中醫(yī)如何看病：論中醫(yī)臨證程序與辨證思維方法

中醫(yī)如何看病：論中醫(yī)臨證程序與辨證思維方法 thinkmost根據(jù)自己學習《光明中醫(yī)函授教材：中醫(yī)臨證程序與辯證思維方法》后所摘錄整理

 §1 中醫(yī)臨證程序
    何謂臨證程序：在臨證辨證論治過程中實施各項診治內(nèi)容的次序。
    程序分三個階段：診察；辨證；論治。 
    具體的臨證程序內(nèi)容有：診察、議病、辨性、定位、求因、度勢、明本、立法、選方、遣藥、醫(yī)囑、隨訪。 
一、診察 
    診察：醫(yī)者應(yīng)用四診全面而系統(tǒng)地收集病人提供的癥狀及與病癥有關(guān)情況的臨證程序。 
1、需遵循“四診合參”原則。
2、應(yīng)具備對癥狀的認識和鑒別能力。其主要包括：（1）類似癥狀的鑒別；（2）癥狀真?zhèn)蔚淖R別。 
    議病： 
1、議病人的一般情況：性別、年齡、體質(zhì)、居住環(huán)境、生活習慣、心境。
2、議病人的主癥情況：
（1）議病邪：審議致病因素以及所形成的病癥性質(zhì)。邪氣主要有：風、寒、暑、濕、燥、火、痰、食、蟲、毒十二種。
（2）議病性：審議病癥的寒熱虛實性質(zhì)。
Ø         臨證中決定疾病性質(zhì)的主要因素，仍以病邪屬性和正氣盛衰為核心，疾病性質(zhì)是以寒熱虛實的形式顯示出來的。
Ø         疾病的寒熱性質(zhì)，主要取決于病邪的屬性和人體陰陽的偏盛、偏衰，且與地理環(huán)境、發(fā)病季節(jié)、正氣強弱，病邪多少有一定關(guān)系。疾病的虛實性質(zhì)，主要反映了病癥發(fā)展過程中人體正氣的強弱與致病病邪的盛衰以及二者相互抗爭的狀態(tài)。
Ø         審議實證，當辨病邪為何？是風寒暑濕燥火？還是痰飲蟲食毒瘀？審議虛證，當辨清虛在何處，是津液？是氣血？還是陰陽？在何臟腑？在審議虛實時，還要對虛實之間的因果關(guān)系進行考察，弄清是由實而治虛，還是在虛證基礎(chǔ)上感受邪實，或為虛實夾雜癥。
（3）議病位：審議病癥的病變部位。
Ø         病位指病變的不同分類，具體包括：身形位置、經(jīng)絡(luò)臟腑、氣血等。
Ø         將辨部位落實到臟腑氣血，是一種執(zhí)簡馭繁的捷徑。
（4）議病勢：審議病癥在演變過程中的發(fā)展趨勢。
Ø         審議病勢主要從體內(nèi)正邪交爭兩方面力量的對比，體質(zhì)或臟腑陰陽的偏盛偏衰，氣候環(huán)境，情志狀態(tài)，辨證論治的當否，方藥配伍是否合理，病人的攝養(yǎng)或病后調(diào)護等方面加以考慮。
Ø         病癥傳變形式，臨證常見有表里出入，上下互傳，虛實轉(zhuǎn)換，寒熱更替。 
二、辨證： 
1、辨病因：
    首先從病因上分清外感和內(nèi)傷。外感病和內(nèi)傷病：外感病用六經(jīng)辨證，或用衛(wèi)氣營血、三焦辨證；內(nèi)傷病則用五臟辨證，即臟腑辨證。 
2、辨病位：確定病癥發(fā)生的部位。 
（1）表里定位：表里標示著疾病病位的深淺、病情的輕重和病變的趨勢。
（2）上中下定位：上部、中部、下部、三部同病
（3）臟腑定位：五臟、六腑、奇恒之腑。
（4）經(jīng)絡(luò)定位：十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈 
3、辨病勢：辨識和預(yù)測疾病發(fā)生發(fā)展的趨勢或趨向，稱為度勢，或定向。 
（1）六經(jīng)傳變規(guī)律的揣度：傳、不傳、合病、并病；越經(jīng)傳、誤下傳、表里傳、首尾傳。
（2）衛(wèi)氣營血傳變規(guī)律的揣度：一般規(guī)律是由衛(wèi)而氣而營而血。又因感邪有輕重，體質(zhì)強弱之異，夾濕兼痰之別，診治失誤以及發(fā)病又有新感、伏氣和新感引動伏氣三種不同情況。傳變可出現(xiàn)：初起即見氣分證候；有衛(wèi)分受邪，不傳氣分，而逕直傳入營分；有長期稽留氣分；更有衛(wèi)、氣、營、血各個階段證候交叉出現(xiàn)而呈衛(wèi)氣同病，氣營兩燔等。
（3）三焦傳變規(guī)律的揣度：上焦病不治則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。
（4）臟腑傳變規(guī)律揣度：所勝太過，相乘所不勝；所勝不及，為所不勝反侮。 
