夏翔醫案三則

夏翔醫案三則

夏翔教授為上海市名中醫，享受國務院政府特殊津貼，是全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作優秀指導老師。夏老臨床崇尚元氣為本，注重氣血辨證，擅長活血化瘀，遣方用藥靈活變通，每多奇效。筆者有幸拜師學習，感悟頗深，獲益良多，現整理夏老臨床辨證施治醫案3則以饗同道。

1.咳嗽(喉源性咳嗽)

案例1：患者，女，51歲，2008年9月12日初診。2年前，患者因受涼后出現咽癢干咳，曾口服多種抗感染、止咳化痰藥物，效不佳。1個月前因感冒致咳嗽加重，干咳無痰，咳聲響亮，受涼或聞及異味則咳更甚，難以入睡，咳甚則小便自遺，舌偏紅，苔薄黃，脈浮稍數。體檢：體溫36.8℃，咽喉彌漫性充血，咽后壁可見多個淋巴濾泡，雙肺呼吸音清晰，心律整齊。血常規、x線攝片無異常。診斷為喉源性咳嗽。辨證屬肺陰虧虛，復感外邪，肺氣郁閉，宣降失調。治擬養陰補肺、疏散風邪、宣肺止咳，兼肅肺生津。方以桑杏湯加減：生地黃15g，桑葉12g，苦杏仁12＆淡豆豉9g，浙貝母12g，梔子9g，南沙參、北沙參各12g，玄參12g，防風9g，蟬蛻6g，桔梗6g，開金鎖15g，鮮蘆根30g。每日1劑，水煎服。服藥期間，停服其他藥物。7劑后，患者咳嗽大減，夜能入寐，守方加炙黃芪15g，續服藥1月，痊愈。隨訪半年，未見復發。

按：喉源性咳嗽屬中醫“咳嗽”范疇。多因感冒、流感、咽炎、扁桃體炎等引發，以咽喉作癢、干咳少痰為臨床特點，且大多數患者遷延日久，因于氣候變化而反復發作。其病機多為風邪上乘，陰虛肺燥，痰凝咽喉所致。風邪留戀，肺失清肅為致病之根本。故在治療上若僅使用辛散之品，勢必傷陰，燥邪加重，致咳嗽不止；但僅用滋陰潤肺止咳之劑，則為關門留寇，肺氣失于宣發肅降，可導致咳嗽纏綿難愈。故治應宣散與滋養并施。復診時其風邪漸盡，合黃芪補益肺氣、固表扶正。全方可收補氣養陰、疏風益肺、清咽止咳之功。邪去正安，正勝則邪不可干，肺不受外擾，咳嗽自平。

2.水腫(腎病綜合征)

案例2：患者，女，38歲，2007年6月8日初診。患者原有腎病綜合征史4年，面目及下肢水腫伴蛋白尿，癥狀時輕時重。近半年來水腫加重，尿蛋白(H++)，西醫曾予潑尼松等治療，潑尼松用至55 mg／d時，水腫漸消，病情漸好轉；但當潑尼松減至20 mg／d時，水腫再發，遂來中醫治療。刻診：面浮肢腫，臉色潮紅伴有痤瘡，頭目掉眩，腰酸耳鳴，神疲乏力，口干目澀，手足心熱，尿短色黃，舌質紅，少苔，脈弦細數。查：蛋白(H++)，鏡檢紅細胞4～5個／HP，鏡檢白細胞2～3個／HP，24 h尿蛋白定量4.5g。辨證屬肝腎陰虛，氣虛水停，瘀熱內蘊。治擬滋養肝腎、益氣利水、清熱活血。處方：黃芪45g，生地黃30g熟地黃30g，山萸肉15g，山藥18g，白茯苓15g，澤瀉15g，牡丹皮12g，知母15g，黃柏12g，女貞子15g，墨旱蓮15g，益母草15g，澤蘭12g，牛膝15g，陳葫蘆12g，蟲筍12g，車前子(包煎)30g，大棗15g，炙甘草6g。、每日1劑，水煎服。14劑后，患者水腫漸消，尿蛋白(++)，鏡檢紅細胞2～3／HP，藥已見效，治宗前法。守方改黃芪量至60g，生地黃、熟地黃量各至45g益母草量至30g，另加炒黨參18g、炒白術18g、杜仲18g。繼服14劑后，水腫明顯消退，病情顯著改善。尿檢示：蛋白(一～+)，24 h尿蛋白定量0.3g。連續服上方2個月后，開始撤減激素用量，減至15 mg／d時，尿檢未見異常。上方稍作化裁，繼續調治，后逐漸減少激素用量至完全停用，復查各項化驗指標均正常。以上方為基礎，患者又間斷服中藥3年余以鞏固療效，隨訪至今，病情穩定。

