|
近年來支氣管哮喘(以下簡稱“哮喘”)的發(fā)病率和病死率在世界范圍內(nèi)呈逐年增加的趨勢，已經(jīng)引起國內(nèi)外高度重視。最新的GINA提出“以達(dá)到并維持哮喘臨床控制為目標(biāo)”的治療模式，主要通過長期．的激素吸人治療來達(dá)到目標(biāo)，但有時往往難以奏效，同時長期使用激素的副作用由此而增加，特別對于小兒支氣管哮喘的治療頗為棘手。吾師王志英教授師從全國名老中醫(yī)、“國醫(yī)大師”周仲瑛教授，深得其真?zhèn)鳎又嗄甑呐R床經(jīng)驗(yàn)，在呼吸系疾病的中醫(yī)診治中頗有見解，尤其擅長治療支氣管哮喘。現(xiàn)對王師診治支氣管哮喘經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)提煉，為吾輩能在以后的臨床中更好的掌握和靈活運(yùn)用，同時以供同行參考。 1發(fā)作期 1．1降氣平喘、祛風(fēng)化痰為治療大法哮喘多發(fā)于春秋兩季，具有明顯季節(jié)性，發(fā)作前多有鼻癢、眼癢、鼻塞、噴嚏、流涕等先兆癥狀，發(fā)病迅速，時發(fā)時止，反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時有痰鳴、氣喘等特點(diǎn)，與風(fēng)邪“善行數(shù)變”性質(zhì)相符，因此王師認(rèn)為“風(fēng)痰阻肺”是哮喘病急性發(fā)作時的主要病機(jī)。如平素最常見因外感觸發(fā)，首先表現(xiàn)為上呼吸道的感染，又可見吸入花粉、煙塵、異物、動物毛屑等引發(fā)者，治療一般以宣肺祛邪，王師喜用麻黃、蘇葉子、防風(fēng)、蒼耳草等，并囑病者禁食能觸發(fā)哮喘的食物。 1．2痰夾瘀血亦當(dāng)重視哮喘久發(fā)者，氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)肺氣郁滯，清·吳澄曰：“氣滯者血也滯也，血不自行，隨氣而行，氣滯于中，血因停積，凝而不散，愈滯愈積愈滯。”氣滯則血瘀，可見哮喘有痰夾瘀血為患者。臨床見面色晦暗、口唇青紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)等體征，此為氣滯血瘀之候。王師認(rèn)為瘀血為痰氣交阻繼發(fā)的病理因素，即“久病人絡(luò)”多見于哮喘久發(fā)，反復(fù)難以控制者，治療上當(dāng)有是證用是藥，以降氣化痰為主，加入活血化瘀藥，肺絡(luò)宣通，可增強(qiáng)療效。王師平素喜用桃仁、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀類藥物。桃仁能破血行瘀、潤燥滑腸，同時具有止咳平喘功效；當(dāng)歸既能補(bǔ)血，又能活血止痛、止咳平喘，《本經(jīng)》謂“主咳逆上氣”；川芎辛散溫通，既能活血，又能行氣，為血中氣藥，善治血虛氣滯證。 1．3咳嗽變異性哮喘(cvA)治當(dāng)辨證結(jié)合辨病 咳嗽變異性哮喘雖以咳嗽為主要臨床癥狀，歸屬于慢性咳嗽范疇，但其病機(jī)既有肺氣上逆是咳嗽特點(diǎn)，又有氣道高反應(yīng)性特征。本病在兒童常見，夜間癥狀較為明顯，白天可正常。王師認(rèn)為此為“哮證”發(fā)作前期，如不積極治療將發(fā)展成典型哮喘，病因以風(fēng)邪為主，治療將其納入哮喘范疇，主張辨證當(dāng)結(jié)合辨病，在止咳化痰同時，輔以祛風(fēng)化痰、降氣平喘，以達(dá)解痙目的。