中醫內科問答題集病例分析題答案

二、問答題

1．試述中風、厥證、痙證、癇病臨床表現的異同點。

一、中風
　　　　　癇病與中風病位均在腦部，中風起病急，病程多持續昏迷有或無，多持續。常兼半身不遂，言語蹇澀，癇病起病急，病程多反復發作昏迷多有，一過性則以卒然昏仆，肢體抽搐為主，移時蘇醒，醒后如常為特點，應加以鑒別。

　　　　　二、厥證
　　　癇病與厥證均有神識障礙之病證，且均發病急，故需鑒別。

癇病起病急，多反復發作，每次發作癥狀相似。

癇病與痙證均有肢體抽搐，故需鑒別。

2．臨床如何鑒別外感發熱與內傷發熱？

內傷發熱與外感發熱均為發熱，應相鑒別。

3．試述氣、血、膏、石、勞、熱淋的證候特征。

小便頻急，淋瀝不盡，尿道澀痛，小腹拘急，痛引腰腹，為諸淋的證候
特征，除此之外，各種淋證又有其不同的特殊表現：
　熱淋　起病多急驟，或伴有發熱，小便赤熱，溲時灼痛。
　石淋　以小便排出砂石為主癥，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，或腰腹絞痛難忍。
　氣淋　小腹脹滿較明顯，小便艱澀疼痛，尿后余瀝不盡。
　血淋　溺血而痛。
　膏淋　淋證而見小便渾濁如米泔水或滑膩如膏脂。
　勞淋　久淋，小便淋瀝不已，遇勞即發。

4．如何從病因病機、病變臟腑、癥狀、治療等方面鑒別鼓脹與水腫。

              　水腫病治療祛邪解毒治法當貫穿腎風水腫病程始終。活血化瘀治法是水腫病治療基本治法之一。

6．臨床如何鑒別哮病與喘證？
　　哮病與喘證都有呼吸急促的表現，但哮必兼喘，而喘未必兼哮。哮指聲響言，喉中有哮鳴聲，是一種反復發作的獨立性疾病，多有宿根；喘指氣息言，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個癥狀。

7．簡述疫毒痢的證候、治法、方藥。
主癥：發病急驟，壯熱煩躁，下痢鮮紫膿血，腹痛如絞，里急后重。
兼癥：口渴飲冷，頭痛嘔吐，神志昏蒙，甚則昏迷痙厥。
舌脈：舌質紅絳，苔黃燥，脈滑數。
治法：清熱涼血解毒。

主方：白頭翁湯合芍藥湯。
加減：高熱神昏者，加水牛角30～60克，另服紫雪丹或安宮牛黃丸或清開靈靜脈滴注；面色蒼白，四肢厥冷，汗出喘促，脈微細欲絕者，應予參附青注射液或生脈（參麥）
　注射液靜脈滴注。
　處方舉例：白頭翁10克，黃連6克，炒黃芩10克，秦皮10克，銀花10克，連翹10克，地榆10克，炒山楂15克，鮮馬齒莧30克。

8．試述消渴病的病機特點。

病機特點：陰虛為本，燥熱為標；燥熱耗傷氣陰，日久陰損及陽；燥熱耗傷
　正氣，正虛易受邪毒；久病絡脈瘀結，血瘀變生百癥。

9．喘證患者如何鑒別實喘與虛喘？

10．簡述血證形成的病機。

1．感受外邪2．情志過極3．嗜食醇酒厚味4．勞倦過度　心主神明，神勞傷心5．久病或熱病之后

其共同的病機可以歸結為火熱熏灼、迫血妄行及氣虛不攝、血溢脈外兩類。在火熱之中，又有實火及虛火之分。外感風熱燥火，濕熱
內蘊，肝郁化火等，均屬實火；而陰虛火旺之火，則屬虛火。氣虛之中，又有僅見氣
虛，和氣損及陽、陽氣亦虛之別。此外，出血之后，已離經脈而未排出體外的血液，留積體內，蓄結而為瘀血，瘀血又能妨礙新血的生長及氣血的正常運行。

