淺談ICU應(yīng)激性高血糖患者血糖管理中的對策

淺談ICU應(yīng)激性高血糖患者血糖管理中的對策

1.臨床資料

73例入住ICU患者既往均無糖尿病史，而在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)高血糖，隨機(jī)2次以上測定血糖水平，以空腹血糖≥6.9mmol／L或隨機(jī)血糖≥l1.1mmol／L作為診斷應(yīng)激性高血糖的標(biāo)準(zhǔn)。其中男47例，女26例，年齡41～79歲。原發(fā)病為顱腦外傷24例，多發(fā)傷5例，腦血管意外12例，重癥肺部感染9例，重癥胰腺炎5例，急性心肌梗死4例，重度有機(jī)磷中毒3例，消化道大出血5例，心肺腦復(fù)蘇后6例。

2.循證方法危重癥患者應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生高血糖的原因主要有以下幾個方面：(1)應(yīng)激狀態(tài)下，下丘腦一垂體一腎上腺素軸過度興奮，促分解激素，如糖皮質(zhì)激素、胰升糖素、生長激素等分泌增多，胰島素分泌相對減少，糖的生成速率明顯增加；(2)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，來自不同組織的多種細(xì)胞因子如TNF—c造成肝臟和骨髂肌對胰島素耐受從而引起高血糖；(3)危重患者多采用腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)，容易引起糖攝入過多出現(xiàn)高血糖；(4)很多藥物如皮質(zhì)激素、甘露醇等可引起患者血糖升高。血糖水平過高、持續(xù)時間過長，不僅導(dǎo)致機(jī)體代謝增加，負(fù)氮平衡，創(chuàng)口愈合不良及感染率增高，還主要影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，增加患者的死亡率。合理監(jiān)測、調(diào)控血糖可減少器官的進(jìn)一步損傷，降低危重患者的并發(fā)癥與病死率。如何調(diào)控血糖?按照循證醫(yī)學(xué)的方法：(1)提出臨床需回答的問題：血糖的控制目標(biāo)，血糖的監(jiān)測，胰島素的應(yīng)用方法。(2)證據(jù)檢索及評價：

根據(jù)提出的問題，檢索關(guān)鍵詞，找出相應(yīng)的研究證據(jù)，對研究證據(jù)的真實(shí)性、可靠性、臨床價值及適用性作出分析與評價，得出確切的結(jié)論以指導(dǎo)臨床決策。然后，將所獲得證據(jù)與臨床需求相結(jié)合，制定并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

3.循證護(hù)理

3.1血糖的控制目標(biāo)循證：2001年比利時VandenBerghe等報道的l458例外科ICU患者的結(jié)果認(rèn)為：嚴(yán)格控制血糖于4.1～6.1mmol／L是有效降低并發(fā)癥與病死率的重要因素；進(jìn)一步研究顯示，維持血糖正常化對住ICU>5d的重癥患者仍然有改善預(yù)后的作用。但是，其他學(xué)者的研究以及“拯救嚴(yán)重感染與感染性休克的治療指南”中，將血糖控制目標(biāo)定為≤8.3mmol／L，以降低低血糖的發(fā)生率。2009年新英格蘭雜志上發(fā)表的((Intentiveversusconventionalglucosecontrolincriticalillpatients-theNICE—SUGARstudyinvestigators))中，經(jīng)過總計6030例患者的校驗，強(qiáng)化血糖控制在4.1～6.1mmol／L者的所有主要或次要考察指標(biāo)都顯著差于常規(guī)治療組。國內(nèi)有研究表明，將危重癥患者的血糖控制在6.1～10.Ommol／L，可減少深部真菌感染的發(fā)生，同時可避免低血糖對患者造成的危害。綜合分析以上證據(jù)，我們確定血糖控制目標(biāo)為6.1～8.3mmol／L。