4、辨病性：辨別疾病的性質(zhì)和屬性，稱為定性。 
（1）辨陰陽寒熱虛實
（2）辨氣血：氣虛證、氣滯證、氣逆證、血虛證、血瘀證 
5、辨病機：病機是分析綜合疾病發(fā)生、發(fā)展變化的機理，病機包括：病因、病位、病勢、病性等各項內(nèi)容。 
6、辨病癥：病證多有主癥、病因、病位等一個或幾個因素而定，這些病證有的以癥狀命名，如發(fā)熱、浮腫、泄瀉；有的以病命名，如痹、痿、厥；有的以證命名，如太陽證、哮喘證、濕溫證。 
三、論治 
（一）立法 
1、何謂立法：立法包含三個層次的概念。 
Ø         法則：指導(dǎo)治療的基本原理，如調(diào)和陰陽、治病求本、扶正祛邪、逆治或從治等。其下再分治則，如“從治”法包含“熱因熱用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用”等治則。
Ø         治則：是對某一類病證的治療原則，如祛風、清暑、祛寒、汗法、下法、和法、補法等，均為治則。
Ø         治法：是針對某一種證的治療方法，如針對太陽病表寒實證，用辛溫發(fā)汗法。所謂“方隨法立”，“以法選方”等，這里的法就是這種治法。 
2、治療原則：在認識疾病發(fā)生發(fā)展的普遍規(guī)律基礎(chǔ)上，逐步總結(jié)出來的治療疾病的總原則。 
（1）治本與治標：治本與治標的臨證運用，主要取決于病情的輕重與緩急。病證的輕重緩急，有常和變兩類。
Ø         常法：緩則治其本，急則治其標：輕病宜緩治，病重宜急治；虛證宜緩治，實證宜急治。
Ø         變法：病雖輕而病機漸增，有由淺入深之患，則治不容緩；病重而蟠結(jié)已久，有欲速不達之虞，則治不容急。虛證陰陽大傷，不急扶之則氣血難復(fù)；實證彌漫不解，不緩圖之則邪正并王。此為權(quán)變之計，可視病情而采用治本、治標、標本兼治的原則。 
    病證單獨發(fā)病可以按上述的原則進行分治，若病證相兼為患時，當使用合治之法。如一病而見二經(jīng)，一經(jīng)而見兩病，或虛實并著，或新舊相雜，表里兼困，上下俱傷，其中寒、熱、虛、實錯綜復(fù)雜。合治的關(guān)鍵在于辨明賓主，視病情而采用治本、治標、標本兼治的原則。 
（2）扶正與祛邪：“萬病不出乎虛實兩端，萬病不越乎補瀉二法”，由于中醫(yī)認為疾病的發(fā)生，皆因正氣虛，故曰虛邪留邪。因此，扶正與祛邪是治病的兩大類方法。
Ø         中醫(yī)在治病實踐中，時時以維護、維持人體的正氣為主，然而，攻補方法都可以使正氣恢復(fù)。從這個意義上說，兩者都具有共同的基礎(chǔ)，所以二者的作用可以相互轉(zhuǎn)化。
Ø         邪氣盛時，只有有效地攻擊邪氣，才能更好地保存正氣，實現(xiàn)邪去正安的治療目的。所以要分清補與攻，何為主，何為次，同時要做到有虛必補，補要及時；有邪必攻，中病即止。 
（3）正治與反治：以寒治熱，未至反治，以治之變。
Ø         反治有真反和假反之分。 
（4）同病異治與異病同治：異病而證相同，則用基本相同的治法；同病而證不同，則用基本不同的治法。此即所謂：正同治亦同，證異治亦異。 
（5）因時因地因人制宜：在立法時，應(yīng)綜合考慮四季及方土的氣候情況，體質(zhì)的強弱，長幼的不同，生活習慣的差別等方面的情況。 
3、治法的臨證選用： 
（1）宜和忌：既要辨明治法適應(yīng)證的指征，還需考察是否有禁忌證。若有則可權(quán)變其治法。
（2）常和變：臨證選用治法應(yīng)做到知常達變。常法指基本治法，為治法權(quán)變的依據(jù)。 
（二）選方：方劑以法為憑，方從法出。狹義的選方，主要是指藥物治療而言，廣義的選方，還包括很多非藥物療法，如針灸、按摩、食療、意療等。 
1、選方原則：
（1）依據(jù)治法選方；方依法立，方藥合證。
（2）要分析所選方劑的組成藥物的作用，按照君臣佐使的組方原則，重點看方劑的主要作用是否與法和證相符合。
（3）考慮前人總結(jié)的“七方”、“十劑”的原則。
Ø         七方：大方、小方、奇方、偶方、復(fù)方、緩方、急方。
Ø         十劑：宣劑、通劑、補劑、泄劑、輕劑、重劑、滑劑、澀劑、燥劑、濕劑。
（4）藥隨病為轉(zhuǎn)移，方隨證為加減。
（5）若虛實難明，寒熱難定，辨病在疑似之間，補瀉之意未定，則可使用探病法。 
2、選方的方法： 