5．舉出4個消渴病常見并發癥，并述其形成的病機。

三、病例分析

1．患者男性，27歲，兩天前汗出受風，出現頭身酸痛、惡寒發熱、咽痛，旋即出現顏面及雙下肢水腫，尿少黃赤，舌暗紅、苔薄黃，脈浮滑數。

要求：寫出中醫診斷（病、證）、50字以上辨證分析、立法、處方及調護。

中醫診斷：水腫（風水泛溢）；

患者27歲男性，因兩天前受風風邪外襲，束表，肺氣不宣惡寒發熱，肢體酸痛，咽痛，脈浮緊等，是外邪束表，肺氣不宣的表現，肺失宣降，水道不通，而發為急性水腫，符合中醫·水腫診斷。肺主宣發肅降，主通調水道，腎主水，主一身之氣化。風邪外襲，首先犯肺，肺失宣降，不能通調水道，水液內停，外溢肌膚，故見顏面及肢體水腫。邪毒內陷，熱灼腎絡，絡破血溢，故小便色赤。風熱結于咽喉，故見咽紅腫痛。綜合舌脈，舌暗紅，苔薄黃，脈浮滑，乃風水泛溢之證。

治法：疏風清熱，宣肺利水、

方藥：越婢湯化裁：

炙麻黃9克，生石膏25克，白術9克，茯苓15克，車前草10克，桑白皮15克，丹參15克，澤瀉15克，澤蘭12克，銀花25克，連翹10克，石韋25克，蘆根9克，白茅根15克，。7付，上藥文火水煎，取汁300ml，每日3次，空腹服用。
　調護：忌鹽及辛辣刺激性食品，避風寒。

2．患者王某，女，72歲，胸悶、胸痛反復發作五年余，近期胸痛發作比較頻繁，一天發作兩三次，疼痛劇烈，心痛徹背，感寒尤甚，伴身寒肢冷，喘息不得臥，舌苔白，脈沉緊。要求：寫出中醫診斷（病、證）、50字以上中醫診斷、立法、處方及調護。

中醫診斷：胸痹（陰寒凝滯）
　　 辨證分析：患者以胸悶、胸痛為主要表現，故應診斷為胸痹。患者老年素有胸悶、胸痛反復發作，陽氣不宣，血行無力，心脈痹阻，故心胸憋悶疼痛。疼痛劇烈，心痛徹背，感寒尤甚乃陰寒凝滯的主癥，喘息不得臥，舌苔白，脈象沉緊，此為陰寒極盛，胸痹之重癥。
　　治法：辛溫通陽，開痹散寒。

方藥：宜用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸以芳香溫通而止疼痛。方中蜀椒、干姜溫中散寒，附子、烏頭以治心痛厥逆，赤石脂在此用以養心氣，和蘇合香丸同用以溫開止痛，臨床因附子與烏頭同用者較少，故可去烏頭加肉桂其效更佳，現在常用冠心蘇合丸即從蘇合香丸化裁而來。
副：2方藥：栝蔞薤白白酒湯加枳實、桂枝、附子、丹參、檀香。
　方義及加減：方中桂枝、附子、薤白辛溫通陽，開痹散寒；瓜蔞、枳實化痰散結，滿降逆；檀香理氣溫中；丹參活血通絡。若痰濕內盛，胸痛伴咳唾痰涎，可加生姜、陳皮、茯苓、杏仁以行氣化痰。