王師平時用“三拗湯”為底方，其中麻黃有宣肺平喘、祛肺風(fēng)作用，同時善用“僵蠶、蟬蛻”對，以及蒼耳草、防風(fēng)等藥，寓有祛風(fēng)抗過敏之意。通過祛風(fēng)可使風(fēng)邪外達(dá)，肺氣得以宣發(fā)，清肅之氣得以下行，氣道通利則咳嗽自解，從而不至于發(fā)展為典型哮喘。 1．4祛風(fēng)化痰善用蟲類藥物 臨床中見王師喜用僵蠶、蟬蛻、地龍、露蜂房、全蝎等蟲類藥，此有祛風(fēng)抗過敏之意，達(dá)到解痙平喘目的。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明此類藥物具有舒展支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，阻斷交感神經(jīng)節(jié)傳導(dǎo)，抗炎、抗過敏作用，同時另一方面因“咳喘為病，多為頑疾，久病必瘀”，而蟲類藥均有祛瘀通絡(luò)之功，乃一舉兩得。當(dāng)然王師認(rèn)為用此類藥有耗氣傷陰之弊，臨床運(yùn)用時當(dāng)酌情配伍，不可濫用，中病即止。 1．5虛實(shí)夾雜，發(fā)作期未必盡攻實(shí) 哮喘的治療習(xí)以“發(fā)時治標(biāo)，平時治本”為原則，但日久反復(fù)發(fā)作者，由于痰濁久蘊(yùn)，氣陰耗損，肺脾腎三臟漸虛，肺虛則不能主氣，脾虛則生痰蓄肺，腎虛則攝納失常。即使在發(fā)作期，亦可見到咳喘痰鳴、氣短、疲乏、自汗、脈虛無力等正虛邪實(shí)之象。因此，王師認(rèn)為此時當(dāng)虛實(shí)兼顧，不可單純拘泥于攻邪，尤其是大發(fā)作有喘脫傾向者，更應(yīng)重視回陽救脫，急固其本。 2緩解期 哮喘緩解期的治療歷來都推崇丹溪古訓(xùn)“既發(fā)以攻邪氣為急，未發(fā)以扶正氣為主”，故絕大多數(shù)醫(yī)家在未發(fā)作時從本、從扶正氣治療為主。但王師認(rèn)為病因“痰飲留伏、結(jié)成窠臼、潛伏于內(nèi)”，在緩解期依然存在，為哮喘反復(fù)發(fā)作難以治愈的根本原因，因此哮喘緩解期不僅表現(xiàn)為肺脾腎三臟的虧虛，同時又有痰飲內(nèi)伏的病機(jī)特點(diǎn)，往往因“內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰”，故治療予扶正固本的同時，還應(yīng)適當(dāng)兼顧祛邪，方能控制或減少復(fù)發(fā)。哮喘緩解期一般辨證分為“肺脾氣虛”和“肺腎兩虛”經(jīng)典的兩型，但王師認(rèn)為對于緩解期皆有肺脾腎三臟之虛，臨床有時難以明確區(qū)分，辨證不能僅僅體現(xiàn)臟腑虧虛之證上，還應(yīng)體現(xiàn)邪實(shí)一面，治療勿忘祛邪。據(jù)此王師常辨證分為3型：肺腎氣虛、寒痰內(nèi)伏；肺腎陰虛、痰熱內(nèi)蘊(yùn)和脾腎兩虛、風(fēng)痰內(nèi)阻。附典型病例 (1)發(fā)作期病例 徐某，女，31歲，2008年12月1 日初診。自幼有哮喘病史，主要發(fā)作于春秋兩季，常因感冒而誘發(fā)，體型偏胖，平素全身乏力，貪涼，喜飲冷飲。此次因感冒再次發(fā)作，訴氣喘、胸悶，喉間有痰鳴之聲，稍咳，痰不易咯出，舌苔薄黃，質(zhì)暗紫，脈細(xì)滑。證屬痰熱蘊(yùn)結(jié)、肺失宣降，治以清熱宣肺、降氣平喘。