按：中醫無“腎病綜合征”病名，據其癥狀可歸屬于“水腫”、“尿少”等范疇。因本病病情遷延，日久大多正氣受損，陽損及陰，且多數患者往往初起就診于西醫，長期大量應用。腎上腺皮質激素，可致使腎陰虧耗，水不涵木，肝失滋養，肝腎陰虛，虛火內生。中醫學認為“久病必虛”、“久病必瘀”與腎病綜合征嚴重的低蛋白血癥和血液處于高凝狀態完全吻合。本案方中重用黃芪能補氣生血，促進造血功能，改善貧血癥狀。生熟地黃清熱養陰、滋腎填精，山萸肉補養肝腎而澀精，山藥補益脾陰而固精(為“三補”)；茯苓滲利脾濕，澤瀉清泄腎中濕濁，牡丹皮清泄肝火(為“三瀉”)。三補三瀉，相輔相成。知母、黃柏滋陰降火，女貞子、墨旱蓮補益肝腎，四藥合用滋陰養血，從根本上恢復陰陽協調的平衡狀態；黃芪、益母草、澤蘭、牛膝益氣活血化瘀，幫助降低血液黏稠度，改善微循環和腎功能，減少腎動脈痙攣，減少蛋白尿的產生；黨參、白術、杜仲補氣健脾益腎，提高機體免疫功能，增強體質；陳葫蘆、蟲筍、車前子利水退腫。上藥合用，共奏滋養肝腎、益氣利水、清熱活血之功效。夏老認為，長期使用激素治療會導致肝。腎陰虛、虛火內生的癥狀，故用生地黃、知母治療效果最好。在西藥治療。腎病綜合征的同時，采用中醫辨證施治，可起到協同作用，能較快促進機體恢復陰陽平衡，有效消除對激素的依賴，減少激素的不良反應，且有利于激素的逐步撤減，能達到減少復發、鞏固療效的目的。

3.勞淋(尿道綜合征)

案例3：患者，女，52歲，2008年7月4日初診。尿頻、尿急、尿有余瀝反復3年余，近2周來因勞累后尿頻、尿急、排尿不暢癥狀加重，伴有小腹墜脹，腰酸膝軟，肢冷乏力，尿常規檢查未見明顯異常，舌淡胖，苔薄白，脈細無力。曾多次檢查尿常規均正常，偶有少量白細胞和紅細胞，但每視野不超過5個，連續3次以上清潔中段尿細菌培養均陰性，婦科檢查未見異常，泌尿科檢查未見膀胱、尿道器質性病變。西醫診斷為尿道綜合征，曾用抗生素治療不效。辨證屬脾腎兩虛，元氣不足，腎陽虧虛。治宜補氣健脾、益腎補元、溫陽化氣。方以補中益氣湯合金匱腎氣丸加減：黃芪15g，炒黨參15g，炒白術15g，茯苓12g，陳皮9g，柴胡9g，當歸12g，升麻12g，熟地黃12g，山藥12g，山萸肉12g，牡丹皮12g。澤瀉12g，制附子9g，桂枝12g，炙甘草9g，大棗15g。每日1劑，水煎服。14劑后，患者尿頻、尿急、排尿不暢、小腹墜脹、肢冷均減輕，但見腰膝酸楚乏力。守方加杜仲15g、杜衡15g、制黃精15g。繼服14劑，諸癥明顯改善，后以原方鞏固治療1月以收功。隨訪2年未復發。

按：尿道綜合征又稱“無菌性尿頻一排尿不適綜合征”，是指僅有尿頻、尿急和／或尿痛癥狀，而中段尿細菌定量培養陰性者。本病屬于中醫“勞淋”范疇。夏老認為，本案患者年逾五旬，脾腎氣虛，元氣不足，腎陽虧虛為主要病機。脾主肌肉；腎主水，主開闔；膀胱當須氣化。中氣虧虛致脾氣不充，則膀胱括約肌松弛；后天不養先天致腎氣虧虛，則不能固攝和制約尿液；腎陽不足不能助膀胱氣化，即可導致尿頻數或排尿不暢，有時少數勞淋患者可伴有下焦濕熱癥狀，但總屬本虛標實之證。據《景岳全書·淋濁》“凡熱者宜清，澀者宜利，下陷者宜升提，虛者宜補，陽氣不固者宜溫補命門”原則，夏老治療本病運用補氣益腎、溫陽行水的方法，每多獲效。因氣屬陽，溫陽有助于化氣行水，對兼有下焦濕熱者，只有在補氣益腎溫陽的基礎上再加用清熱利濕法，才能取得較好效果。若對病程較長的中老年患者，一味清利，會更傷中氣、元陽。補中益氣湯升舉脾腎陽氣，使中氣得補，脾運有權，氣化正常，庶得治本之道；用金匱腎氣丸溫。腎化氣，一方面可溫煦膀胱助氣化，另一方面能助

局部血液運行，使藥力直達病所。因辨證正確，藥證相符，切中病機，故而獲效。