調護：
　　注意寒溫適宜，順應自然變化。飲食避免過食肥甘厚味，戒煙禁酒，保持大便通暢，食勿過飽。適當體力活動。

3．趙某，男，66歲。納呆胸悶，刻下癥見頭痛，昏蒙，胸院滿悶，嘔惡痰涎，苔白膩，脈滑。

中醫診斷：頭痛（痰濁頭痛）
　　辨證分析：患者以頭痛為主癥故診為頭痛，平素納呆，是痰濕中阻，氣機不暢的表現； “肺為貯痰之器”，說明痰易停聚于肺，而見、胸悶、等癥，頭痛昏蒙、胸脘滿悶。乃痰濁頭痛之主癥，苔白膩，脈滑，為痰濁內阻的表現。
　　　　　治法：健脾化痰，降逆止痛。
　　　　　主方：半夏白術天麻湯。
　　　　  組方：半夏、生白術、茯苓、陳皮、生姜、天麻。

調護：頭痛的急性發作期，應適當休息，不宜食用炸烤辛辣的厚味食物，以防生熱助火，有礙治療，同時限制煙酒。

4．患者方某，女，42歲，突發雙膝關節酸痛重著不移、腫脹、麻木、沉重、屈伸不利三天，口粘不渴，納呆困倦，舌淡苔白厚膩 濕熱，脈沉緩。

中醫診斷： 痹證（著痹）
　　辨證分析： 患者以雙膝關節酸痛為主癥故診斷為痹證，濕為陰邪，其性重著、粘滯、污濁，容易阻遏氣機，損傷陽氣，濕邪又有趨下之性，故見雙膝關節酸痛重著不移、腫脹、麻木、沉重、屈伸不利，口粘不渴，納呆困倦。舌淡苔白厚膩，脈沉緩。　　　　　　　　肩背沉重，肢體疼痛，下注足脛而腫熱——濕熱。
　　治法：滲濕通經活絡為主，佐以健脾之品。
　　主方：薏苡仁湯。
　　方藥：薏苡仁、蒼術、羌活、獨活、防風、川烏、麻黃、桂枝、當歸、川芎、生姜、甘草。加黃柏、蒼術。

調護：　平時要注意調攝，增強體質和加強病后調攝護理。
適寒溫：在氣候變遷之中，既可防病，亦可防止疾病反復或加重病情。在四季氣候突變時注意更換衣服，忌食生冷。可據病情，適量飲五加皮酒，或神燈熨之

要求：寫出中醫診斷（病、證）、50字以上辨證分析、立法、處方及調護。

5．姜某，男，62歲。有高血壓病史2年，近日因情志不遂出現弦暈，耳鳴，頭部脹痛，心煩易怒，失眠多夢，面紅口苦，大便秘結，舌紅，苔薄黃，脈弦有力。

中醫診斷：眩暈（肝陽上亢，肝腎陰虛）。

辨證分析：患者以頭暈目眩為主要表現，故應診斷為眩暈。患者年過六旬，腎氣漸衰，且有高血壓病史，并且性情平素急躁，肝氣偏旺，氣郁化火，肝陰暗耗，加之腎水不能滋養肝木，則致肝陽上亢，上至巔頂，擾及清空則發為眩暈，且頭痛而脹，肝陽升發太過，故易怒；陽擾心神故失眠多夢；肝火循經上炎則見面紅口苦，脈弦有力；火熱灼津則便秘。情緒激動時肝火更旺，故癥狀加重。舌紅苔黃為久熱之象。總之，本病病位在清竅，病性屬本虛標實，本虛為肝腎陰虛，標實為肝陽上亢。若治療不當，病情遷延，有發展至中風之可能。
　　治法：平肝潛陽，滋補肝腎。
　　方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻10克，鉤藤12克（后下），石決明20克（先煎），黃芩10克，川牛膝12克，夏枯草10
克，杜仲10克，益母草10克，寄生10克，夜交藤10克，茯神10克，地龍10克。 上方加水400毫升，水煎30分鐘，取汁150毫升，二煎加水300毫升，水煎30分鐘，兩煎混勻，分兩次服。
　　調護：宜調情緒，保持心情舒暢，低鹽低脂飲