方藥如下：炙麻黃69，桃仁109，杏仁109，炒黃芩109，蒼耳草159，炙僵蠶109，蟬蛻69，炙桑白皮109，貝母109，前胡109，瓜萎皮109，紫蘇子l09，射干109，降香59，地龍109，平地木109。7劑，水煎服，1劑／d。患者服7劑后，訴氣喘稍有緩解，但口干較著，大便偏干，小便黃，舌苔薄黃膩，質(zhì)暗紫，脈細(xì)滑。此時夾有氣陰兩虛、肺絡(luò)不暢之簇，原方加以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，上方去瓜蔞皮、降香，加全瓜蔞159，熟大黃69，丹參109，太子參129，南北沙參各109，大麥冬10g。服5劑后氣喘、咳嗽癥狀基本緩解，王師囑其癥狀控制后，轉(zhuǎn)入緩解期進(jìn)一步治療。 按：本例患者自幼發(fā)病，哮喘反復(fù)發(fā)作，痰濁久蘊(yùn)、氣陰耗損，肺脾腎三臟漸虛。發(fā)作之時已夾有虛象，治療上若僅僅攻邪，則有耗損正氣之弊。王師治療此患者未拘泥“發(fā)時治標(biāo)，平時治本”原則，而是辨證論治結(jié)合臨床實(shí)際，認(rèn)為應(yīng)虛實(shí)兼顧，在清熱宣肺、降氣平喘的基礎(chǔ)上加以太子參、南北沙參、大麥冬等益氣養(yǎng)陰藥；因“久病人絡(luò)”，有氣滯血瘀之象，予以丹參、桃仁、全瓜蔞等活血通絡(luò)。最為關(guān)鍵之處在于待發(fā)作期緩解后，于緩解期進(jìn)一步防治，達(dá)到明顯減少哮喘復(fù)發(fā)次數(shù)、減輕復(fù)發(fā)程度，乃至達(dá)到不發(fā)作，此乃為治療萬全之策。 (2)緩解期病例 江某，男，51歲，2008年7月11日再診。患者既往有“支氣管哮喘”病史20年，每年秋冬季均有發(fā)作，一年均大發(fā)作2—3次，經(jīng)降氣平喘、祛風(fēng)化痰治療后緩解。患者目前哮喘未作，偶有咳嗽咯痰，咯吐少量白色稀痰，受涼后偶發(fā)胸悶，平素畏風(fēng)、怕冷，喜食熱飲。擬進(jìn)行緩解期抗復(fù)發(fā)治療。基本方藥如下：黃芪12g，補(bǔ)骨脂10g，胡桃肉l0g，山萊萸10g，五味子5g，仙靈脾10g，甘杞子10g，姜半夏10g，款冬花10g，廣地龍10g，僵蠶10g，蟬蛻6g。服藥期間如哮喘發(fā)作按照急性發(fā)作處理。服藥8個月來癥狀得到很好控制，季節(jié)交換時未有大發(fā)作，說明治療有效，根據(jù)情況服用半年后可停藥，繼續(xù)觀察，注意平素飲食、起居調(diào)養(yǎng)。 按：此例為緩解期鞏固治療者，辨證屬“肺腎氣虛、寒痰內(nèi)伏”型，予以“溫化寒痰、補(bǔ)益肺腎”。方中黃芪補(bǔ)氣固表，使肺氣充盛，宣降自如，伏痰難以停留于肺；補(bǔ)骨脂、胡桃肉補(bǔ)腎納氣平喘，溫補(bǔ)腎陽，蒸化痰液；甘杞子、山茱萸、五味子補(bǔ)肝腎之陰，以此達(dá)“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”；姜半夏、款冬花溫肺化痰，止咳平喘；廣地龍、僵蠶、蟬蛻等蟲類藥祛風(fēng)解痙，以祛頑痰。諸藥相合共奏溫化寒痰、降氣平喘之功，則頑疾可除也。 3結(jié) 語 王師治療哮喘以“發(fā)時未必皆實(shí)，故不盡攻邪；平時未必皆虛，亦非全恃扶正”為指導(dǎo)原則，將“祛風(fēng)化痰、調(diào)節(jié)臟腑”貫穿哮喘治療的始終。發(fā)作期以“降氣平喘、祛風(fēng)化痰”為治療大法，同時注重緩解期治療。 |
|
|
