網友 [lichuanyin ] 提供病例：
女患，38 歲，6 個月前主因劍突下和對應的后背痛，同時伴有納差就診，查體：劍突下壓疼，其他無異常。上消化道鋇透示：胃炎。給與藥物治療效果差，3 個月前再次上消化道鋇透示：胃炎。仍按胃炎治療無效。病情無大的變化。仍劍突下和對應的后背痛，食欲差。無消瘦。于 2 個月前行胃鏡檢查（見下圖）：胃體占位性病變性質待定，送病理：粘膜組織，腺體稀少，小血管增生，間質見淋巴細胞侵潤和中性細胞、漿細胞、嗜酸細胞。行手術治療（術后病理暫不公布），目前正藥物治療。 請大家討論一下：
1、結合胃鏡和臨床表現可能的診斷是什么？需要和那些疾病鑒別？
2、目前這種病的治療方法有哪些？
3、如何提高認識減少誤診？希望大家積極參加討論，讓我們共同提高認識，減少誤診，更好的為患者服務！ 
我先談談個人意見：
病史 6 個月，主要是“前后心”發作性鈍疼，伴有納差。多次做上消化道鋇透，提示胃炎，用藥效果不好。雖然病理：粘膜組織，腺體稀少，小血管增生，間質見淋巴細胞侵潤和中性細胞、漿細胞、嗜酸細胞，有慢性胃炎的可能。但胃鏡檢查（見上圖）不支持慢性胃炎。胃鏡下胃體粘膜不規則隆起，表面巨大潰瘍，苔污穢，質硬可見活動性出血 。1、良性消化性潰瘍可能性不大；2、首先應考慮惡性潰瘍：例如，胃癌、胃淋巴瘤。因為良性潰瘍的鏡下表現為：潰瘍多呈圓形或橢圓形，也有呈線形，邊緣光整，底部覆蓋有灰黃色或灰白色滲出物，周圍粘膜可有出血。水腫，可見皺襞向潰瘍集中，分三期，活動期、愈合期、瘢痕期。而惡性潰瘍的鏡下表現為：潰瘍形態不規則，底凹凸不平，邊緣結節隆起，污穢苔，潰瘍周圍因癌性浸潤而增厚，強直，可有結節、糜爛、易出血。因此本患者較支持后者。
網友 [webswj ] 分析： 未詳細描述患者近幾月來治療所用的藥物，缺 HP 檢查、血常規、糞便隱血。
病史：
1、女性，38 歲，劍突下和后背疼痛 6 月；
2、PE：劍突下壓痛，未捫及腫塊；
3、胃鏡下表現：食管齒狀線清晰，胃底可見不連續大潰瘍，形態不規則，直徑目測大于 2.5CM，污穢苔，分期為 A1 期，胃壁形態圖片上看不清，但感覺不是很僵硬，活檢病理示：粘膜組織，腺體稀少，小血管增生，間質見淋巴細胞侵潤和中性細胞、漿細胞、嗜酸細胞。
考慮診斷：
MALT 淋巴瘤，潰瘍型：發病年齡多在 42 歲左右，多在浸潤性腫瘤的表面，形成多發性淺表型潰瘍，潰瘍多呈不連續性，地圖狀分布，深淺不一，底部較平坦，潰瘍邊緣明顯增厚，但周邊無環堤狀隆起。也可形成單一的巨大潰瘍，此時難以與癌性潰瘍相鑒別。與 HP 感染相關。因病變多位于粘膜下層，故活檢陽性率不高，應在潰瘍邊緣深挖以提高陽性率. 有條件可行 EUS，不支持點：患者無體重下降，好發于胃竇和幽門前區。
鑒別診斷：
1、消化性潰瘍: 直徑多小于 2CM，節律下疼痛可不明顯，但也可見巨大潰瘍，但由于檢查治療效果不顯，考慮可能性不大。
2、BorrmannⅡ型（潰瘍型癌）：鏡下表現和癥狀比較象，但結合患者年齡和無消瘦癥狀，考慮可能性不是非常大，但仍需鑒別
其他如平滑肌肉瘤等所致潰瘍暫不考慮。
治療：因病灶多低度惡性，局限性生長，多采用根治性手術切除，可行胃次全切除術，如有淋巴轉移，建議輔助化療。
網友 [ximeng783 ] 分析： 結合患者的癥狀體征及胃鏡下表現：食管齒狀線清晰，胃底可見不連續大潰瘍，形態不規則，直徑目測大于 2.5CM，污穢苔，分期為 A1 期，胃壁形態圖片上看不清，但感覺不是很僵硬，活檢病理示: 粘膜組織，腺體稀少，小血管增生，間質見淋巴細胞侵潤和中性細胞、漿細胞、嗜酸細胞。