（1）以治法分類的方法：解表、涌吐、瀉下、和解、表里雙解、清熱瀉火、祛暑、開竅通關(guān)、溫里回陽、消導(dǎo)化積、補益、重鎮(zhèn)安神、固澀、理氣、理血、治風、祛濕、潤燥、祛痰、驅(qū)蟲、癰瘍等類。每一類有古今醫(yī)家臨證有效的代表方劑；每一類又根據(jù)病證性質(zhì)等不同而將此類方劑分為不同的類型。
（2）需要注意的問題：選方當辨方劑作用異同；選方當明方藥禁忌；選方當究方名與藥味組成。 
（三）遣藥： 
1、通治方與主治方：變通治方為主治方式臨證處方用藥的常規(guī)。 
2、遣藥應(yīng)知宜知避：在用藥時，不僅應(yīng)知藥味的治療作用，更宜知藥味的不良作用，還應(yīng)看到藥物配伍后宜和避，同時還應(yīng)了解藥與病、藥與人之間的利害關(guān)系。先避其害，后用其利。總之，應(yīng)該根據(jù)藥性的四氣五味及升降沉浮特點，使之順應(yīng)病勢、病性、病位等，其次應(yīng)依據(jù)病情與病癥的初中末不同階段，而適當選用適宜的藥物。 
3、既要廣泛學習了解前人臨證實踐中的選藥經(jīng)驗，又要隨人、隨時、隨病而異，做到藥隨證用，順乎病情。 
4、應(yīng)用藥引。 
5、重視藥物的炮制。
四、醫(yī)囑 
1、向病家說明病證情況
2、向病家說明方藥的煎服方法
3、向病家說明病證調(diào)養(yǎng)的注意事項：三分醫(yī)治，七分調(diào)養(yǎng)。主要為飲食調(diào)養(yǎng)，因病需飲食禁忌，因服藥而需飲食禁忌；還需身居靜處，情緒穩(wěn)定，勞逸適度，節(jié)制房事，飲食清淡等。 
五、隨訪：醫(yī)家對病家診治效果進行追隨訪問，通過隨訪了解病家的病癥變化的全過程，以利于總結(jié)診治經(jīng)驗。
 
§2 辨證思維方法 
一、常用的辨證思維方法： 
1、病因辨證：
    病因有兩種含義，一是指導(dǎo)致發(fā)病的自然條件、社會環(huán)境和心理因素。二是指引起病人所發(fā)生的病理變化、病證表現(xiàn)的發(fā)病因素。前者痛苦詢問病史，即“問病求因”了解，后者通過對癥狀、體征等疾病現(xiàn)象或表現(xiàn)來辨識，即“審癥求因”。辨別病因時兩種方法互相結(jié)合，但作為治療的依據(jù)，大多是根據(jù)對后者的辨別，所有有“審癥求因、據(jù)因論治”的法則。 
    成熟的體系：秦伯未的“十四綱要辨證”：風、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲、精、神、氣、血十四個綱。前七綱是外感病的病因，即“六淫”加疫癘之邪，同時也包含內(nèi)傷雜病中的“內(nèi)五淫”或“內(nèi)生五邪”。 
2、八綱辨證：
    用以分辨各種疾病，在疾病發(fā)展的某個階段的癥候之屬表或表里、屬虛或?qū)賹崱俸驅(qū)贌岬男再|(zhì)，然后再綜合起來成為陽證或陰證的方法，所以嚴格地說，八綱是對疾病證型定性的一種綱領(lǐng)。 
    八綱有辨別病情的定性作用，同時也有辨別病情的模糊定量作用。 
    八綱辨證是由陰陽辨證進一步發(fā)展和深化的，所以又稱“兩綱統(tǒng)六或六變”，即把陰陽的總體屬性，分解為表里、寒熱、虛實這六個要素或變量，通過對這六個變量的分析，再綜合起來定位陰證或陽證。
3、六經(jīng)辨證（含衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證） 
    六經(jīng)辨證是用于外感病的一種辨病、辨證的方法或模式。
    六經(jīng)概念的內(nèi)含：有表示病變部位的定位含義，有表示外感病變趨向的含義，有表示疾病性質(zhì)或?qū)傩缘亩ㄐ院x，有表示病情虛實盛衰程度的定量含義，六經(jīng)的外延，即適用的病變范圍是廣義的傷害病或中醫(yī)的外感病，包括瘟疫病。它的辨證原則也適用于內(nèi)傷雜病。 
4、五臟辨證 
二、常用的辨證思維方法： 
1、比較法：順比，逆比，區(qū)分事物之間的相同點和不同點的一種邏輯思維方法。 
2、演繹法：大前提來自歸納提煉。 
3、除外法：排除法。 
4、假設(shè)法： 
三、失誤的思維方法： 
1、主觀性思維：臨證資料收集不全；先入為主。
2、片面性思維：以偏概全；絕對的判斷。
3、表面性思維：癥狀現(xiàn)象掩蓋了病證本質(zhì)；被臨證假象所迷惑。
4、習慣性思維：思維定勢。將臨證經(jīng)驗絕對；拘泥前人定見。