3.2血糖的監(jiān)測與調(diào)控血糖監(jiān)測是ICU必不可少的手段之一。不同的檢測方法、皮膚消毒液、采集血量的多少對血糖的檢測結(jié)果均有影響。外周毛細(xì)血管血快速血糖檢測給臨床及時發(fā)現(xiàn)高血糖、低血糖患者帶來極大的方便，其結(jié)果可作為了解危重病患者病情及預(yù)后的觀察指標(biāo)。進(jìn)行快速血糖測定時，應(yīng)注意采血時不按摩，直接用75％乙醇消毒左手環(huán)指指端待干，根據(jù)患者手指表皮的厚度用自動取血筆以足夠深度刺入，自然流出足量血液并由快速血糖儀中的試紙條自動吸血測定。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)作為一種新的控制手段，已廣泛應(yīng)用于臨床。CGMS在美國ICU普遍應(yīng)用，我國CGMS的應(yīng)用目前還較局限于內(nèi)分泌病房的糖尿病患者，在ICU危重癥患者中的應(yīng)用少見報道。因此，本組患者均采用快速血糖儀測定。當(dāng)血糖>15mmol／L或<3.8mmol／L時，每30分鐘檢測1次；當(dāng)血糖>8.3mmol／L或<15mmol／L時，每60分鐘檢測1次；當(dāng)血糖維持在6.2～8.3mmol／L時，每24,時檢測1次；如血糖維持在6.2～8.3mmol／L且胰島素輸注速度4h沒有改變時，可每44,時檢測1次。當(dāng)患者飲食改變或者應(yīng)用影響糖代謝的藥物時，特別是飲食中斷、使用p受體阻滯藥(降低血糖)，或皮質(zhì)類固醇、鋰鹽、硝苯地平(升高血糖)時，必須嚴(yán)密監(jiān)測血糖。

3.3合理應(yīng)用胰島素循證：胰島素是治療高血糖的藥物，能促進(jìn)脂肪的合成并抑制其分解，減少游離脂肪酸和酮體合成；加速葡萄糖的氧化和酵解，促進(jìn)周圍組織對葡萄糖的利用；促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成并抑制其分解。住重癥病人應(yīng)激性高血糖管理問題上，目前提倡采用“安全、平穩(wěn)、有效的血糖控制策略”以最大限度地獲得血糖控制帶來的溢處及較少的低血糖等不良事件。當(dāng)重癥病人存在組織水腫低體溫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定及應(yīng)用血管活性藥物治療時，可造成皮下和肌肉注射胰島素吸收不穩(wěn)定，所以在這種情況下，連續(xù)靜脈應(yīng)用普通胰島素是最好的選擇。采用靜脈微量泵入胰島素的方式可使血糖平穩(wěn)達(dá)到目標(biāo)，減少調(diào)整中的波動及低血糖。

對于危重病人采用連續(xù)靜脈泵入胰島素控制血糖48h。以30U胰島素加入30mL生理鹽水稀釋后，以微量泵泵入。當(dāng)血糖>l1.1mmol／L時，胰島素起始泵速為2～4u／h，當(dāng)血糖<l1.1mmol／L時，胰島素起始泵速為l～2U／h。每1～24,時監(jiān)測血糖1次，以后根據(jù)血糖值調(diào)整泵速。在胰島素維持治療時，血糖下降速度不宜過快，一般控制在每小時下降3.9～5.6mmol／L。在血糖下降過程中，應(yīng)注意K的補(bǔ)充和血容量的維持。為避免低血糖發(fā)生，所有接受胰島素治療的患者必須同時給予持續(xù)的葡萄糖輸注。在胰島素使用過程中要及時發(fā)現(xiàn)低血糖，當(dāng)發(fā)生低血糖(<40mg／dL)時，靜脈推注葡萄糖10g(50％的葡萄糖20mL)，30min后復(fù)查血糖。重癥患者的低血糖可能不表現(xiàn)為出汗、心率增快、饑餓感等癥狀，而表現(xiàn)為抽搐、昏迷、不可逆的腦干損傷和心臟驟停，護(hù)理人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并處理低血糖。本組73例患者中，僅2例出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，經(jīng)及時處理后癥狀消失。

4.小結(jié)

高血糖是危重癥和(或)ICU患者的常見問題，它可降低機(jī)體的免疫功能，使感染的易感性明顯增加，對患者的生存率和病死率產(chǎn)生不利的影響。因此，正確診斷和處理危重癥和(或)lCU患者的高血糖，對于提高搶救成功率或生存率具有重要意義。我科對73例應(yīng)激性高血糖患者實(shí)施了循證護(hù)理，從而為整體護(hù)理在提出護(hù)理診斷、建立護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理措施和進(jìn)行護(hù)理評價方面提供了科學(xué)、真實(shí)、可靠的最佳證據(jù)，保證了整體護(hù)理的實(shí)施效果。循證護(hù)理的實(shí)施，改變了以往僅憑經(jīng)驗和感覺為主的習(xí)慣和行為，有助于提高護(hù)理人員的自身素質(zhì)和技能，并充分發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動性，促進(jìn)護(hù)理理論的發(fā)展，其合理性和先進(jìn)性更能有效地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，提高整體護(hù)理水平，為病人提供最優(yōu)的護(hù)理。