考慮診斷為：MALT 淋巴瘤，潰瘍型
MALT 淋巴瘤，潰瘍型內鏡下特點：可以表現為巨大潰瘍，直徑可達 10-15CM，潰瘍表面高低不平，有污苔，邊緣不規則，呈環堤樣隆起。也可表現為局限，腫瘤在胃壁內浸潤，有多發性淺表型不規則潰瘍。
不過 MALT 淋巴瘤必須符合 Dawson 診斷標準：
1、無淺表性淋巴結腫大。2、胸片檢查無縱隔淋巴結腫大。3、白細胞總數及分類均正常。4、手術中除胃和周圍區域淋巴結受累外，腹腔未發現其他肉眼所見侵犯。5、肝脾無原發性侵害（直接擴散除外）。
鑒別診斷：
1、胃癌：發病年齡相對較大，一般情況比淋巴瘤差，梗阻癥狀多見，根本鑒別手段是進行胃鏡檢查和活檢。但有時病理組織學也難以確定，可應用免疫組化進行鑒定。
2、繼發性淋巴瘤：除胃部病變外，常有淺表淋巴結及肝脾腫大，外周血及骨髓異常。
本病的臨床表現缺乏特異性，且早期癥狀不明顯，晚期癥狀又與胃癌相似，容易誤診。X 線鋇餐檢查確定胃部病變者達 93%-100%，但診斷為胃淋巴瘤者僅為 18%，常誤診為胃炎，胃潰瘍，胃癌。該病在 CT 下有一定特征性：胃壁廣泛性明顯增厚（多 >2CM）并有一定的柔軟性。增強早期可見受累胃壁的胃粘膜呈線性強化。病灶一般邊界清晰光整，累及周圍臟器較少。胃鏡檢查及活檢陽性率可達 76%，考慮為胃淋巴瘤時，應于一個部位連續活檢取材多塊，可提高陽性率。超聲內鏡能觀察胃淋巴瘤患者胃壁表面改變同時能發現胃壁內改變，能提供大多數胃淋巴瘤的診斷及準確分期。本病治療以手術治療為主即使病變已有淋巴結轉移，切除病灶及受侵犯的淋巴結，亦可延長生存期。術后可輔以放療和（或）化療，同時可以予以抗 HP 治療。有研究表明病變局限于粘膜或粘膜下者，抗 HP 治療效果較好，當病變超過粘膜下層抗 HP 治療緩解率較低。 網友 [ 凱欣 ] 分析： 病史特點：
1、中年女性，病史長，起病緩；
2、主要癥狀：劍突下和對應的后背痛，伴有納差；無消瘦；
3、體征：劍突下壓疼；無其他有意義的陽性體征；
4、治療經過：按胃炎治療半年，癥狀無緩解，亦無明顯惡化；
5、胃鏡檢查（從樓主提供的圖片分析）：（1）從胃體上部開始的以胃小彎為中心，累及前后壁的巨大潰瘍性病變；（2）潰瘍的表面附著的白胎比較均一，潰瘍底部沒有明顯的凹凸不平； （3） 潰瘍的邊緣比較整齊，沒有明顯的結節狀隆起，有的地方輕度隆起，其表面光滑柔軟；（4） 雖然潰瘍巨大，但整個胃體的伸展性還可以。
6、病理：沒有發現癌細胞；粘膜組織，腺體稀少，小血管增生，間質見淋巴細胞侵潤和中性細胞、漿細胞、嗜酸細胞。
診斷：胃惡性淋巴瘤（潰瘍型）。
依據：（1） 病史長達半年，沒有消瘦，不像胃癌的臨床表現；
（2）胃鏡下潰瘍雖然巨大，但胃體的伸展性尚可，說明沒有明顯的纖維化；胃癌的話，纖維化比較明顯，可致胃腔明顯伸展不良，而淋巴瘤的特點是細胞成分比較多，纖維化成分少，因此感覺上比較“軟”，不像胃癌“硬”，胃腔的伸展性可以保存得很好；
（3）潰瘍的表面附著的白胎比較均一，潰瘍底部沒有明顯的凹凸不平， 潰瘍的邊緣比較整齊，沒有明顯的結節狀隆起，有的地方輕度隆起，其表面光滑柔軟；不像巨大潰瘍型胃癌的內鏡下表現；
（4）如果此病例為胃癌，病灶如此巨大，內鏡醫生（除外初學者）活檢完全可以抓到癌細胞；而病理沒有發現癌細胞，只見到粘膜組織，腺體稀少，小血管增生，間質見淋巴細胞侵潤和中性細胞、漿細胞、嗜酸細胞。由于胃惡性淋巴瘤的病變常位于粘膜下層，而不在粘膜表面，所以活檢陽性率并不高。
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