醫用臭氧為主聯合中藥治療骨股頭壞死的臨床觀察

醫用臭氧為主聯合中藥治療骨股頭壞死的臨床觀察

股骨頭缺血性壞死(Avascularnecrosis0fthefcmoralhead，ANFH)是發病率、致殘率較高的骨缺血性壞死性疾病，是不同病因引起的股骨頭血運障礙導致骨細胞、骨髓造血細胞和脂肪細胞壞死的病理過程。股骨頭壞死的特征是股骨頭缺血、壞死，隨修復反應的出現，發生股骨頭塌陷及髖關節退行性關節炎。治療方法較多，且存在一定爭議。近年來，醫用臭氧被越來越廣泛地應用于ANFH的疼痛治療中，臨床、動物實驗證實，對腰椎間盤突出癥、頸椎病、肌筋膜疼痛綜合癥等療效確切。我院應用醫用臭氧為主的綜合療法治療股骨頭壞死，取得較滿意的臨床療效。

1.資料與方法

1.1病例選擇標準：參照ANFH的影像學診斷及療效判定標準，排除其他疾病。

1.2一般資料：病例來源于我院2006年1月至2008年2月的ANFH門診患者，135例共183髖，包括左髖99、右髖84例，男性96例、女性39例；年齡41.9(31～86)歲。按發病原因分為激素類12例(18髖)、酗酒類33例(53髖)、外傷類38例(42髖)、原因不明52例(70髖)。全部患者進行髖關節x線拍片后，按照ANFH影像進行Ficat法分期：初診為FicatI～II期者進行CT掃描的17例、接受MRI檢查者7例、ECT骨顯像2例，隨訪時間9～28個月，平均15.3月。

1.3療效評價標準：根據1995年8月全國骨壞死學術交流會通過的股骨頭壞死療效評價標準，優>90分、良75～89分、可60～74分、差<60分。

1.4關節腔阻滯：患者仰臥位，取腹股溝韌帶中點向外下2～3.5cm為進針點。左手食指觸及股動脈并加以保護，右手持7號8cm長針快速刺入皮膚后改為緩慢進針，到達關節腔。如關節有積液，可先將積液抽出，再注入消炎鎮痛液10～15ml(甲鈷胺注射液1mg、維生素B60.2g、2％鹽酸利多卡因5ml加入生理鹽水至20m1)。

1.5注射醫用臭氧：注入消炎鎮痛液后，觀察5～10min。如無異常反映，則注入濃度為30％的醫用臭氧8～10ml。操作方法：調節臭氧治療儀至所需濃度，將10ml的注射空針乳頭插入臭氧治療儀的出氣口，稍用力下按，臭氧會頂起針栓自動進入空針(勿抽吸針栓)，達到所需量后迅速拔出針乳頭，用帶冒針頭蓋住乳頭(不可用手指，以免引起灼傷)快速注入關節腔。注射后被動活動髖關節，以利于臭氧擴散。

1.6髖關節減壓：注射后，在原進針處，針刀的刀刃平行于神經、血管走行的方向垂直刺入皮膚達關節腔，將關節囊前壁切2～3刀，以降低關節腔內壓力，改善癥狀。

1.7其他：①中藥治療：巴戟天9g、丹參30g、沒藥6g、杜仲9g、枸杞子9g、鹿角膠9g、乳香6g、淫羊藿9g、續斷12g、血竭6g、白芍9g、何首烏9g，水煎后分2次服，1劑，d，連續服用30d為1個療程，連用2個療程。②注意休息，避免患肢負重(可床上練蹬自行車的動作)。③可配合口服鈣劑、維生素D類藥物；疼痛明顯者，可服消炎鎮痛藥。其他部位疼痛者，可采用痛點注射、按摩、理療等治療。

1.8隨訪：出院后第7天，第1次電話回訪；出院后2～3個月，第2次電話回訪。復診治療后2～3個月電話回訪1次。10周后視病情，跟蹤隨訪。1.9統計學方法：所有數據均用CASIOfx-3600p計算器處理，計量資料采用(x±s)表示，計數資料組間和組內比較采用非配對秩和檢驗及Kidit檢驗和Ficat分析方法。P<0.05為有顯著性差異。組內、組間計數資料用非配對百分率表示，臨床總有效率=[(臨床優+臨床良+臨床可)/例數]×100％。

2.結果

183髖ANFH患者臭氧綜合治療后均有不同程度的好轉，髖關節運動功能改善、疼痛減輕或消失。其中2髖因塌陷嚴重而置換人工髖關節。按照ANFH療效評價標準，治療后隨訪的135例183髖結果為：優20.77％髖(38/183)、良48.09％(881183)、可16.94％(311183)、差14.21％(261183)，總有效率為85.79％(157/183)。治療后，ANFI-1分期療效見表1。三組治療后的療效評價結果，經統計學分析顯著性差異，吖=94.88，P<0.05)。I+II期的總有效率為99.02％(101/102)、III期為81.82％(45/55)治療后有效。

