃所主，與肝、脾關系密切，涉及膽、肺、腎諸臟。(3)基本病機：胃失和降、胃氣上逆是其基本病機，而導致胃氣上逆的原因可有多種。肝氣郁滯、脾氣不升、膽失疏泄、肺不肅降、腎津虧虛可在不同病理時期參與本病的發生與發展。(4)病機演變：疾病初期多實證、熱證，以肝氣犯胃或肝胃郁熱為多，中期以陰津受損、痰(濕)熱阻滯為主，痰阻血瘀，胃陰虧損為其最后的病理轉歸。說明本病初起以實證居多，隨著病情的發展逐漸轉變為虛實夾雜及虛證表現。(5)病理因素：本病常見的病理因素有氣、火(熱)、食、痰、濕、瘀六種，氣逆、郁熱(火)貫穿疾病始終，末期則痰瘀多見。(6)標本：正虛為本，邪實為標。脾胃虛損為本，胃氣不降、肝失疏泄為標。

其中，陳氏觀點與諸家似有不同，實則為一。生理情況下，“脾宜升則健，胃宜降則和”各種原因導致脾胃運化失常，則清者不升，濁者術降，清濁相干，亂氣生矣。亂氣，“郁滯”也，氣之郁滯為氧滯，滯甚則逆，后期可有痰凝、濕阻、血瘀之變。由上可知，所謂“亂氣所致，清濁相干”，實為脾胃虛損，脾不升清，胃不降濁，胃氣上逆，氣滯、痰凝、血瘀由生之謂也。