3.討論

ANFH的病因和發病機理較為復雜，最常見的原因是長期應用激素、酗酒和外傷，導致股骨頭血液供應障礙，骨內壓增高，成骨細胞壞死形成股骨頭無菌壞死。ANFH的主要癥狀為髖關節周圍疼痛、關節屈曲、外展、內旋、外旋受限，病程長者肌肉萎縮、下肢縮短，甚至髖關節僵硬不能活動，早期診斷、正確治療對ANFI-I的預后至關重要。

臭氧(03)是由3個氧原子組成的強氧化劑，常溫下半衰期約20min，易分解和溶于水。與02相比，03比重大，氧化作用快速強大，光譜殺菌，不留痕跡，無二次污染。Richelmi等報道，應用醫用臭氧治療腰肌勞損、頸腰椎間盤突出。qonovic等報道用于肩關節囊損傷導致頑固性疼痛者，局部注射臭氧后67％的患者疼痛得以控制，且關節功能得到恢復。Kotov基于以上原理，給68例偏頭痛患者靜脈輸入濃度為1.2g/ml的臭氧化生理鹽水，治療3～5個月后，58％的患者癥狀消失。即使復發，頭痛程度也比以前減輕。醫用臭氧治療股骨頭壞死的原理：當臭氧注入關節腔后，立即與關節滑液中的生化分子(如蛋白等)發生反應，產生ROS，10Ps(1ipidoxidationproductions)，引起：①滅活或抑制蛋白水解酶和炎性細胞因子，減輕炎癥；②誘導抗氧化酶：超氧化物歧化酶、谷胱甘肽超氧化物酶的產生，使間質細胞和關節軟骨合成增多。刺激軟骨和纖維原細胞增殖，起到一定修復作用；③抑制緩激肽的釋放與炎性介質PGs的合成，可減輕疼痛(刺激細胞因子釋放以中和局部的炎性介質如：IL一1、IL-12、IL-15、TNF)：④促進免疫抑制因子的釋放(如TGF-B1、IL-10)，抑制免疫性反應。國內有關臭氧的報道：①抗炎作用：03刺激氧化酶過度表達、中和炎癥反應，中和過量產生的氧化物；②拮抗炎癥中免疫因子的釋放，擴張血管；③鎮痛作用：注射后直接作用于神經束梢，抑制中間神經原的釋放，從而達到鎮痛作用。另一研究也表明醫用臭氧具有以下作用““：①臭氧能增加局部的氧供，加快修復速度；②迅速減輕疼痛，尤其在炎癥過程水腫形成的最初階段；③消除慢性炎癥過程中形成的過多自由基；④直接激活免疫活性細胞；⑤降低血小板的誘導聚集。

本文采用以臭氧為主的綜合療法，首先強調壞死股骨頭減輕負重，部分患者扶拐行走或坐輪椅，以盡量避免壞死的股骨頭塌陷，利于局部的血運重建和自身修復，增加治療的成功率。本文以臭氧為主綜合治療的療效亦不同。

由于I～II期壞死股骨頭外形完整，療效更為理想，本治療有效率為99.02％；IⅡ期壞死股骨頭出現關節面塌陷，則療效較差(81.82％)，但患肢疼痛明顯減輕，運動功能改善，某種程度上阻止了塌陷加重、髖關節退行性變的進展。Ⅳ期壞死治療后雖疼痛減輕，但遠期效果較差，部分患者需要人工髖關節置換手術。所用中藥中，枸杞子、何首烏滋腎陰填精髓以壯骨；巴戟天、淫羊藿、杜仲補腎壯骨；丹參、白芍、血竭、乳香、沒藥等活血化瘀、行氣止痛，全方具有補腎、活血化瘀、行氣祛痰的作用。髖關節腔內注射小量的消炎鎮痛液可在短時間內阻斷關節滑膜組織的神經支配，擴張滑膜血管，增加靜脈回流，消除滑膜水腫，改善滑膜代謝障礙的狀況。用小針刀行髖關節腔減壓，可有效降低髖關節內壓，改善腔內壓力對關節囊的刺激，進而改善關節周圍結構的血液循環，使無氧代謝快速轉換為有氧代謝，改善關節周圍組織的酸中毒癥狀，減輕或緩解神經刺激引起的疼痛癥狀。另外，適度的髖關節功能鍛煉必不可少。多數ANFH患者因患側疼痛而減少甚至停止活動，經治療后壞死區骨質修復良好，但髖關節出現僵硬，活動后疼痛加重。我院采用馬在山功能鍛煉法。要求患者在不加重疼痛的情況下主動進行患側髖關節功能鍛煉。部分壞死區骨質修復良好，髖關節仍然疼痛的患者，在大夫指導下進行功能鍛煉后疼痛消失。